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BLOQUEO SUBARACNOIDEO y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEAEPIDURAL (CSE) (COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA).

COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA EPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINAL Dr. Jose L. Aguilar Dr. M.A. Mendiola Dr. X. Sala-Blanch

También llamado INTRADURAL o coloquialmente “raquianestesia” (aunque en puridad raquianestesia englobaría a la anestesia epidural y a la intradural). Es un bloqueo sencillo que en esencia se realiza como una punción lumbar médica pero inyectando dentro del espacio subaracnoideo, es decir, mezclando con el líquido cefalorraquídeo, un anestésico local. Las estructuras que debe atravesar la aguja para su acceso al espacio subaracnoideo son las mismas que atraviesa para su acceso epidural (ver anatomía en bloqueo epidural) pero avanzando más allá del espacio epidural, perforando duramadre y aracnoides, y son: piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides. Al igual que la anestesia epidural, el bloqueo subaracnoideo (BSA) mitiga la respuesta de estrés a la cirugía, disminuye las pérdidas hemáticas intraoperatorias en especial en cirugía ortopédica de EEII, disminuye la incidencia de tromboembolismo en el postoperatorio, con descenso de la morbimortalidad global en el postoperatorio. La mortalidad global se reduce un tercio en el postoperatorio cuando se emplean técnicas de bloqueo anestésico neuroaxial. (103 muertes/4871 pacientes versus 144/4688 pacientes, odds ratio=0.70, 95% intérvalo de confianza 0.54 to 0.90, P=0.006). El bloqueo neuroaxial redujo la odds ratio de trombosis venosa profunda en un 44%, el embolismo pulmonar en un 55%, los requerimientos transfusionales en un 50%, la neumonía en un 39%, y la depresión respiratoria en un 59% (todos P<0.001)(Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative

mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493). La anestesia raquídea espinal o bloqueo subaracnoideo, se realiza mediante una técnica rápida y de fácil realización en la que se emplean dosis bajas de anestésicos locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como relajación muscular. El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilización de los ganglios espinales y de las raíces motoras. Indicaciones
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Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos. Operaciones inguinales o de extremidades inferiores. Obstetricia quirúrgica (cesárea, carece efecto sobre el feto) Intervenciones urológicas. Rápida instauración del efecto.

Contraindicaciones
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Infecciones en el lugar de la punción. Alergia a los anestésicos locales. Hipertensión intracraneal. Negativa del paciente. Alteraciones de la coagulación Enfermedades neurológicas (relativa)

La duramadre es la capa meníngea más externa y la más gruesa. Iniciándose en el foramen magno (se funde con el periostio del cráneo formando el borde cefálico del espacio epidural) y termina aproximadamente en S2 donde se funde con el

filum terminale. Se extiende lateralmente a lo largo de las raices raíces nerviosas espinales y se continua con el tejido conectivo del epineuro a nivel del foramen intervertebral. El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides. Tanto en un bloqueo subaracnoideo como en uno epidural la punta de la aguja o del catéter se pueden ubicar aquí produciendo un bloqueo subdural accidental. La aracnoides es una membrana avascular, que es la principal barrera fisiológica para los fármacos que se desplazan entre el espacio epidural y subracnoideo. El espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, y ésta última, se encuentra íntimamente unida a la médula espinal. El espacio subaracnoideo contiene líquido cefalorraquídeo y las raíces nerviosas espinales. En el adulto la médula espinal termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales, cada uno de ellos con una raíz anterior motora y una posterior sensitiva. Un dermatoma es el área cutánea inervada por una raíz espinal. Puesto que la médula espinal acaba en L1-L2, las raíces torácicas, lumbares y especialmente las sacras recorren cada vez más distancia en el espacio subaracnoideo (cauda equina) para llegar al foramen intervertebral por el que salen. Dermatomas

lo que aumenta el retorno venoso.Canalización de una via venosa de seguridad e infusión de volumen para aumentar la precarga. Sprotte) y biselada a 30-45º (Quincke). En caso de bloqueo simpático la mejor respuesta de aumento de tensión arterial se obtiene elevando las EEII. junto con la administración de dosis bajas 5-25 mg fraccionados de efedrina (agonista simpático mixto alfa y beta). longitud y el tipo de punta de la misma.Agujas: se dividen según su diámetro o grosor. Existen básicamente dos tipos de punta de aguja: punta de lápiz (Whitacre.TÉCNICA 1.. precarga.. En general. 2. cuanto menor es el diámetro menor incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD) se produce. Se .

