BLOQUEO SUBARACNOIDEO y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEAEPIDURAL (CSE) (COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA).

COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA EPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINAL Dr. Jose L. Aguilar Dr. M.A. Mendiola Dr. X. Sala-Blanch

Tambin llamado INTRADURAL o coloquialmente raquianestesia (aunque en puridad raquianestesia englobara a la anestesia epidural y a la intradural). Es un bloqueo sencillo que en esencia se realiza como una puncin lumbar mdica pero inyectando dentro del espacio subaracnoideo, es decir, mezclando con el lquido cefalorraqudeo, un anestsico local. Las estructuras que debe atravesar la aguja para su acceso al espacio subaracnoideo son las mismas que atraviesa para su acceso epidural (ver anatoma en bloqueo epidural) pero avanzando ms all del espacio epidural, perforando duramadre y aracnoides, y son: piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides. Al igual que la anestesia epidural, el bloqueo subaracnoideo (BSA) mitiga la respuesta de estrs a la ciruga, disminuye las prdidas hemticas intraoperatorias en especial en ciruga ortopdica de EEII, disminuye la incidencia de tromboembolismo en el postoperatorio, con descenso de la morbimortalidad global en el postoperatorio. La mortalidad global se reduce un tercio en el postoperatorio cuando se emplean tcnicas de bloqueo anestsico neuroaxial. (103 muertes/4871 pacientes versus 144/4688 pacientes, odds ratio=0.70, 95% intrvalo de confianza 0.54 to 0.90, P=0.006). El bloqueo neuroaxial redujo la odds ratio de trombosis venosa profunda en un 44%, el embolismo pulmonar en un 55%, los requerimientos transfusionales en un 50%, la neumona en un 39%, y la depresin respiratoria en un 59% (todos P<0.001)(Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative

mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493). La anestesia raqudea espinal o bloqueo subaracnoideo, se realiza mediante una tcnica rpida y de fcil realizacin en la que se emplean dosis bajas de anestsicos locales. Ofrece una buena anestesia quirrgica, as como relajacin muscular. El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilizacin de los ganglios espinales y de las races motoras. Indicaciones

Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o plvicos. Operaciones inguinales o de extremidades inferiores. Obstetricia quirrgica (cesrea, carece efecto sobre el feto) Intervenciones urolgicas. Rpida instauracin del efecto.

Contraindicaciones

Infecciones en el lugar de la puncin. Alergia a los anestsicos locales. Hipertensin intracraneal. Negativa del paciente. Alteraciones de la coagulacin Enfermedades neurolgicas (relativa)

La duramadre es la capa menngea ms externa y la ms gruesa. Inicindose en el foramen magno (se funde con el periostio del crneo formando el borde ceflico del espacio epidural) y termina aproximadamente en S2 donde se funde con el

filum terminale. Se extiende lateralmente a lo largo de las raices races nerviosas espinales y se continua con el tejido conectivo del epineuro a nivel del foramen intervertebral. El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides. Tanto en un bloqueo subaracnoideo como en uno epidural la punta de la aguja o del catter se pueden ubicar aqu produciendo un bloqueo subdural accidental. La aracnoides es una membrana avascular, que es la principal barrera fisiolgica para los frmacos que se desplazan entre el espacio epidural y subracnoideo. El espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, y sta ltima, se encuentra ntimamente unida a la mdula espinal. El espacio subaracnoideo contiene lquido cefalorraqudeo y las races nerviosas espinales. En el adulto la mdula espinal termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales, cada uno de ellos con una raz anterior motora y una posterior sensitiva. Un dermatoma es el rea cutnea inervada por una raz espinal. Puesto que la mdula espinal acaba en L1-L2, las races torcicas, lumbares y especialmente las sacras recorren cada vez ms distancia en el espacio subaracnoideo (cauda equina) para llegar al foramen intervertebral por el que salen. Dermatomas

TCNICA 1.- Canalizacin de una via venosa de seguridad e infusin de volumen para aumentar la precarga. En caso de bloqueo simptico la mejor respuesta de aumento de tensin arterial se obtiene elevando las EEII, lo que aumenta el retorno venoso, precarga, junto con la administracin de dosis bajas 5-25 mg fraccionados de efedrina (agonista simptico mixto alfa y beta). 2.- Agujas: se dividen segn su dimetro o grosor, longitud y el tipo de punta de la misma. En general, cuanto menor es el dimetro menor incidencia de cefalea postpuncin dural (CPPD) se produce. Existen bsicamente dos tipos de punta de aguja: punta de lpiz (Whitacre, Sprotte) y biselada a 30-45 (Quincke). Se

recomienda punta de lpiz para disminuir la incidencia de CPPD. (Ver ms informacin en captulo de anestesia epidural). El dimetro externo determina el llamado Gauge en ingls, yendo desde el calibre 29 hasta el 22. Generalmente se trabaja con agujas de 25-G o 27-G punta de lpiz y solo 22-G en casos de espaldas tcnicamente difciles (ancianos) Normalmente en las de calibre bajo se utiliza un introductor (una aguja corta de mayor dimetro) por la que se introduce la aguja de BSA. Todas las agujas espinales llevan un fiador para evitar arrastar partculas de piel, coagulos, grasa (taponamiento de la aguja por ello). El arrastre de partculas cutneas se podra asociar a tumores dermoides ulteriores por lo que es necesario ser cautos en pinchar con el fiador puesto. Posicin: sentado o en decbito lateral. Inicialmente la posicin sentado coloca la columna de un modo ms adecuado, especialmente en el obeso, pero tiene el inconveniente de que las posibles reacciones vagales en el paciente, son ms frecuentes y obligan a buscar el decbito lateral. Es casi obligada en los bloqueos en silla de montar. En stos se usa una dosis baja de anestsico local hiperbrico (de mayor densidad que la del LCR) y se busca un efecto gravedaddependiente sobre las races sacras (til en ciruga ano-rectal, uro y ginecolgica baja). En decbito lateral y especialmente en mujeres, la mayor anchura plvica provoca una posicin de trendelemburg (sacro ms alto que dorsales) del paciente de tipo anatmico con una lordosis (curvatura en U) de la columna). El lado a bloquear se coloca debajo en caso de usar una solucin hiperbrica de anestsico local, y encima si se usa una solucin hipobrica (ver tablas). Si la solucin es isobrica la posicin es independiente. La baricidad es la relacin que existe entre la densidad de la solucin anestsica y la del LCR. Si la relacin es de 1 la solucin es isobrica, pero tanto la densidad del LCR como la de la solucin anestsica pueden variar en funcin de la temperatura y de los aditivos de la

