HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO

NAZLHY SERRATO ROJAS RESIDENTE PERINATOLOGIA Y NEONATOLOGIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

ASPECTOS HISTRICOS

HPP 1969.

Falla respiratoria RN Gersony y cols

Fox y cols PAP>PAS + hipoxemia (sd. Aspirativo) + cortocircuito intra/extracardaco. Terminologa: Sndrome de circulacin fetal persistete - Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. HPPHN RVP no disminuye luego del nacimiento.

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79 S84).

DEFINICION
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido es una condicin clnica que se caracteriza por falla respiratoria hipoxmica secundaria a la alteracin de la transicin normal de la resistencia vascular pulmonar de la vida fetal a la neonatal
Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79 S84).

DESARROLLO VASCULAR PULMONAR FETAL

Fase embrionaria
Edad postconcepcional 0-7 semanas Vasculognesis dentro del mesnquima vasos sanguneos del parnquima pulmonar Angiognesis - Vasos pulmonares primitivos originados en 6 arco artico - Arterias intersegmentadas originadas en la aorta dorsal - Arterias lobares

Fase seudoglandular
Edad postconcepcional 8-16 sem

Events

Ramificacin paralela de las arterias pulmonares con la VA central = art. Preacinares

Parcialm/ o no muscularizadas

Fase Canalicular

Edad postconcepcional 17-27 sem

Bronquiolos Events

Aumento Proliferacin vascular Red capilar al rededor del espacio areo = arterias intraacinares No muscularizadas

Fase Sacular
Edad postconcepcional
Ductos Events alveolares

28-35 sem

Marcada expansin vascular con engrosamiento y condensacin del mesnquima. Adelgazamiento de la barrera aire-sangre Doble red capilar en septos = art.

Fase Alveolar

Edad postconcepcional

> 36 sem - 2-3 aos

Events

Crecimiento vascular acelerado

Fusin de la doble red capilar con adelgazamiento de los septos = capilar alveolar

Fase Postnatal

Edad postconcepcional

3 aos a adultez

Eventos

Marcado crecimiento vascular Remodelacin: rea de superficie > 20 veces. Muscularizacin hasta la art. Ductal alveolar.

FISIOLOGA DE LA TRANCISICIN RESPIRATORIA

FISIOLOGA
FETO RECIN NACIDO Flujo sanguneo pulmonar

15% GVC

8-10 veces

Cardiologa Peditrica. 2003. Captulo 5 Circulacin fetal y trancisional y sus implicaciones para el feto con enfermedad cardaca congnita

Cambios de la hemodinamia pulmonar durante la trancisin de la circulacin fetal a la neonatal

Avery's Neonatology, 6th Edition. Chapter 17 Cardiorespiratory Adjustments at Birth.

REGULACIN DEL TONO VASCULAR PULMONAR FETAL

Mltiples vas mantienen la alta resistencia vascular pulmonar antes del nacimiento
Baja tensin de oxgeno Endotelina-1 Leucotrienos Baja produccin basal de sustancias vasodilatadoras (PGI2-NO)

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79 S84).

TRANCISIN A LA CIRCULACIN EXTRAUTERINA

Dos eventos hemodinmicos ocurren para permitir la trancisin de la circulacin fetal - neonatal

1.
2.

Vasodilatacin pulmonar Ventilacin pulmonar

Avery's Neonatology, 6th Edition. Chapter 17 Cardiorespiratory Adjustments at Birth.

Vasodilatacin pulmonar inicial

- Expansin fsica de los pulmones

- Produccin de prostaglandinas

Vasodilatacin pulmonar mxima = O2 - NO - Canales de K voltaje dependiente

Avery's Neonatology, 6th Edition. Chapter 17 Cardiorespiratory Adjustments at Birth.

VIA DEL OXIDO NTRICO

VIA DE PROSTAGLANDINAS

El feto se prepara para La trancisin con el expresin pulmonar de:

COX: Enzima reguladora de la tasa de produccin de PGs COX-1 y COX-2 en pulmn

NOS

Guanilato ciclasa Soluble.

COX-1 upregulated en el 3 trimestre

PGI2 3 trimestre y vida postnatal temprana

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79 S84).

