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RCIU

CARMEN SALAS GÓMEZ

MR1 GINECO - OBSTETRICIA


RCIU

• Es la limitación del potencial de crecimiento


intrínseco del feto

1/5 Muertes Perinatales

1/5 Prematuros <34 semanas

1/3 Morbilidad neonatal


• Es una falla en la capacidad del feto para
alcanzar el potencial de crecimiento estimado
• El diagnóstico de “pequeño” generalmente se
basa al compararlo con el Peso fetal estimado y
encontrarlo por debajo de una medida dada que
comúnmente es el percentil 10
• Esta situación se asocia con pobre resultado
perinatal y su dx representa la oportunidad de
prevenir casos de muerte fetal intrauterina, daño
cerebral fetal y sufrimiento fetal intraparto
• Incidencia: 3-5% de todos los embarazos
DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO
FETAL
• 1. Potencial genético: heredado de los padres; de la
presencia de Factor de crecimiento similar a la
Insulina(ILGF)
• 2. Suministro de sustrato o nutrición: Esencial para
alcanzar el potencial genético. Nutrición materna,
vascular, uterina y placentaria

• Secuencia: Hiperplasia(# de células) >


Hiperplasia/Hipertrofia > Hipertrofia (tamaño de las
células)
• Clasificación: Tipo 1 (RCIU simétrico), Tipo 2 (RCIU
asimétrico) y el RCIU Intermedio (combinación de los
anteriores)
CLASIFICACION

• Fetos con RCIU: son aquellos con una restricción


real en su crecimiento y que tiene mayor riesgo de
deterioro intrautero, muerte y pobres resultados
perinatales. Su presencia se asocia a cambios en la
velocimetría doppler con signos de redistribución
hemodinámica como reflejo de una adaptación
fetal a la desnutrición, la hipoxia y signos
bioquímicos e histológicos de enfermedad
placentaria
• Pueden dividirse en dos subgrupos:
CLASIFICACION
RCIU RCIU
TEMPRANO TARDIO
• Identificar a embarazadas con riesgo para RCIU:
• Desnutrición
• Bajo IMC
• Pobre ganancia de peso durante el embarazo
• Pre eclampsia
• Enfermedad renal
• Enfermedades asociadas a insuficiencia vascular
• Infecciones (TORCH)
• Determinación de edad gestacional por método mas
fiable posible
• Medición clínica de la altura uterina: recordar que entre las
semanas 14 y 32, la altura uterina coincide con la edad
gestacional y aumenta 1 cm por semana
• Una diferencia > a 4 cm por debajo indicaría un RCIU
moderado y > a 6 cm RCIU severo
• Parámetros ecográficos:
• Circunferencia cefálica: CC o HC
• Diámetro biparietal: DBP o BPD
• Circunferencia abdominal: CA o AC
• Peso fetal: FW orientado a identificar fetos por debajo del percentil
10
• Diámetro transverso del cerebelo: coincide con edad gestacional
entre las 15 y 33 semanas de gestación
• Relaciones biométricas:
• CC/CA: poco utilizado
• LF/PA: normal entre 20-24%. Si es mayor a 24% sugiere RCIU
asimétrico(tardío)
• Morfología placentaria: hay maduración
acelerada de la placenta
• Liquido amniótico: Oligoamnios: < P(5)(tablas) ej. A
las 35 semanas el ILA es normal entre 8 y 25 cm. A
las 40: entre 7 y 20 cm.
DOPPLER FETOPLACENTARIO

• Métodos e índices para evaluación fetal y su


correlación con el resultado perinatal:
• Indice de Pulsatilidad (IP): Velocidad sistólica máxima –
Velocidad telediastólica/ Velocidad media del ciclo
• Indice de Resistencia (IR): Velocidad sistólica máxima –
Velocidad telediastólica / Velocidad sistólica máxima
• Relación sístole/diástole: Velocidad sistólica máxima/
Velocidad telediastólica
COMO SE LLEGA AL DX

1. Se evalúa el PFE : si por debajo del p10 se dx Feto


Pequeño
2. Se descartan malformaciones, infecciones o
cromosomopatías (PEG anormal)
3. Se evalúa el IP de la arteria umbilical
1. Si anormal estamos frente a un RCIU precoz
2. Si NORMAL no sabemos si estamos frente a un feto
pequeño constitucional o frente a un feto con RCIU
TARDIO
RCIU PRECOZ

• Sigue una secuencia de eventos


• Primero: aumento de resistencia nivel UMBILICAL
• Segundo: disminución resistencia A.CEREB.MEDIA
• Tercero: aumento de resistencia DUCTUS VENOSO
• Cuarto: flujo pulsátil en VENA UMBILICAL
RCIU TARDIO