solucin. La densidad normal del LCR a 37 se situa entre 0,9990 y 1,0015. Las soluciones con una baricidad de menos de menos de 0,9990 se denominan hipobricas y las de densidad mayor a 1,0015 se denominan hiperbricas. Entre 0,9990 y 1,0015 se habla de soluciones isobricas. Las referencias anatmicas a buscar son: crestas ilacas que delimitan el nivel L3L4. El bloqueo se suele realizar a nivel lumbar entre L2-L3, L3-L4, L4-L5. En L5-S1 a veces es difcil la localizacin del espacio por sacralizacin de la vrtebra L5. Abordaje: medial o paramedial en ancianos por calcificacin del ligamento interespinoso o en pacientes que no pueden flexionar la espalda y recoger las rodillas sobre el abdomen, que es la posicin ideal. El abordaje paramedial se realiza a 1-2 cm de la lnea media y el primer ligamento que se detecta en la aguja es el ligamento amarillo ya que se evitan los interespinosos. Infiltracin generosa a nivel subcutneo y profundo (el periostio es doloroso) de la zona a puncionar con lidocana al 2%. Con ello si debemos reposicionar la aguja no generamos dolor y la buena prensa de las tcnicas de anestesia regional en el neuroeje aumenta. Se coloca el introductor y a su travs la aguja espinal. Se avanza sta hasta que se detecta el paso del ligamento amarillo (a veces imperceptible) y se nota un clic de perforacin de la duramadre. Se retira el fiador y se espera a detectar la presencia de LCR en el pabelln de la aguja. Si el paciente percibe una parestesia al avanzar la aguja (distinta del dolor peristico local en caso de infiltracin zonal insuficiente) no seguiremos avanzando la aguja ya que habremos contactado con una raiz nerviosa de la cauda equina o cola de caballo. EN mi opinin la aspiracin de LCR y el barbotage aspirar y reinyectar no es aconsejable y adems altera la normal distribucin del anestsico en el LCR. Solo en caso de duda deberemos aspirar LCR. Existen pacientes en los que el LCR est a baja presin por diversas causas y en los que se har necesario aspirar. Del mismo modo la contraindicacin a este tipo de bloqueo en caso de hipertensin endocraneana es clara.

Las indicaciones y contraindicaciones a la tcnica son similares a las del bloqueo epidural (ver captulo correspondiente). Dos caractersticas propias son que la instauracin del bloqueo simptico es ms rpida que en el bloqueo epidural y que en caso de alteracin de la coagulacin relativa, sta tcnica es menos traumtica que el bloqueo epidural. Una vez inyectado el anestsico se debe vigilar la posicin del paciente sobre todo en funcin de la baricidad de la solucin empleada y los cambios hemodinmicos debidos a bloqueo simptico (hipotensin con taquicardia reactiva y, bradicardia ulterior si se bloquean los nervios cardio-aceleradores T1-T4). Mi consejo es emplear O2 nasal 4 lx siempre ya que las complicaciones secundarias al bloqueo simptico se minimizan (la mayoria de complicaciones graves son por hipoxemia en ancianos) y recordar que pueden aparecer hasta 45 min despus de instaurado el bloqueo por lo que no conviene disminuir el grado de vigilancia. El bloqueo se evala por sensibilidad trmica o al pinchazo de aguja (mismas vas nociceptivas A-delta y C haces espinotalmicos). Escala de Bromage: es una escala cualitativa, de 4 niveles del grado de bloqueo motor tras bloqueo epidural o subaracnoideo. 0= puede levantar la pierna; 1 = incapacidad de elevar la pierna extendida, pero capaz de flexionar las rodillas; 2 = incapacidad de flexionar las rodillas pero capaz de flexionar los tobillos; 3 = incapacidad de mover la pierna. CATETERIZACIN: se han estudiado microcatteres para inyeccin contnua de AL en el espacio subaracnoideo, pero tras una alerta de la FDA americana en la que se detectaron casos de cauda equina secundarios a su empleo (debido al uso de lidocana al 5% hiperbrica) se ha frenado su uso. En mi opinin si queremos inyectar de modo repetido en el espacio subaracnoideo utilizamos o bien un catter sobre aguja diseado por Mllman (Spinocath-Braun), en la que el catter

al ir sobre la aguja tapona el orificio dural, evitando la fuga de LCR y con ello menor incidencia de cefalea post-puncin dural. En ancianos un catter epidural 20 G estndar introducido a nivel subaracnoideo con la propia aguja epidural 18G (uso en ciruga de EEII o abdomen inferior de larga duracin). No recomendamos su uso como mtodo de analgesia postoperatoria en planta por el riesgo de meningitis.