BIOLOGIA VASCULAR DE LA TRANSICION NORMAL

O2 1

BLANCOS TERAPEUTICOS
+ Advances in the Diagnosis and Management of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn G. Ganesh Konduri, MD*, U.Olivia Kim Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579600

Los niveles de GMPc en la clula muscular lisa tambin pueden estar aumentados por:

Pptido atrial natriurtico (ANP) Pptido natriurtico tipo-B (BNP)

Estimulan la guanilato ciclasa Dilatan las arterias pulmonares en el RN

Advances in the Diagnosis and Management of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn G. Ganesh Konduri, MD*, U.Olivia Kim Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579600

BIOLOGIA VASCULAR ALTERADA EN HPP DEL RN

FALLA EN VASODILATACION O2 (SAM) Expansibilidad NO PGI2

X +

X +
AINES
DAP

Advances in the Diagnosis and Management of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn G. Ganesh Konduri, MD*, U.Olivia Kim Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579600

PREVALENCIA INCIDENCIA

1: 1000 (0,43-6,8:1000 recin nacidos vivos)

Sd. Down Mayor altura (hipoxia permanente)

- Latini, G. Del Vecchio, A. De Felice, C. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: Therapeutical Approach. Mini-Reviews in Medicinal Chemistry, 2008, 8, 1507-1513. -Hipertensin pulmonar persistente/Falla respiratoria severa en Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido. Gua Clnica. Gobierno de Chile, MINSALUD 2006. -Walsh, M. Tyson, E. Wright, L. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn in the Era Before Nitric

CLASIFICACIN
Puede ser caracterizado en uno de los siguientes 3 grupos:

a.

Constriccin anormal de la vasculatura pulmonar debido a enfermedad del parnquima pulmonar (ej, SAM, SDR, Neumona).
Pulmn con parnquima normal y vasculatura pulmonar remodelada - Hipertensin pulmonar persistente idioptica del RN - Cierre in tero del ductus (consumo maternos de AINES e ISRS)

b.

c.

Vasculatura pulmonar hipoplsica

- Hernia diafragmtica congnita - Displasia alveolar capilar Pobre septacin celular, < capilares, arteriolas pequeas muscularizadas y acompaadas por venas dentro del mismo Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79 tejido conectivo

Casos (+) severos son mixtos

Remodelacin anormal de vasculatura in tero en respuesta a:

Estres fetal Hipoxia Infeccin

Muscularizacin excesiva y perifrica

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79

ENFERMEDADES PULMONARES ASOCIADAS A HPPRN EN 299 NEONATOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO DE OXIDO NITRICO INHALADADO, EN NEONATOS A TRMINO O CERCA AL TRMINO. SE EXCLUY PACIENTES CON HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA

Advances in theDiagnosis and Management of Persistent Pulmonary Hyper tension of the Newborn. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579600. G. Ganesh Konduri, MD*, U.Olivia Kim, MD.

DIAGNOSTICO CLINICO

RNAT / cerca al trmino SDR y cianosis 6-12h del nacimiento

Antecedentes: estres perinatal, asfixia perinatal, Apgar bajo, LA meconiado.

HPPN idioptica = SIN SIGNOS DE ESTRES PERINATAL.

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79

Enfermedad del parnquima pulmonar con vasoconstriccin pulmonar aguda

- Sd. Aspiracin de meconio: inactiva surfactante + RTA inflamatoria (citokinas + produc vasoconstrictores (endothelina y tromboxano)
-

Neumona
SDR
Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79

HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RN IDIOPATICA

Hipoxemia sin enfermedad del parnquima pulmonar - RX de trax normal

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

Hipoplasia del lecho vascular pulmonar

- Hernia diafragmtica congnita - Oligohidramnios severo (anomalas renales)

- Malformacin adenomatoide qustica

Severidad depende de: A. Grado de hipoplasia pulmonar B. Anormalidades relacionadas C. Duracin de la hipertensin Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry pulmonar. Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School
of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

Radiografa de trax de neonato en quien se sospechaba SDR, no mejor Con la administracin de surfactante. El ecocardiograma mostr.DVPAT que Retornaba a VCI. .

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

LABORATORIO

Gases en sangre arterial y venosa: pO2, pCO2, pH, BE, lactato, SatO2 venosa mixta = oxigenacin, ventilacin, perfusin. Qs/Qt

Indice de oxigenacin: a. PaO2/FIO2 : valor normal b. PMVA x FIO2/PaO2:

> 380 (a nivel del mar)

Valor normal: 3.5-5 > 15 compromiso respiratorio severo > 40 ECMO OJO con el lugar de toma de la muestra (prepostductal).