especialmente en el obeso. yendo desde el calibre 29 hasta el 22. En decúbito lateral y especialmente en mujeres. uro y ginecológica baja). la mayor anchura pélvica provoca una posición de “trendelemburg” (sacro más alto que dorsales) del paciente de tipo anatómico con una lordosis (curvatura en “U”) de la columna). Si la solución es isobárica la posición es independiente. El diámetro externo determina el llamado “Gauge” en inglés. Generalmente se trabaja con agujas de 25-G o 27-G punta de lápiz y solo 22-G en casos de espaldas técnicamente difíciles (ancianos) Normalmente en las de calibre bajo se utiliza un introductor (una aguja corta de mayor diámetro) por la que se introduce la aguja de BSA. pero tanto la densidad del LCR como la de la solución anestésica pueden variar en función de la temperatura y de los aditivos de la . son más frecuentes y obligan a buscar el decúbito lateral. La baricidad es la relación que existe entre la densidad de la solución anestésica y la del LCR.recomienda punta de lápiz para disminuir la incidencia de CPPD. Todas las agujas espinales llevan un fiador para evitar arrastar partículas de piel. coagulos. grasa (taponamiento de la aguja por ello). El arrastre de partículas cutáneas se podría asociar a tumores dermoides ulteriores por lo que es necesario ser cautos en pinchar con el fiador puesto. El lado a bloquear se coloca debajo en caso de usar una solución hiperbárica de anestésico local. pero tiene el inconveniente de que las posibles reacciones vagales en el paciente. Es casi obligada en los bloqueos en “silla de montar”. Inicialmente la posición sentado coloca la columna de un modo más adecuado. En éstos se usa una dosis baja de anestésico local hiperbárico (de mayor densidad que la del LCR) y se busca un efecto “gravedaddependiente” sobre las raíces sacras (útil en cirugía ano-rectal. y encima si se usa una solución hipobárica (ver tablas). Si la relación es de 1 la solución es isobárica. (Ver más información en capítulo de anestesia epidural). Posición: sentado o en decúbito lateral.

. EN mi opinión la aspiración de LCR y el “barbotage” aspirar y reinyectar no es aconsejable y además altera la normal distribución del anestésico en el LCR. La densidad normal del LCR a 37º se situa entre 0. Las soluciones con una baricidad de menos de menos de 0.solución. Existen pacientes en los que el LCR está a baja presión por diversas causas y en los que se hará necesario aspirar.9990 y 1.9990 y 1. Se retira el fiador y se espera a detectar la presencia de LCR en el pabellón de la aguja. L3-L4. Del mismo modo la contraindicación a este tipo de bloqueo en caso de hipertensión endocraneana es clara. Si el paciente percibe una parestesia al avanzar la aguja (distinta del dolor perióstico local en caso de infiltración zonal insuficiente) no seguiremos avanzando la aguja ya que habremos contactado con una raiz nerviosa de la cauda equina o cola de caballo. L4-L5. Entre 0. Se coloca el introductor y a su través la aguja espinal. Con ello si debemos reposicionar la aguja no generamos dolor y la “buena prensa” de las técnicas de anestesia regional en el neuroeje aumenta. Solo en caso de duda deberemos aspirar LCR. Las referencias anatómicas a buscar son: crestas ilíacas que delimitan el nivel L3L4. El bloqueo se suele realizar a nivel lumbar entre L2-L3. Se avanza ésta hasta que se detecta el paso del ligamento amarillo (a veces imperceptible) y se nota un “clic” de perforación de la duramadre.0015 se habla de soluciones isobáricas. En L5-S1 a veces es difícil la localización del espacio por sacralización de la vértebra L5. Infiltración generosa a nivel subcutáneo y profundo (el periostio es doloroso) de la zona a puncionar con lidocaína al 2%.9990 se denominan hipobáricas y las de densidad mayor a 1.0015 se denominan hiperbáricas. que es la posición ideal. Abordaje: medial o paramedial en ancianos por calcificación del ligamento interespinoso o en pacientes que no pueden flexionar la espalda y recoger las rodillas sobre el abdomen. El abordaje paramedial se realiza a 1-2 cm de la línea media y el primer ligamento que se detecta en la aguja es el ligamento amarillo ya que se evitan los interespinosos.0015.