Soluciones Hiperbaras. Caractersticas Clnicas

Concentracin Suero Latencia Min. Glucosado % 7.5 7.5 10 6 8 10 3-4 4-5 5-8 5-8 8-12 4-8 Duracin Duracin (min) (min) Dosificcin Bloqueo Bloqueo Mxima (mg) Motor Sensitivo 30-75 90-120 90-120 160-180 120-180 160-240 75-90 90-150 120-180 180-220 150-220 200-240 150 150 100 15 22.5 20

Anestsico Local Lidocaina Prilocaina Mepivacaina Dibucaina Bupivacaina Tetracaina

Concentracin % 5 5 4 0.5 0.5 1

Soluciones Hiperbaras. (Relacin Nivel del Bloqueo/ Volumen de Anestsico)

Volumen (ml)/Nivel Superior L1 Lidocaina 5% Prilocaina 5% Mepivacaina 4% Dibucaina 0.5% Bupivacaina 0.5% Tetracaina 1% 2 2 2.5 1.5 2 2 T10 2.5 2.5 4 2 3 3 3 4 3.5 T6-T4 3 3

TECNICA COMBINADA

SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) (COMBINED

SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA)

La tcnica combinada espinal-epidural (CSE) puede reducir o eliminar algunas de las desventajas de la anestesia subaracnoidea (llamadaspinal por los angloparlantes) y epidural al mismo tiempo que conserva sus ventajas (citas 96-100 del captulo de bloqueo epidural). La CSE ofrece un bloqueo espinal de instauracin rpida, eficaz y de toxicidad mnima, todo ello combinado con el potencial para mejorar un bloqueo inadecuado y prolongar la duracin de la anestesia con suplementos epidurales. Del mismo modo, la analgesia puede prolongarse hasta el perodo postoperatorio. Para el dolor durante el parto, la tcnica CSE combina la instauracin rpida de la analgesia del opiceo intratecal con la flexibilidad de la analgesia epidural. Este planteamiento, que combina dosis reducidas de anestsico local y opiceo, proporciona un bloqueo sensorial muy selectivo sin bloqueo motor, lo cual permite a las parturientas poder deambular durante el parto. Estas ventajas hacen que los bloqueos con CSE sean cada vez ms populares, especialmente en obstetricia (84-110) y en ciruga ortopdica (citas captulo bloqueo epidural 111-113). Un reciente informe europeo realizado en 105 hospitales de 17 pases (Alemania, Austria, Blgica, Dinamarca, Espaa, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Islandia, Irlanda, Italia, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia y Suiza) demostr que la CSE se utilizaba en los 17 pases. Sin embargo, la frecuencia variaba considerablemente, siendo superior en Blgica, Holanda y los pases escandinavos. En los ltimos aos se ha introducido una completa gama de equipos especiales para CSE y agujas con diseo especial para reducir el riesgo de complicaciones. En consecuencia, la utilizacin de la CSE est cada vez ms extendida y constituye un complemento til en el bagaje de los anestesilogos. El anlisis de la bibliografa demuestra que la CSE se ha utilizado en ciruga general, ortopdica (incluyendo la traumatologa), urolgica y ginecolgica (citas captulo bloqueo epidural 114-124), as como para el alivio del dolor del parto (citas captulo bloqueo epidural 125-128) y del dolor postoperatorio (citas captulo bloqueo epidural 129-133). Tambin se ha utilizado como herramienta de investigacin para efectuar una comparacin controlada entre las tcnicas

epidurales y las espinales (citas captulo bloqueo epidural 122, 126, 133-135). Adems la tcnica ha sido utilizada con xito en todos los grupos de edad, desde bebs que haban sido prematuros (citas captulo bloqueo epidural 136) hasta pacientes de edad muy avanzada, as como en otros pacientes de alto riesgo (citas captulo bloqueo epidural 124,132).

Tabla 1.- Indicaciones para la tcnica CSE

Ciruga ortopdica (ciruga mayor de cadera y rodilla) Obstetricia (cesrea, analgesia del parto) Ciruga vascular mayor* Ciruga urolgica* Ciruga ginecolgica* Ciruga peditrica (hernia) Ciruga ambulatoria (artroscopia de rodilla) Herramienta de investigacin para la comparacin controlada de tcnicas epidurales e intratecales

Ventajas de la tcnica combinada espinal-epidural

Ventajas combinadas del bloqueo epidural y espinal para la ciruga abdominal y de extremidades inferiores y para el dolor del parto. Posibilidad de alargar la duracin del bloqueo espinal (para ciruga prolongada). Posibilidad de ampliar el bloqueo subaracnoideo inadecuado. Provisin de analgesia postoperatoria prolongada mediante anestsicos locales y/o opioides. Posibilidad de inyectar sangre autloga en espacio epidural para prevencin (puncin dural accidental con aguja epidural) y tratamiento de la CPPD.

La tcnica se puede realizar a dos niveles (epidural con catter en el superior y seguidamente bloqueo subaracnoideo con aguja en el nivel inferior) o con los equipos modernos de aguja a travs de aguja. La esencia es la misma, primero bloqueo subaracnoideo inmediato y capacidad de mantener el bloqueo anestsico o analgsico en el tiempo, por va epidural. Tcnica de aguja espinal a travs de aguja epidural.

El bloqueo Espinal-Epidural Combinado (CSE) es una tcnica anestsica que consiste en la realizacin del bloqueo subaracnoideo y epidural en un solo tiempo, con una nica puncin y misma va de abordaje. Los objetivos principales del bloqueo espinal-epidural combinado son:

disminuir el tiempo de latencia de la anestesia. reducir el volumen y la concentracin de los anestsicos locales. mantener el nivel anestsico durante todo el tiempo deseado. proporcionar la mxima calidad analgsica postoperatoria manteniendo el

catter epidural.

