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DEFINICIN
Es la presencia de lquido en la cavidad peritoneal y en el 80-90% de los casos es debido a la existencia de cirrosis heptica. La ascitis constituye la complicacin ms frecuente de la cirrosis avanzada y el 50% de los pacientes con cirrosis compensada la desarrollar a los 10 aos de seguimiento.
Extraheptico:
o Hgado de stasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva) o Obstruccin/trombosis de la vena porta o Sndrome de Budd-Chiari
ETIOLOGA
o o o o
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
1.
Retencin de Na:
Retencin Renal de Na por el aumento de su reabsorcin tubular (Hiperaldosteronismo secundario y estimulacin simptica).
1.
Hipertensin Portal:
Aumento de la resistencia en el territorio sanguneo portal. Vasodilatacin arterial Esplcnica (xido Ntrico).
2.
Dao Heptico:
Disminucin de la produccin de albmina ( P. Onctica) Disminucin de la inactivacin de la ADH Alteraciones Linfticas
CUADRO CLNICO
APP y APF: Hepatopata crnica, Nefropata, Cardiopata. Factores de Riesgo. Hbitos
Si la cantidad es pequea: puede pasar inadvertida en la Exploracin fsica Si el lquido es mayor a 1500 ml: -Distensin Abdominal, vientre globoso -Percusin: matidez en flancos e hipogastrio que se desplaza al decbito lateral
Cantidad de Lquido importante: Compromiso de la actividad fsica y la funcin respiratoria. Hernias Inguinales y Umbilicales Edema (MI), Derrame Pleural moderado, Derrame Pericrdico. Anorexia, Malnutricin.
EVALUACIN GENERAL
Exploracin Fsica Pruebas de Funcin Heptica Rx simple de Abdomen Ecografa Abdominal: Tcnica muy sensible, detecta cantidades tan pequeas como 100 ml. Endoscopa Digestiva Alta: Vrices Esofgicas o Gastropata por HTP.
2.
1. 2. 3. 4. 5.
Estudios de imagen: o Rx trax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificacin pericrdica, ensanchamiento mediastnico..... o Rx simple abdomen: no es imprescindible o Ecografa abdominal:
o Tcnica de eleccin o Aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico o Es fundamental para dx diferencial con otras causas de distensin abdominal o Se debe realizar siempre en la valoracin inicial
o TAC abdominal:
o No ofrece ventajas sobre la ecografa o til para estudio etiolgico de algunos tipos de ascitis( bsqueda de tumor 1 en el contexto de carcinomatosis peritoneal
3.
PARACENTESIS DIAGNSTICA Se realiza en FII, dos traveses de dedo por arriba y dos traveses de dedo hacia adentro de la Espina Iliaca Anterosuperior. Cantidad: 200-500 ml. Aspecto Macroscpico:
-Amarillo: Cirrosis -Claro:Trasudado, en Hipotiroidismo, Sind. Nefrtico, Insf. Cardiaca -Verdoso: Peritonitis Bacteriana Espontnea -Hematico:Trauma,Tuberculosis, neoplasias -Quilo: Obstruccin Linftica, neoplasias.
Protenas Totales:
10g/L PBE y menor supervivencia.
Recuento Celular:
Hemates: Inferior a 1000/L. 50.000/L, Carcinoma Hepatocelular. Leucocitos: Inferior a 500/L. 1.500/L, PBE
Cultivo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
o
Paracentesis diagnstica: Determinacin del gradiente entre la concentracin de albmina en suero y en lquido asctico ( Galb s-l.a)
o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, segn se debe o no a HTP o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que est ligada a HTP
PARACENTESIS DIAGNSTICA
Gradiente Alb o
o o o o
Enfermedades no hepticas:
o o o o
PARACENTESIS DIAGNSTICA
Gradiente Alb
o
Enfermedades peritoneales:
o Carcinomatosis ( citologa, elevacin LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas) o TBC (ADA > =40 U/L, elevacin LDH, leucos con linfocitosis, exudado) o Poliserositis
Leucocito
Otras pruebas
Cirrosis
<250
<1.1
>1.000,tipo variables
Examen citolgico.Bi opsia peritoneal Gram y cultivo Baciloscopia y Lowenstein.B iopsia peritoneal
COMPLICACIONES
1.Peritonitis Bacteriana Espontnea. Infeccin del Lquido asctico sin que existan focos infecciosos intraperitoneales (apendicitis, diverticulitis). 2.Sndrome Hepatorrenal. Es el desarrollo de insuficiencia renal de carcter funcional en pacientes con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal, en ausencia de otras causas de fracaso renal.
TRATAMIENTO MDICO
1.Restriccin de Ingesta de Na: 2 g/da (88 mEq/d), porque con esta medida se consigue eliminar la ascitis en el 10-20% de los casos.
3.Reposicin de Albmina.
4. Paracentesis Se realiza en FII, dos traveses de dedo por arriba y dos traveses de dedo hacia adentro de la Espina Iliaca Anterosuperior. Indicaciones -Cuando la Ascitis no cede con el tratamiento mdico -Cuando hay Insuficiencia Respiratoria y Cardiaca -Dolor intenso con repercusin hemodinmica Contraindicaciones -Fibrinlisis o de coagulacin intravascular diseminada Se debe hacer evacuacin rpida de la ascitis 100 a 200 ml/min y esto debe realizarse asociado a la reposicin de albmina 8 g/l ascitis extrada, para prevenir los efectos sobre la funcin circulatoria.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Anastomosis Peritoneo-venosa o shunt de LeVeen
Consiste en la infusin permanente de lquido asctico en la vena yugular interna, mediante un tubo que comunica la cavidad peritoneal asctica con el lumen de la referida vena.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
2.Shunt Porto-cava Latero-lateral
Disminuye la presin portal sinusoidal, desviando el flujo retrgado heptico y el flujo esplcnico hacia la vena cava a travs del formen creado por la anastomosis laterolateral. Disninuye asi la hipertensin sinusoidal, el exceso de linfa heptica y el hiperaldosteronismo. Es la tcnica mas eficaz e indicada en la Ascitis Refractaria
TRATAMIENTO QUIRRGICO
3.Transplante Heptico
-Ascitis Refractaria -Sind Hepatorrenal -Pacientes que hayan presentado un episodio de PBE
ASCITIS TRATAMIENTO MDICO QUIRRGICO 1. Anastomosis Peritoneovenosa o shunt de LeVeen 2. Shunt Portocava Laterolateral
Mejora
No Mejora No Mejora
TRANSPLANTE HEPTICO
PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO
La presencia de ascitis denota la gravedad de la hepatopata subyacente, pues la supervivencia a los 2 aos de su aparicin es del 50%. Los parmetros relacionados con el pronstico son: Insuficiencia renal (creatinina superior a 1,2 mg/dl) Sodio srico (igual o inferior a 130 meq/l) Sodio urinario (igual o inferior a 10 meq/l) Presin arterial media (inferior a 80 mmhg) Grado de insuficiencia heptica.
CONCLUSIONES
y
El transplante heptico debe ser considerado como un tratamiento potencial para los pacientes con cirrosis y ascitis puesto que su supervivencia a largo plazo es muy inferior a los pacientes tratados con transplante heptico (20% frente a 70% a los 5 aos respectivamente).
GRACIAS!!!!!