CATETERIZACIÓN: se han estudiado microcatéteres para inyección contínua de AL en el espacio subaracnoideo. Dos características propias son que la instauración del bloqueo simpático es más rápida que en el bloqueo epidural y que en caso de alteración de la coagulación relativa. El bloqueo se evalúa por sensibilidad térmica o al pinchazo de aguja (mismas vías nociceptivas A-delta y C – haces espinotalámicos). 2 = incapacidad de flexionar las rodillas pero capaz de flexionar los tobillos. Escala de Bromage: es una escala cualitativa. Mi consejo es emplear O2 nasal 4 lx’ siempre ya que las complicaciones secundarias al bloqueo simpático se minimizan (la mayoria de complicaciones graves son por hipoxemia en ancianos) y recordar que pueden aparecer hasta 45 min después de instaurado el bloqueo por lo que no conviene disminuir el grado de vigilancia. bradicardia ulterior si se bloquean los nervios cardio-aceleradores T1-T4). pero tras una alerta de la FDA americana en la que se detectaron casos de cauda equina secundarios a su empleo (debido al uso de lidocaína al 5% hiperbárica) se ha frenado su uso. En mi opinión si queremos inyectar de modo repetido en el espacio subaracnoideo utilizamos o bien un catéter sobre aguja diseñado por Möllman (Spinocath-Braun). pero capaz de flexionar las rodillas. ésta técnica es menos traumática que el bloqueo epidural. en la que el catéter . Una vez inyectado el anestésico se debe vigilar la posición del paciente sobre todo en función de la baricidad de la solución empleada y los cambios hemodinámicos debidos a bloqueo simpático (hipotensión con taquicardia reactiva y. 3 = incapacidad de mover la pierna. 0= puede levantar la pierna. de 4 niveles del grado de bloqueo motor tras bloqueo epidural o subaracnoideo.Las indicaciones y contraindicaciones a la técnica son similares a las del bloqueo epidural (ver capítulo correspondiente). 1 = incapacidad de elevar la pierna extendida.

Características Clínicas Concentración Suero Latencia Min. evitando la fuga de LCR y con ello menor incidencia de cefalea post-punción dural. (Relación Nivel del Bloqueo/ Volumen de Anestésico) Volumen (ml)/Nivel Superior L1 Lidocaina 5% Prilocaina 5% Mepivacaina 4% Dibucaina 0.5 2. No recomendamos su uso como método de analgesia postoperatoria en planta por el riesgo de meningitis.5 1.5 T6-T4 3 3 TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) (COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA) .5 10 6 8 10 3-4 4-5 5-8 5-8 8-12 4-8 Duración Duración (min) (min) Dosificción Bloqueo Bloqueo Máxima (mg) Motor Sensitivo 30-75 90-120 90-120 160-180 120-180 160-240 75-90 90-150 120-180 180-220 150-220 200-240 150 150 100 15 22.5 20 Anestésico Local Lidocaina Prilocaina Mepivacaina Dibucaina Bupivacaina Tetracaina Concentración % 5 5 4 0.5 4 2 3 3 3 4 3.5% Bupivacaina 0.5 2 2 T10 2. En ancianos un catéter epidural 20 G estándar introducido a nivel subaracnoideo con la propia aguja epidural 18G (uso en cirugía de EEII o abdomen inferior de larga duración).5 1 Soluciones Hiperbaras. Soluciones Hiperbaras.5% Tetracaina 1% 2 2 2.5 7.al ir sobre la aguja tapona el orificio dural. Glucosado % 7.5 0.