Tcnica de Joseph Eldor, para anestesia regional combinada espinal-epidural.

Tcnica de Huber.

Tcnica de aguja a travs de la aguja: la aguja espinal en punta de lpiz tipo Whitacre se angula 10 grados por la salida (punta) de la aguja epidural. (B) Tcnica de la aguja de Eldor: la aguja espinal en punta de lpiz de doble orificio sale por el conducto espinal de la aguja de Eldor en una direccin recta y paralela a la punta del conducto epidural.

FARMACOS

EMPLEADOS

EN

BLOQUEO

ANESTSICO

COMBINADO

SUBARACNOIDEO-EPIDURAL Por bloqueo anestsico entendemos aquel que emplea dosis y concentraciones elevadas de anestsico local con finalidad quirrgica, con bloqueo motor patente. Por el contrario, si empleamos dosis bajas de anestsico local, con poco o nulo bloqueo motor hablamos de bloqueo analgsico. En ambos casos podemos emplear opiceos aadidos al anestsico local. Solo en el segundo caso (bloqueo analgsico) empleamos opiceos aislados. Tambin podemos emplear alfa-2agonistas (clonidina) a dosis de 150-300 microgramos con finalidad analgsica (no quirrgica)

Anestsicos locales y concentraciones empleados en ciruga:

.- mepivacana 2%, lidocana 2% corta duracin (60 min) .- bupivacana 0,5%, ropivacana 0,5%-0,75%, levobupivacana 0,5%, todos de larga duracin Las concentraciones analgsicas se rebajan al 50% o al 33% si se aaden opiceos

COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA EPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINAL

A.- COLOCACIN ERRNEA DE LA AGUJA O DEL CATTER

El anestesilogo debe garantizar que la punta de la aguja o el catter se encuentren en el espacio epidural. Si el catter se introduce de forma incorrecta y no se encuentra dentro del conducto vertebral, la inyeccin del anestsico local no producir ningn bloqueo nervioso. Esta posibilidad debe sospecharse si no se advierte ningn signo de bloqueo nervioso a los 15-20 min. La posicin ms probable del catter en estos casos es el msculo parevertebral, lateral a la apfisis espinosa, sobre todo en los enfermos obesos. El anestesilogo puede confundirse por la facilidad con que se realiza la inyeccin, ya que la resistencia aparece al desviar lateralmente la aguja desde el ligamento interespinoso y llegar al compartimiento muscular.

B.- PUNCIN DE LA DURAMADRE Aunque intencionada en el bloqueo subaracnoideo y en el combinado subaracnoideo-epidural, es una complicacin en el bloqueo epidural aislado. La mayora de las punciones de la duramadre se deben a un movimiento anterior brusco y no controlado de la aguja tras penetrar en el ligamento amarillo. La puncin de la duramadre se diagnostica al retirar la jeringa y observar el escape del lquido cefalorraqudeo (LCR) por la aguja. El LCR se debe diferenciar del lquido utilizado en la jeringa por su temperatura o por la presencia de glucosa (tira

reactiva). Si se pincha el espacio subaracnoideo, el escape de LCR a travs de la aguja, de amplio calibre, suele ser tan evidente que deja muy pocas dudas sobre la posicin verdadera de la aguja. La incidencia global de este evento es de un 1%-4% en hospitales universitarios con residentes en perodo de formacin. Es probable que ocurra una de origen espinal (cefalea post-puncin dural o CPPD). Esta cefalea es caracterstica, puede ser muy incapacitante para el paciente, y se presenta inmediatamente o al cabo de 1-2 das. Se localiza a nivel occipito-frontal, aparece al ortostatismo y cede en decbito, con fotofobia, sintomatologa vegetativa concomitante y a veces signos menngeos, que

raramente obligan a descartar meningitis asptica o bacteriana. Tiende a autolimitarse (7-10 das) y el tratamiento ha de ser inicialmente conservador, recomendndose decbito, paracetamol con o sin codena (estreimiento y maniobra de Valsalva), cafena oral (cola o caf) para aumentar la produccin de LCR (citas captulo bloqueo epidural 81). Hoy en da se reserva la inyeccin endovenosa de cafena para casos y se ha comprobado que la hidratacin oral abundante y el fajado abdominal carecen de eficacia. El sumatriptn se ha empleado por via oral y subcutnea. Si la cefalea persiste hay que descartar fstula de LCR, y si sta no se evidencia se puede realizar un parche hemtico epidural autlogo, que consiste en la inyeccin de 10 ml de sangre autloga en el espacio epidural un nivel por debajo del puncionado accidentalmente, extraida en condiciones de asepsia extrema por un ayudante Ello obliga a un segundo bloqueo epidural y sobre todo, desconocemos la evolucin a largo plazo del terico cogulo all formado. En nuestra opinin es una medida a realizar solo en casos extremos. Se han descrito aracnoiditis adhesivas asociadas a esta medida. Para evitarlo, una alternativa es la inyeccin de dextrano 40 para realizar el parche epidural y otros grupos recomiendan la infusin de suero fisiolgico si el catter no se ha extraido. Tambin se ha utilizado el parche hemtico epidural en casos de hipotensin intracraneal espontnea, ya que su presencia aumenta la presin intracraneal al evitar el drenaje fisiolgico de LCR (citas captulo bloqueo epidural 82)