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

LABORATORIO
Hemoglobina- hcto: policitemia empeora HPP Recuento de leucocitos (spsis) Recuento de plaquetas

Electrolitos

y glucosa

Ca: cofactor para la actividad de la NOS Hipoglucemia-hipocalcemia= empeoran la HPP Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry
Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

 RX

de trax:

Enf. Parenquimatosa

Hernia diafragmtica congnita

HPP idioptica: pulmones hiperlcidos con disminucin de las marcas vasculares. Silueta cardaca normal o levem/
Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

DIAGNSTICO ECOCARDIOGRFICO
Excluir cardiopata congnita cianosante Cortocircuito extra cardaco intra Obstrucciones del lado izq: necesidad del DAP = no NO Evaluar disfuncin del VI antes de usar NO

Velocidad pico del flujo de regurgitacin a travs de la vlvula tricspide y calcula: *PS VD= estimativo de la presin

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated:

Presin de AD: se basa en el dimetro y variacin respiratoria de la VCI, se fija un valor de 5-10 mmHg.

Si la velocidad pico de regurgitacin tricuspdea es difcil de medir: Ecocardiografa con contraste (salina agitada), lo cual aumenta la seal Doppler permitiendo tomar la anterior medida.
Gradiente sistlico potencial entre el VD y la art. Pulmonar.

a.

b.

DIAGNSTICO ECOCARDIOGRFICO

Presin arterial media pulmonar (PAPm) >25 mmHg en reposo >30 mmHg en ejercicio Presin capilar pulmonar <15 mmHg Resistencia vascular pulmonar >3mmHg/l/min (unidades Wood)

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

ECO transfontanelar antes de llevar paciente a ECMO.

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

DIAGNSTICO HEMODINMICO

OXIMETRA DE PULSO
Preductal en MSD Y Postductal en MII

CATETERIZACION CARDACA Excluir cardiopata congnita (conexin venosa pulmonar anmala.

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

TRATAMIENTO

Consideraciones generales: CABD, monitora de signos vitales Protocolo de mnima manipulacin Lquidos y electrolitos Volumen IV: GC y precarga VD Soporte inotrpico: GC-PAS

Vasodilatacin pulmonar selectiva

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

VENTILACIN MECNICA
Estrategia ventilatoria segn enfermedad de base Estrategias de reclutamiento pulmonar: Surfactante + VAF Nivel de PaO2 ptima= FIO2 1.0 Pilar de tratamiento Pa O2 50 mmHg Sedacin
Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79 -

ACIDOSIS Y ALCALOSIS
Acidosis metablicarespiratoria: corregirlas Hipocarbia vasoconstriccin cerebral, hipotensin, sordera neurosensorial, retardo neurodesarrollo.

OJO: uso de bicarbonato = acidosis respiratoria paradgica. Tromethamina.

Antes: HCO3

Wung et : ventilacin gentil manteniendo

PaO2 en 50-70 mm Hg Hiperventilacin PaCO2 < 60 mm Hg (ie, (no evidencia) gentle ventilation). Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry
Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

Management of Pulmonary Arterial Hypertension in the Neonatal Unit. Cardiology in Review 2010;18:

XIDO NTRICO
Indicado si ndice de oxigenacin (IO) > 25 NOi con IO 15-25 = no disminuye necesidad de ECMO/muerte/efecto neurodesarrollo. Reduce necesidad de ECMO 40%

Mortalidad, estancia hospitalaria, neurodesarrollo???

retraso

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79Medicinal Chemistry, 2008, 8, 1507-1513 Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: -S84). Mini-Reviews in
Therapeutical Approach Giuseppe Latini1,2,*, Antonio Del Vecchio 1, Claudio De Felice3, Alberto Verrotti4 and Eduardo Bossone.

XIDO NTRICO
Dosis de inicio: 20 ppm. A los 60 min: niveles de GMPc Tiempo de tratamiento: < 5 das En 6-24 horas desciende dosis a 5 ppm Descontinuar si FiO2< 0.4-0.6 y iNO a1 ppm. Evitar suspensin abrupta: HP
Mini-Reviews in Medicinal Chemistry, 2008, 8, 1507-1513 Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: Therapeutical Approach Giuseppe Latini1,2,*, Antonio Del Vecchio 1, Claudio De Felice3, Alberto Verrotti4 and Eduardo Bossone5

XIDO NTRICO
EFECTOS ADVERSOS metahemoglobinemia NO2 La mitad de recin nacidos no responden a Noi CONTRAINDICACIONES - Obstruccin al tracto de salida del VI - Disfuncin severa del VI

Cuando no hay ECMO ni iNO o falta respuesta a manejo con VAF + iNO= nuevas vas Mini-Reviews in Medicinal Chemistry, 2008, 8, 1507-1513 Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: Therapeutical Approach Giuseppe Latini1,2,*, Antonio Del Vecchio 1, Claudio De Felice3, Alberto Verrotti4 and teraputicas.
Eduardo Bossone5

SILDENAFIL

Inhibidor especfico de la PD5

Eficacia demostrada en adultos con HP Aprovada por FDA (2005) adultos nombre comercial (Revatio). Revatio: 20 mg Viagra: 25, 50, 100 mg

Dosis: 0,3 1 mg/kg/dosis cada 6-12 horas.