Francia. También se ha utilizado como herramienta de investigación para efectuar una comparación controlada entre las técnicas . lo cual permite a las parturientas poder deambular durante el parto. Finlandia. Estas ventajas hacen que los bloqueos con CSE sean cada vez más populares. la utilización de la CSE está cada vez más extendida y constituye un complemento útil en el bagaje de los anestesiólogos. Un reciente informe europeo realizado en 105 hospitales de 17 países (Alemania. En los últimos años se ha introducido una completa gama de equipos especiales para CSE y agujas con diseño especial para reducir el riesgo de complicaciones.La técnica combinada espinal-epidural (CSE) puede reducir o eliminar algunas de las desventajas de la anestesia subaracnoidea (llamada”spinal” por los angloparlantes) y epidural al mismo tiempo que conserva sus ventajas (citas 96-100 del capítulo de bloqueo epidural). En consecuencia. Austria. la analgesia puede prolongarse hasta el período postoperatorio. que combina dosis reducidas de anestésico local y opiáceo. Noruega. urológica y ginecológica (citas capítulo bloqueo epidural 114-124). Suecia y Suiza) demostró que la CSE se utilizaba en los 17 países. siendo superior en Bélgica. la técnica CSE combina la instauración rápida de la analgesia del opiáceo intratecal con la flexibilidad de la analgesia epidural. especialmente en obstetricia (84-110) y en cirugía ortopédica (citas capítulo bloqueo epidural 111-113). España. así como para el alivio del dolor del parto (citas capítulo bloqueo epidural 125-128) y del dolor postoperatorio (citas capítulo bloqueo epidural 129-133). Italia. La CSE ofrece un bloqueo espinal de instauración rápida. El análisis de la bibliografía demuestra que la CSE se ha utilizado en cirugía general. Este planteamiento. eficaz y de toxicidad mínima. Bélgica. la frecuencia variaba considerablemente. Islandia. Holanda. Del mismo modo. todo ello combinado con el potencial para mejorar un bloqueo inadecuado y prolongar la duración de la anestesia con suplementos epidurales. Holanda y los países escandinavos. Portugal. Sin embargo. Dinamarca. Grecia. Para el dolor durante el parto. proporciona un bloqueo sensorial muy selectivo sin bloqueo motor. Irlanda. Reino Unido. ortopédica (incluyendo la traumatología).

epidurales y las espinales (citas capítulo bloqueo epidural 122. desde bebés que habían sido prematuros (citas capítulo bloqueo epidural 136) hasta pacientes de edad muy avanzada.132).. 126. Posibilidad de alargar la duración del bloqueo espinal (para cirugía prolongada). Tabla 1. Además la técnica ha sido utilizada con éxito en todos los grupos de edad. Posibilidad de inyectar sangre autóloga en espacio epidural para prevención (punción dural accidental con aguja epidural) y tratamiento de la CPPD.Indicaciones para la técnica CSE • Cirugía ortopédica (cirugía mayor de cadera y rodilla) • Obstetricia (cesárea. Posibilidad de ampliar el bloqueo subaracnoideo inadecuado. Provisión de analgesia postoperatoria prolongada mediante anestésicos locales y/o opioides. . analgesia del parto) • Cirugía vascular mayor* • Cirugía urológica* • Cirugía ginecológica* • Cirugía pediátrica (hernia) • Cirugía ambulatoria (artroscopia de rodilla) • Herramienta de investigación para la comparación controlada de técnicas epidurales e intratecales Ventajas de la técnica combinada espinal-epidural Ventajas combinadas del bloqueo epidural y espinal para la cirugía abdominal y de extremidades inferiores y para el dolor del parto. así como en otros pacientes de alto riesgo (citas capítulo bloqueo epidural 124. 133-135).

mantener el nivel anestésico durante todo el tiempo deseado. primero bloqueo subaracnoideo inmediato y capacidad de mantener el bloqueo anestésico o analgésico en el tiempo. para anestesia regional combinada espinal-epidural. Técnica de aguja espinal a través de aguja epidural. La esencia es la misma. Los objetivos principales del bloqueo espinal-epidural combinado son: • • • • disminuir el tiempo de latencia de la anestesia. proporcionar la máxima calidad analgésica postoperatoria manteniendo el catéter epidural. por vía epidural. Técnica de Joseph Eldor. . con una única punción y misma vía de abordaje. El bloqueo Espinal-Epidural Combinado (CSE) es una técnica anestésica que consiste en la realización del bloqueo subaracnoideo y epidural en un solo tiempo.La técnica se puede realizar a dos niveles (epidural con catéter en el superior y seguidamente bloqueo subaracnoideo con aguja en el nivel inferior) o con los equipos modernos de “aguja a través de aguja”. reducir el volumen y la concentración de los anestésicos locales.