C.- COLOCACIN INTRAVENOSA

La penetracin con la aguja en una vena epidural es fcil de detectar por el flujo libre de sangre en el cono de la aguja. En estos casos, se debe retirar la aguja y repetir el procedimiento en el mismo espacio intervertebral o en otro adyacente. De todas maneras, la colocacin intravascular del catter es mucho ms difcil de diagnosticar. Los catteres que se introducen a travs de agujas pueden penetrar en las paredes venosas, hecho que debe verificarse antes de inyectar grandes cantidades del anestsico local. Con una simple aspiracin se puede mostrar la posicin intravenosa, pero esta prueba no es completamente fiable, ya que la presin negativa aplicada puede succionar la pared venosa contra el extremo del catter y obstruirlo. Lo mejor es colocar el catter en declive, por debajo de la columna para que la sangre escape por gravedad. Si se observa la salida de sangre, se retirar el catter y se introducir de nuevo. Si aparece lquido teido de sangre, el catter o la aguja pueden o no estar dentro de una vena. En estos casos, la administracin de una dosis de prueba puede resultar til para establecer la posicin del catter o de la aguja. A veces tras un lavado del catter con 2-3 ml de suero fisiolgico se observa que la sangre desaparece, en los casos en que simplemente son restos de la puncin previa de un vaso al introducir la aguja o el catter en el espacio epidural.

D.- HIPOTENSIN Ocurre con los 3 bloqueos: subaracnoideo, epidural y su combinacin. El bloqueo simptico extenso reduce a veces las resistencias perifricas debido a la vasodilatacin. Como la capacitancia venosa tambin aumenta, todo obstculo al retorno venoso (p. ej. elevacin de la cabeza y tronco u oclusin de la cava embarazo) provocar una cada en el gasto cardaco. La hipotensin tambin puede obedecer a hipovolemia u oclusin de la cava, estados ambos que requieren cierto grado de vasoconstriccin para que se mantenga la presin arterial normal.

La hipotensin brusca y grave durante el bloqueo epidural en un enfermo consciente generalmente es provocada por un sncope vasovagal. ste se acompaa de palidez, bradicardia, nuseas, vmitos y sudoracin. El enfermo sufre una parada cardaca vagal transitoria y puede desarrollar signos de insuficiencia coronaria. Durante el perodo de parada, se pierde el conocimiento. Si se considera que la postura o la oclusin de la cava contribuyen a la hipotensin, debe colocarse al paciente en la postura adecuada sin dilacin, por ejemplo, en decbito lateral izquierdo (sobre todo en la gestante para evitar el sndrome de compresin aorto-cava) con la cabeza baja. En el bloqueo epidural cervical conviene recordar este hecho antes de decidir si se realiza con el paciente sentado o en decbito. Como la vasodilatacin es el determinante de la mayora de los episodios de hipotensin, parece razonable administrar un vasoconstrictor (normalmente efedrina que es un simpticomimtico mixto, alfa y beta, a dosis incrementales de 5 mg llegando a 25-50 mg como mximo), que suele actuar de forma rpida y eficaz. Hay que evitar la sobredosificacin, que conlleva una hipertensin. En la fase final del embarazo, los efectos de los vasopresores sobre el flujo sanguneo uterino suelen ser temibles, pero no es probable que ocurran efectos adversos fetales si se evita la hipertensin de rebote. Por otra parte, la hipotensin prolongada resulta nociva para el feto. Los lquidos tienen utilidad cuando se observa hipovolemia, pero no deben aplicarse como tratamiento de primera lnea, en ausencia de este diagnstico. Los vasopresores con actividad alfa y beta-agonistas como, por ejemplo, la efedrina aumentan la frecuencia cardaca y la presin arterial. La atropina es mucho menos adecuada y no debe utilizarse tampoco como tratamiento de primera lnea.

E.- TOXICIDAD AGUDA GENERALIZADA

Para el bloqueo epidural se requieren a menudo grandes cantidades del anestsico local, por lo que pueden ocurrir reacciones txicas (por absorcin de

dosis excesivas desde el espacio epidural o por inyeccin intravascular inadvertida) y se requiere una vigilancia continua. La aspiracin antes de iniciar el anestsico y la administracin de una dosis de prueba (si se agrega adrenalina) ayudan a evitar este tipo de reacciones. Es fundamental inyectar lentamente la dosis principal. Ver toxicidad anestsicos locales en captulo correspondiente. Sntomas y signos clnicos a recordar: Los anestsicos locales inhiben la despolarizacin neuronal de neuronas inhibitorias, facilitando la actividad de las excitatorias. A nivel cardaco bloquean la actividad de las clulas del tejido de conduccin. A nivel Cardiovascular puede aparecer: taquicardia e hipertensin arterial inicial seguidas de bradicardia e hipotensin arterial, pudiendo llegar a parada cardaca. A nivel Neurolgico: acfenos, sordera, sabor metlico, fasciculaciones periorales, perioculares, alucinaciones, cuadros de agitacin-ansiedad-pnico, convulsiones y coma. La toxicidad neurolgica suele aparecer antes que la cardaca. Tratamiento: anticomiciales del tipo benzodiazepinas o barbitricos, proteccin de la va area con o sin intubacin, ventilacin asistida, mantenimiento hemodinmico, monitorizacin ECG y arritmias.

F.- ANESTESIA ESPINAL COMPLETA (BLOQUEO SUBARACNOIDEO MASIVO)

Si durante la realizacin de un bloqueo epidural o combinado subaracnoideoepidural, se inyecta, por accidente, una cantidad excesiva de anestsico local en el espacio subaracnoideo, se produce un estado de anestesia subaracnoidea masiva alta o completa. Ello significa una parlisis generalizada con parada respiratoria, hipotensin grave y, si el anestsico se extiende hasta el cerebro, prdida del conocimiento. Todo ello ocurre a los pocos minutos de la inyeccin. Se trata con ventilacin mecnica y medidas de soporte circulatorio

(vasopresores). El bloqueo espinal o subaracnoideo completo, aunque alarmante, se puede tratar eficazmente si se establece un diagnstico rpido.