Baquero y cols: 13 RN con HPP severa Sildenafil oral vs placebo. Mejora en la oxigenacin y mortalidad.

Mini-Reviews in Medicinal Chemistry, 2008, 8, 1507-1513 Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: Therapeutical Approach Giuseppe Latini1,2,*, Antonio Del Vecchio 1, Claudio De Felice3, Alberto Verrotti4 and Eduardo Bossone5

SILDENAFIL
Steinhorn y Kinsella cols: ensayo farmacocintico sildenafil IV en 36 RN con HPP.

OI (28.7 a 19.3; P = .0002) a las 4 horas de infusin. 35 RN sobrevivieron 1 RN requiri ECMO Se suspendi en 4 RN por los efectos adversos 6 RN completaron el tratamiento sin Noi ni ECMO. Mejora en la oxigenacin con y sin exposicin al iNO. Efecto adverso: Hipotensin sistmica

Intravenous sildenafil in the treatment of neonates with persistent pulmonary hypertension. Steinhorn RH, Kinsella JP, Pierce C, Butrous G, Dilleen M, Oakes M, Wessel DL. J Pediatr. 2009;155(6):841-

SILDENAFIL
Preserva el crecimiento alveolar y la angiognesis pulmonar Resistencia vascular pulmonar Hipertrofia ventricular der. Engrosamiento de la pared medial Considerar en tratamiento de HP por DBP.

Mini-Reviews in Medicinal Chemistry, 2008, 8, 1507-1513 Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: Therapeutical Approach Giuseppe Latini1,2,*, Antonio Del Vecchio 1, Claudio De Felice3, Alberto Verrotti4 and Eduardo Bossone5

OXIGENACIN CON MEMBRANA EXTRACORPREA (ECMO)

EG > 34 semanas Peso > 2000g No hemorragia IC mayor. (grado II en adelante). Enfermedad pulmonar reversible o ventila. mecnica por 7-14 das. No evidencia de anomalia congnita letal o enf. Cardaca

PRONSTICO
Mortalidad 40% Discapacidad neurolgica 15-60% Si todas las terapias disponibles son usadas= Mortalidad 10% Recuperacin completa de la funcin pulmonar Discapacidad neurolgica > 20%,

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

EVALUACIN NEUROLGICA

TAC O RMN Cerebral Exmen neurolgico completo y pruebas de funcin auditiva antes del egreso.

Pulmonary Hypertension, Persistent-Newborn. Author: Robin H Steinhorn, Raymond and Hazel Speck Berry Professor of Pediatrics, Division Head of Neonatology, Associate Chair of Pediatrics, Northwestern University School of Medicine. Updated: Sep 22, 2009

NUEVAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Bosentan: Inhibidor no selectivo del receptor de ET-1. Revierte la constriccin del msculo liso inducida por la endotelina, la hipertrofia y la hiperplasia. Mejora perfusin pulmonar selectiva a reas ms sanas (V/Q). Sildenafil por la disponibilidad en UCIN es la medicacin inicial pero segn la respuesta luego se inicia Bosentn 4-6 sem.

Management of Pulmonary Arterial Hypertension in the Neonatal Unit. Cardiology in Review 2010;18:

NUEVAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Buscadores (scavengers) de especies reactivas del oxgeno. SOD recombinante humana (rhSOD) Disminuye la produccin de peroxinitrito e isoprostanos y restaura la actividad de la NOS En RNPT sin efectos adversos y con mejora de la f/n pulmonar. En corderos dilata la circulacin pulmonar y aumenta la RTA al Noi. Mejora la circulacin a un grado similar al Noi.
Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R. 11[Suppl.]:S79 -S84).

Terapias emergentes

Sust. Actividad de la Nos (acetilcolina) Activadores directos de la guanilato ciclasa soluble Inhibidores de fosfodiesterasa Anlogos de prostaciclina

Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med2010; Steinhorn, R.

Antioxidantes

GRACIAS