. (B) Técnica de la aguja de Eldor: la aguja espinal en punta de lápiz de doble orificio sale por el conducto espinal de la aguja de Eldor en una dirección recta y paralela a la punta del conducto epidural.Técnica de Huber. Técnica de aguja a través de la aguja: la aguja espinal en punta de lápiz tipo Whitacre se angula 10 grados por la salida (punta) de la aguja epidural.

con bloqueo motor patente. Por el contrario.FARMACOS EMPLEADOS EN BLOQUEO ANESTÉSICO COMBINADO SUBARACNOIDEO-EPIDURAL Por bloqueo anestésico entendemos aquel que emplea dosis y concentraciones elevadas de anestésico local con finalidad quirúrgica. si empleamos dosis bajas de anestésico local. Solo en el segundo caso (bloqueo analgésico) empleamos opiáceos aislados. En ambos casos podemos emplear opiáceos añadidos al anestésico local. También podemos emplear alfa-2agonistas (clonidina) a dosis de 150-300 microgramos con finalidad analgésica (no quirúrgica) Anestésicos locales y concentraciones empleados en cirugía: . con poco o nulo bloqueo motor hablamos de bloqueo analgésico.

..bupivacaína 0. sobre todo en los enfermos obesos. ropivacaína 0.5%. lateral a la apófisis espinosa. Si el catéter se introduce de forma incorrecta y no se encuentra dentro del conducto vertebral. El LCR se debe diferenciar del líquido utilizado en la jeringa por su temperatura o por la presencia de glucosa (tira .. El anestesiólogo puede confundirse por la facilidad con que se realiza la inyección. lidocaína 2% corta duración (60 min) .COLOCACIÓN ERRÓNEA DE LA AGUJA O DEL CATÉTER El anestesiólogo debe garantizar que la punta de la aguja o el catéter se encuentren en el espacio epidural. todos de larga duración Las concentraciones analgésicas se rebajan al 50% o al 33% si se añaden opiáceos COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA EPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINAL A.mepivacaína 2%.75%.5%. la inyección del anestésico local no producirá ningún bloqueo nervioso.. La punción de la duramadre se diagnostica al retirar la jeringa y observar el escape del líquido cefalorraquídeo (LCR) por la aguja. levobupivacaína 0. ya que la resistencia aparece al desviar lateralmente la aguja desde el ligamento interespinoso y llegar al compartimiento muscular. La posición más probable del catéter en estos casos es el músculo parevertebral. La mayoría de las punciones de la duramadre se deben a un movimiento anterior brusco y no controlado de la aguja tras penetrar en el ligamento amarillo.PUNCIÓN DE LA DURAMADRE Aunque intencionada en el bloqueo subaracnoideo y en el combinado subaracnoideo-epidural. Esta posibilidad debe sospecharse si no se advierte ningún signo de bloqueo nervioso a los 15-20 min.. B. es una complicación en el bloqueo epidural aislado.5%-0.

También se ha utilizado el parche hemático epidural en casos de hipotensión intracraneal espontánea. el escape de LCR a través de la aguja. puede ser muy incapacitante para el paciente. Para evitarlo. En nuestra opinión es una medida a realizar solo en casos extremos. Si la cefalea persiste hay que descartar fístula de LCR. aparece al ortostatismo y cede en decúbito. Si se pincha el espacio subaracnoideo. cafeína oral (cola o café) para aumentar la producción de LCR (citas capítulo bloqueo epidural 81). Esta cefalea es característica. desconocemos la evolución a largo plazo del teórico coágulo allí formado. una alternativa es la inyección de dextrano 40 para realizar el parche epidural y otros grupos recomiendan la infusión de suero fisiológico si el catéter no se ha extraido. ya que su presencia aumenta la presión intracraneal al evitar el drenaje fisiológico de LCR (citas capítulo bloqueo epidural 82) . suele ser tan evidente que deja muy pocas dudas sobre la posición verdadera de la aguja. y se presenta inmediatamente o al cabo de 1-2 días. extraida en condiciones de asepsia extrema por un ayudante Ello obliga a un segundo bloqueo epidural y sobre todo. sintomatología vegetativa concomitante y a veces signos meníngeos. de amplio calibre. que consiste en la inyección de 10 ml de sangre autóloga en el espacio epidural un nivel por debajo del “puncionado accidentalmente”. recomendándose decúbito. con fotofobia. La incidencia global de este evento es de un 1%-4% en hospitales universitarios con residentes en período de formación. Se han descrito aracnoiditis adhesivas asociadas a esta medida. Se localiza a nivel occipito-frontal. que raramente obligan a descartar meningitis aséptica o bacteriana. paracetamol con o sin codeína (estreñimiento y maniobra de Valsalva). El sumatriptán se ha empleado por via oral y subcutánea. Tiende a autolimitarse (7-10 días) y el tratamiento ha de ser inicialmente conservador.reactiva). y si ésta no se evidencia se puede realizar un parche hemático epidural autólogo. Hoy en día se reserva la inyección endovenosa de cafeína para casos y se ha comprobado que la hidratación oral abundante y el fajado abdominal carecen de eficacia. Es probable que ocurra una de origen espinal (cefalea post-punción dural o CPPD).