G.- DAO NEUROLGICO

Lesin nerviosa directa por aguja o por catter (menos frecuente dada su menor rigidez por lo que se debe tener especial cuidado al introducir catteres con fiadores metlicos). El paciente nota una parestesia clara, sensacin de calambre, por lo que se debe extremar la inyeccin as como la valoracin postoperatoria de posibles secuelas. A nivel torcico la sensacin procede de una raiz o la mdula espinal, por lo que la lesin puede ser ms grave, pero ya hemos visto que el nmero de punciones durales es menor en este abordaje. Por ello se recomienda, en anestesia combinada (general-regional), realizar el bloqueo en el paciente antes de anestesiarlo, para que pueda avisar en caso de notar alguna molestia. Una complicacin menor pero que debe ser conocida es la posibilidad de sndrome de Claude-Bernard-Horner (enoftalmos, miosis y ptosis parpebral) secundario a bloqueo epidural lumbar o torcico por bloqueo simptico cervical (83)

H.- CEFALEA

La cefalea secundaria a la puncin dural (CPPD) puede ser extraordinariamente incapacitante y aunque su etiopatogenia no est an clara se piensa que es producida por la fuga de LCR a travs del orificio de puncin (producido por la aguja) de la duramadre y por la consiguiente traccin de senos durales y meninges cerebrales. Por consiguiente, el tamao del orificio es importante y depende, a su vez, del tamao de la aguja, la direccin del bisel y la prctica o no de orificios mltiples en la duramadre. Al parecer, se modifica tambin con la edad de los pacientes, ya que los pacientes jvenes suelen sufrir CPPD con mayor frecuencia que los de edad ms avanzada. La cefalea posee unas caractersticas clnicas especiales y se relaciona claramente con la postura, es decir, al elevar la cabeza, empeora al sentarse o levantarse y se alivia con el decbito como hemos comentado en la seccin de puncin de la duramadre. En general, suele iniciarse el primer da del

postoperatorio pero puede retrasarse hasta el tercer da. Si no se trata, tarda varios das en desaparecer. En nuestra opinin el tratamiento ha de ser conservador. Si la cefalea no es muy intensa, se pueden administrar analgsicos orales, pero si persiste o produce una clara incapacidad se requiere un tratamiento ms agresivo. Este consiste en administrar un parche sanguneo, es decir, inyectar la sangre del propio paciente por va epidural. Para ello se introduce una aguja epidural en el mismo espacio intervertebral o en otro adyacente. Se extraen 10- 15 ml. de sangre del enfermo y se inyectan (sin aadir ningn anticoagulante) en el espacio epidural. De esta forma, la presin del LCR aumenta de inmediato (y se alivia la cefalea), detenindose la fuga continuada de LCR. La sangre inyectada se coagula y se mantiene en el espacio epidural durante varios das. Si la cefalea recidivara despus de este tratamiento, se puede administrar de nuevo el parche sanguneo. El problema radica sobre todo en gestantes que la evolucin a fibrosis de ese coagulo hace que en un embarazo siguiente, con parto tributario de analgesia epidural, pueda aumentar el riesgo de nueva puncin dural por adherencias o aracnoiditis adhesiva.

I.- TRAUMATISMO DIRECTO A LA MDULA ESPINAL Su verdadera frecuencia se desconoce, pero, en una amplia revisin de la literatura hecha por Dawkins (8) para el seguimiento de 32.718 bloqueos epidurales, se encontraron dos casos de parlisis transitoria despus del bloqueo epidural torcico. La frecuencia en la literatura parece ser muy baja en lo que el grupo del autor llama "manos experimentadas en la va lumbar". Bromage advierte del peligro de realizar una puncin epidural torcica cuando el paciente est anestesiado (84). El dolor lancinante que acompaa el traumatismo a la mdula espinal sera imposible de detectar si la puncin se realizara en un paciente anestesiado. (85). Normalmente, en el paciente consciente, al avisarnos de la molestia, la secuela es mnima y el dolor en territorio afecto desaparece al cabo de 1-2 meses.

J.- IRRIGACIN ARTERIAL DE LA MDULA ESPINAL

Slo hay una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores ramas de la primera. Entran en el espacio epidural a travs del agujero de conjuncin intervertebral alcanzando las races nerviosas espinales en la regin de los manguitos durales. Por ello, se puede provocar isquemia medular tras el traumatismo de una arteria espinal consecuente con la insercin de una aguja cerca de la raz nerviosa. La zona espinal anterior es el territorio ms vulnerable, ya que aqu la arteria es nica.

Seccin medular con de talle de su irrigacin

En la regin toracolumbar, la arteria espinal anterior recibe sangre principalmente de la arteria radicular magna, que suele entrar por un foramen intervertebral en el lado izquierdo a nivel D11-12 (aunque puede entrar por los interespacios D8-L3). La irrigacin arterial de la mdula espinal toracolumbar anterior no es constante a niveles ms altos (citas captulo bloqueo epidural 6). El riesgo de hemorragia o trombosis de la arteria espinal anterior debe tenerse en cuenta siempre.

K. INFECCIN Y ABSCESO EPIDURAL Una complicacin relacionada con el abordaje del espacio epidural es la infeccin menngea, meningitis y el absceso epidural. Ambas se pueden producir tanto en bloqueo subaracnoideo como epidural , y tanto en abordaje del espacio con puncin simple como con la cateterizacin mantenida del mismo. La meningitis bacteriana se presenta con el cuadro clnico clsico y debe descartarse siempre que exista sospecha de la misma por puncin lumbar y ulterior anlisis citolgico y cultivo de lquido cefalorraqudeo. El absceso epidural es de incio ms insidioso, con fiebre o febrcula, mal estado general, molestias difusas en la zona metamrica inervada afectada, dolor raqudeo localizado o difuso, meningismo y debe sospecharse ante la presencia de bloqueo raqudeo previo o cateterizacin mantenida del espacio epidural (86) e incluso subaracnoideo. La realizacin de una Resonancia magntica de columna vertebral es esencial y mandatoria. El tratamiento se basa en antibioticoterapia de amplia cobertura y drenaje quirrgico, solo si existe compresin medular (citas captulo bloqueo epidural 8789).