1. Evalúe el IP de la ACM : si <p5 = RCIU TARDIO


Si el IP de la ACM es normal:
2. Evalúe el RATIO CEREBRO/PLACENTARIO : si <p5 =
RCIU TARDIO
Si el RCP es NORMAL :
3. Evalúe el IP de las arterias uterinas : si > p95 = RCIU
TARDIO
Si el IP de las AUT es NORMAL :
4. Evalúe el PFE si < p3 = RCIU TARDIO
Si el PFE >p3 (pero < 10) = PEG SANO
IMPORTANCIA
DIAGNÓSTICO: DOPPLER
FETOPLACENTARIO
• Métodos e índices para evaluación fetal y su
correlación con el resultado perinatal:
• IP Arteria Umbilical:
• Es una medida que provee diagnóstico y pronóstico
• Encontrar IP > P95 es de gran valor en la identificación del RCIU
• La progresión(deterioro) a ausencia o flujo reverso al final de la
diástole se correlaciona con riesgo de daño o muerte fetal
• Su uso reduce en un 29% las muertes perinatales
• El deterioro de sus patrones tiene mas utilidad en RCIU de
instalación temprana
• Encontrar flujo reverso después de la semana 30 es un
importante indicador de riesgo de óbito que justifica
desembarazar a la paciente por encima del riesgo de
prematuridad
• IP Arteria cerebral media: < P5
• Informa sobre vasodilatación cerebral
• Es un marcador independiente subrogado de hipoxia,
resultado perinatal y neurológico postnatal adverso
• Es considerada una manifestación tardía de baja
sensibilidad
• Esta mejora cuando se interpreta en conjunto con la
RCP(relación o índice cerebroplacentario)
• Los fetos con esta alteración tienen un riesgo 6 veces
mayor de una cesárea por sufrimiento fetal agudo lo cual
es relevante para aquellos que son llevados a inducción la
cual debe ser estrictamente monitorizada
• Indice Cerebroplacentario (RCP):
• Mejora remarcablemente la sensibilidad de las mediciones
en la AU y la ACM, en especial en RCIU asimétrico tardío
• Relaciona el incremento de la resistencia placentaria al
flujo con la reducción compensatoria de la resistencia
cerebral
• Se altera aun cuando los parámetros en la AU y ACM aun
son normales
• Puede predecir problemas de neurocomportamiento a los
18 meses del neonato
• Ductus venoso:
• Después de la edad gestacional, es el parámetro que ha
mostrado una mayor asociación con la mortalidad
perinatal, con un RR de 5 y una probabilidad de muerte
perinatal de entre el 60 y el 95%. Por este motivo, la
ausencia o reversión de la onda a es uno de los principales
determinantes de finalización en RCIU precoz.
• Para considerar una onda a alterada, debe estar
así en >50% de los ciclos y se debe comprobar
entre 3 y 12 horas antes de decisión clínica basada
en el Doppler del ductus venoso.
• La ausencia o reversión de la onda a indica
acidosis fetal y es el mejor predictor de muerte fetal
a corto plazo.
• Está asociada al 60-95% de mortalidad perinatal, su
alteración precede 3-4 días promedio al patrón
desacelerativo.
ITSMO AORTICO

• Itsmo Aortico IP: > P95


• Se asocia con aumento de la mortalidad y morbilidad
neurológica en RCIU de inicio temprano o simétrico
• Este vaso refleja el balance entre la impedancia del cerebro y
el sistema vascular sistémico
• Un flujo reverso del AoI es signo de deterioro avanzado y esta
asociado a pasos de deterioro avanzado en la AU(ausencia
de flujo o flujo reverso) y la ACM (IP > P5)
• De igual forma puede encontrarse alterado en los RCIU
asimétricos
• Sus alteraciones preceden a las del ductus venoso 1 semana
por lo cual no es un predictor ideal a corto plazo de muerte
fetal in útero
• Cuando se asocia a alteraciones del ductus es un fuerte
predictor de daño neurológico neonatal
DIAGNÓSTICO

• Monitoreo fetal: es un examen que identifica


tardíamente los RCIU
• Cuando hay presencia de disminución de la variabilidad o
desaceleraciones, el daño ya ha sucedido
• Perfil biofísico:
• Sus componentes son: Tono fetal, movimientos corporales,
movimientos respiratorios, índice de LA y el registro de la
monitorización fetal
• Tiene limitaciones en RCIU por alta tasa del falsos + (50%)
• Su uso en RCIU es cuestionable
• ILA (Indice de liquido amniótico):
• De los componentes del PBF es el único que no se
considera agudo
• Su disminución se asocia con apgar bajo pero no con
acidosis ni muerte perinatal en RN de bajo peso
• Se ha encontrado que 20-30% de los fetos presentan
oligoamnios 7 días antes de presentar deterioro agudo
• La evidencia es limitada para darle un rol en la predicción
de complicaciones perinatales
• Su evaluación dentro de los protocolos de RCIU es
cuestionable
NO
RESUMEN

• Si al momento de evaluar un feto > 34 semanas


encontramos que su PFE es < percentil 10:
• CONSIDERAR RCIU
• EVALUAR DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL (AU)
• SI RESULTADO ANORMAL = RCIU TEMPRANO
• SI RESULTADO NORMAL : EVALUAR ACM
• SI RESULTADO ACM ANORMAL = RCIU TARDIO
• EVALUAR ADEMAS:
• INDICE CEREBRO PLACENTARIO
• ARTERIAS UTERINAS
• PFE < p3
El Dx. Operacional de RCIU se inicia con
una PFE < p10 para la EG