estados ambos que requieren cierto grado de vasoconstricción para que se mantenga la presión arterial normal.COLOCACIÓN INTRAVENOSA La penetración con la aguja en una vena epidural es fácil de detectar por el flujo libre de sangre en el cono de la aguja. De todas maneras. A veces tras un lavado del catéter con 2-3 ml de suero fisiológico se observa que la sangre desaparece. hecho que debe verificarse antes de inyectar grandes cantidades del anestésico local. . En estos casos. ya que la presión negativa aplicada puede succionar la pared venosa contra el extremo del catéter y obstruirlo.HIPOTENSIÓN Ocurre con los 3 bloqueos: subaracnoideo. ej. en los casos en que simplemente son restos de la punción previa de un vaso al introducir la aguja o el catéter en el espacio epidural. La hipotensión también puede obedecer a hipovolemia u oclusión de la cava. epidural y su combinación. Si aparece líquido teñido de sangre. la colocación intravascular del catéter es mucho más difícil de diagnosticar. se retirará el catéter y se introducirá de nuevo. Como la capacitancia venosa también aumenta. pero esta prueba no es completamente fiable. se debe retirar la aguja y repetir el procedimiento en el mismo espacio intervertebral o en otro adyacente. por debajo de la columna para que la sangre escape por gravedad. Si se observa la salida de sangre.. todo obstáculo al retorno venoso (p. Los catéteres que se introducen a través de agujas pueden penetrar en las paredes venosas.C. elevación de la cabeza y tronco u oclusión de la cava embarazo) provocará una caída en el gasto cardíaco. Con una simple aspiración se puede mostrar la posición intravenosa. el catéter o la aguja pueden o no estar dentro de una vena. En estos casos. El bloqueo simpático extenso reduce a veces las resistencias periféricas debido a la vasodilatación. D. Lo mejor es colocar el catéter en declive.. la administración de una dosis de prueba puede resultar útil para establecer la posición del catéter o de la aguja.

los efectos de los vasopresores sobre el flujo sanguíneo uterino suelen ser temibles. Por otra parte. E. por lo que pueden ocurrir reacciones tóxicas (por absorción de . Los vasopresores con actividad alfa y beta-agonistas como. Durante el período de parada.. náuseas. que suele actuar de forma rápida y eficaz. se pierde el conocimiento. la efedrina aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Como la vasodilatación es el determinante de la mayoría de los episodios de hipotensión. parece razonable administrar un vasoconstrictor (normalmente efedrina que es un simpáticomimético mixto. por ejemplo. La atropina es mucho menos adecuada y no debe utilizarse tampoco como tratamiento de primera línea. alfa y beta.TOXICIDAD AGUDA GENERALIZADA Para el bloqueo epidural se requieren a menudo grandes cantidades del anestésico local. En el bloqueo epidural cervical conviene recordar este hecho antes de decidir si se realiza con el paciente sentado o en decúbito. Éste se acompaña de palidez. El enfermo sufre una parada cardíaca vagal transitoria y puede desarrollar signos de insuficiencia coronaria. en ausencia de este diagnóstico. vómitos y sudoración. En la fase final del embarazo. que conlleva una hipertensión. por ejemplo. Hay que evitar la sobredosificación. a dosis incrementales de 5 mg llegando a 25-50 mg como máximo). debe colocarse al paciente en la postura adecuada sin dilación. bradicardia.La hipotensión brusca y grave durante el bloqueo epidural en un enfermo consciente generalmente es provocada por un síncope vasovagal. pero no es probable que ocurran efectos adversos fetales si se evita la hipertensión de rebote. pero no deben aplicarse como tratamiento de primera línea. Si se considera que la postura o la oclusión de la cava contribuyen a la hipotensión. en decúbito lateral izquierdo (sobre todo en la gestante para evitar el síndrome de compresión aorto-cava) con la cabeza baja. Los líquidos tienen utilidad cuando se observa hipovolemia. la hipotensión prolongada resulta nociva para el feto.