L.- HEMATOMA EPIDURAL Un paciente descoagulado es una contraindicacin para la realizacin de un bloqueo epidural. Se han descrito paraplejias secundarias a hematomas en este tipo de pacientes (citas captulo bloqueo epidural 90). Se han descrito hematomas epidurales en pacientes con catter epidural que no reciban anticoagulantes (citas

captulo bloqueo epidural 91) as como de hematomas espontneos epidurales en pacientes descoagulados pero sin puncin epidural (citas captulo bloqueo epidural 92) En general se debe evitar el bloqueo epidural e intradural en pacientes con descoagulacin completa con cumarnicos, heparina o trombolticos. Se debe evitar insertar catteres epidurales en pacientes que reciban dosis bajas de heparina dentro de las 4-6 horas siguientes a la administracin subcutnea. Los niveles mximos se observan a las 2 horas de la inyeccin subcutnea. La descoagulacin intraoperatoria se realiza sin problemas en pacientes que ya lleven el catter epidural desde el inicio de la anestesia (anestesias combinadas epidural-general en ciruga vascular p.ej.) La retirada del catter debe realizarse: antes de la descoagulacin completa con cumarnicos (1-2 das), 3-4 horas despus de parar la infusin de heparina sdica endovenosa, o 1 hora antes de la siguiente dosis subcutnea. .- Heparina de bajo peso molecular: Los pacientes que reciben heparinas de bajo peso molecular presentan riesgo de hematoma espinal y dao neurolgico al recibir bloqueos epidurales o subaracnoideos. El riesgo aumenta si el paciente toma AINEs u otros anticoagulantes o antiagregantes, as como cuando el bloqueo es muy traumtico o repetitivo. La tromboprofilaxis se realiza con 40 mg una vez al da. Si el paciente lleva un catter epidural desde el inicio de la intervencin y se debe realizar tromboprofilaxis, la heparina de bajo peso molecular debe iniciarse a las 8-12 horas del postoperatorio. La retirada del catter se har a las 12 horas de haber parado la administracin de heparina de bajo peso molecular (citas captulo bloqueo epidural 93-95)

Preguntas:
1.- Las estructuras que debe atravesar la aguja para su acceso al espacio subaracnoideo son: a. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,

ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides (ok) b. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,

ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre c. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,

ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides y piamadre d. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,

ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides, piamadre y leptomeninge

2.- La mortalidad global se reduce en el postoperatorio cuando se emplean tcnicas de bloqueo anestsico neuroaxial: a. b. c. d. en un 10% en un 20% en un 15% en un 30% (ok)

3.- son indicaciones del bloqueo subaracnoideo: a. Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o plvicos. b. Operaciones inguinales o de extremidades inferiores. c. Obstetricia quirrgica (cesrea) d. todas las anteriores (ok)

4.- Son contraindicaciones del bloqueo subaracnoideo:

a.Infecciones en el lugar de la puncin. b.Alergia a los anestsicos locales. c. Hipertensin intracraneal. e. todas las anteriores (ok)

5.- Son contraindicaciones del bloqueo subaracnoideo:

a. Negativa del paciente. b. Alteraciones de la coagulacin c. Enfermedades neurolgicas (relativa) d. Todas las anteriores (ok)

6.- El espacio subdural es: a. un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides (ok) b. un espacio potencial entre la aracnoides y la piamadre c. un espacio potencial entre la duramadre y la piamadre d. el mismo que el espacio subaracnoideo

7.- El espacio subaracnoideo se encuentra entre: a. entre la aracnoides y la duramadre b. la aracnoides y la piamadre (ok) c. entre el espacio epidural y las meninges e. entre el ligamento amarillo y la duramadre

8.- En el adulto la mdula espinal: a. termina en L1-L2 y de ella emergen 32 pares de nervios espinales b. termina en L3-L4 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales c. termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales (ok) d. termina en L3-L4 y de ella emergen 32 pares de nervios espinales

9.- En caso de bloqueo simptico intenso la mejor respuesta de aumento de tensin arterial se obtiene: a. elevando las EEII (ok) b. con adrenalina c. con dobutamina d. con fenilefrina

10.- la efedrina es: a. un agonista simptico beta b. una agonista simptico alfa c. un agonista simptico mixto alfa y beta. e. todas las anteriores (ok)

11.- el llamado Gauge en ingls es: a.- el dimetro interno de la aguja b.- el dimetro externo de la aguja (ok) c.- la longitud de la aguja d.- el tipo de punta de la aguja

12.- En un bloqueo subaracnoideo, el lado a bloquear se coloca: a. debajo en caso de usar una solucin hiperbrica de anestsico local, e indiferente si se usa una solucin hipobrica b. debajo en caso de usar una solucin hiperbrica de anestsico local, y encima si se usa una solucin hipobrica (ok) c. es indiferente ya que depende de los mg de anestsico local inyectado e. debajo en caso de usar una solucin hipobrica de anestsico local, y encima si se usa una solucin hiperbrica

13.- En la mayora de pacientes las crestas ilacas delimitan el nivel: a. L5-S1 b. L3-L4 (ok) c. L2-L3

e. L4-L5

14.- La incidencia de cefalea post-puncin dural en un hospital universitario es del: a. 0-10% b. 1-5% c. 3-6% d. 1-4% (ok)

15.- La cefalea secundaria a la puncin dural (CPPD): a. es ortosttica (ok) b. mejora al incorporarse c. es un tipo de reaccin migraosa d. es ms frecuente en ancianos

Bibliografa

1.- Bridenbaugh PO, Greene NM. Bloqueo nervioso intradural. En. Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Bloqueos nerviosos en anesthesia clnica y tratamiento del dolor. Barcelona Doyma 1987:215-256 2.- Aliaga L. Anestesia Regional Hoy. Publicaciones Permanyer. Barcelona 2001 (2 edicin)

Niemi L, Pitkanen M, Tuominen M, Rosenberg P. Comparison of intrathecal fentanyl infusion with intrathecal morphine infusion or bolus for postoperative pain relief after hip arthroplasty. Anesth Analg 1993;77:126-130. Peyton PJ. Complications of continuous spinal anaesthesia. Anaesth Intens Care 1992;20:417-438. Denny N, Masters R, Pearson D, Read J, Sihota M, Selander D. Postdural puncture headache after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1987;66:791794. Cohen S, Amar D, Pantuck J,Singer N, Divon M. Decreased incidence of headache after accidental dural puncture in caesarean delivery patients receiving continuous postoperative intrathecal analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:716-718. Silvanto M, Pitkanen M,Tuominen M, Posenberg P. Technical problems associated with the use of 32-gauge and 22-gauge spinal catheters. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36:295-299. Van Gessel E, Forster A, Gamulin Z. Continuous spinal anesthesia: where do spinal catheters go? Anesth Analg 1993;76:1004-1007. Van Gessel E, Forster A, Gamulin Z. A prospective study of the feasibility of continuous spinal anesthesia in a university hospital. Anesth Analg 1995;80:880885. Crul BJ, Delhaas EM. Technical complications during longterm subarachnoid or epidural administration of morphine in terminally ill cancer patients: A review of 140 cases. Reg Anesth 1991;16:209-213. Lindgren L, Silvanto M, Scheinin B, Kauste A, Rosenberg P. Erythrocyte counts in the cerebrospinal fluid associated with continuous spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995:39:396-400. Petros A, Barnard M, Smith D, Ronzoni G, Carli F. Continuous spinal anesthesia:

dose requirements and characteristics of the block. Reg Anesth 1993;18:52-54. Sutter PA, Gamulin Z, Forster A. Comparison of continuous spinal and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients. A prospective study. Anaesthesia 1989;44:47-50. Rigler M, Drasner K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick F, DeFontes J, Bohner D. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anest Analg 1991;92:275-281. Rigler M, Drasner K. Distribution of catheter-injected local anesthetic in a model of the subarachnoid space. Anesthesiology 1991;75:684-692. Chan V, Smyth R. Radiographic examination of catheter position in restricted sacral block after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1992;75:449-452. Ross B, Coda B, Heath C. Local anesthetic distribution in a spinal model: a possible mechanism of neurologic injury after continuous spinal anesthesia. Reg Anesth1992;17:69-77. Van Gessel EF, Forster A, Schweizer A, Gamulin Z. Comparison of hypobaric, hyperbaric and isobaric solutions of bupivacaine during continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991;72:779-784

Ms Bibliografa .- Brownridge P: Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia 1981; 36: 70. . Rawal N: Single segment combined spinal epidural block for cesarean section. Canadian Anaesthesia Soc Journal 1986; 33: 254-255. . Carrie LES. Epidural versus combined spinal-epidural clock for caesarean section. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1988; 32: 595-596. . Rawal N. European trends in the use of Combined spinal-epidural for Caesarean section a 17 nation survey. Regional Anesthesia 1995; 20: A162. . Burnstein R, Buckland R, Pickett J. A survey of epidural analgesia for labour in the United Kingdom. Anaesthesia. 1999; 54: 634-40. . Crowhurst JA, Plaat F. QCCH Audit data unpublished. . Albright GA, Forster RM. The safety and efficacy of combined spinal epidural analgesia/anesthesia (6002 blocks) in a community hospital. Regional Anesthesia & Pain Medicine 1999; 24: 117-125.

. Blumgart CH, Ryall D, Dennison B et al.: Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anaesthetic. Br J Anaesth 1992; 69: 457-460. . Stienstra R, Dahan A, Alhadi ZRB et al.: Mechanism of action of an epidural topup in combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 382-386. . Mardirosoff C, Dumont L, Lemedioni P et al.: Sensory block extension during combined spinal and epidural. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 92-95. . Rawal N, Vanzundert A, Holstrm B & Crowhurst JA: Combined spinal epidural (CSE) technique. Anesthesiology Clinics of North America, 2000; 18: 2: 267 296. . Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. Anesthesiology 1999; 90: 964-970. . Davies SJ, Paech MJ, Welch H et al.: Maternal experience during epidural or combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section: a prospective, randomized trial. Anesth Analg 1997; 85: 607-613. . Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001; 56: 235-247. . Reynolds F. Logic in the safe practice of spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2000; 55: 1045-6. . Hogan Q. In: Obstetric Anesthesia. (Norris MC, Ed.) 2nd Edition. Lippincott, 1999; 284. . Horlocker T. Complications of Spinal and epidural anesthesia. Anesthesiology Clinics of North America 2000; 18: 2: 464. . Crowhurst JA, Plaat F. Confidential Enquiries into Maternal Deaths Report 199496: 'Why Mothers Die'. (Editorial). Anaesthesia 1999; 54: 207-209. . Morris MC, Grieco WM, Borowski M, Leighton B, Arkoosh VA, et al.Complications of labour analgesia: Epidural versus Combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 529-537.