. Es fundamental inyectar lentamente la dosis principal. A nivel cardíaco bloquean la actividad de las células del tejido de conducción. hipotensión grave y. perioculares. Ver toxicidad anestésicos locales en capítulo correspondiente. Tratamiento: anticomiciales del tipo benzodiazepinas o barbitúricos. . si el anestésico se extiende hasta el cerebro. por accidente. pérdida del conocimiento. El bloqueo espinal o subaracnoideo completo. aunque alarmante. Síntomas y signos clínicos a recordar: Los anestésicos locales inhiben la despolarización neuronal de neuronas inhibitorias. La aspiración antes de iniciar el anestésico y la administración de una dosis de prueba (si se agrega adrenalina) ayudan a evitar este tipo de reacciones. se produce un estado de anestesia subaracnoidea masiva alta o completa. protección de la vía aérea con o sin intubación. La toxicidad neurológica suele aparecer antes que la cardíaca. se puede tratar eficazmente si se establece un diagnóstico rápido. fasciculaciones periorales. A nivel Cardiovascular puede aparecer: taquicardia e hipertensión arterial inicial seguidas de bradicardia e hipotensión arterial. facilitando la actividad de las excitatorias. Se trata con ventilación mecánica y medidas de soporte circulatorio (vasopresores). A nivel Neurológico: acúfenos. ventilación asistida.dosis excesivas desde el espacio epidural o por inyección intravascular inadvertida) y se requiere una vigilancia continua. una cantidad excesiva de anestésico local en el espacio subaracnoideo. cuadros de agitación-ansiedad-pánico. monitorización ECG y arritmias. sordera. pudiendo llegar a parada cardíaca. Todo ello ocurre a los pocos minutos de la inyección. mantenimiento hemodinámico. convulsiones y coma. Ello significa una parálisis generalizada con parada respiratoria. se inyecta. sabor metálico. F. alucinaciones.ANESTESIA ESPINAL COMPLETA (BLOQUEO SUBARACNOIDEO MASIVO) Si durante la realización de un bloqueo epidural o combinado subaracnoideoepidural.

por lo que la lesión puede ser más grave. ya que los pacientes jóvenes suelen sufrir CPPD con mayor frecuencia que los de edad más avanzada. La cefalea posee unas características clínicas especiales y se relaciona claramente con la postura. suele iniciarse el primer día del . realizar el bloqueo en el paciente antes de anestesiarlo.G. miosis y ptosis parpebral) secundario a bloqueo epidural lumbar o torácico por bloqueo simpático cervical (83) H. se modifica también con la edad de los pacientes. El paciente nota una parestesia clara. A nivel torácico la sensación procede de una raiz o la médula espinal. Por consiguiente. sensación de calambre..DAÑO NEUROLÓGICO Lesión nerviosa directa por aguja o por catéter (menos frecuente dada su menor rigidez por lo que se debe tener especial cuidado al introducir catéteres con fiadores metálicos). por lo que se debe extremar la inyección así como la valoración postoperatoria de posibles secuelas. En general. el tamaño del orificio es importante y depende. a su vez. la dirección del bisel y la práctica o no de orificios múltiples en la duramadre. del tamaño de la aguja.CEFALEA La cefalea secundaria a la punción dural (CPPD) puede ser extraordinariamente incapacitante y aunque su etiopatogenia no está aún clara se piensa que es producida por la fuga de LCR a través del orificio de punción (producido por la aguja) de la duramadre y por la consiguiente tracción de senos durales y meninges cerebrales. es decir. al elevar la cabeza. pero ya hemos visto que el número de punciones durales es menor en este abordaje. Por ello se recomienda. Al parecer. empeora al sentarse o levantarse y se alivia con el decúbito como hemos comentado en la sección de “punción de la duramadre”. para que pueda avisar en caso de notar alguna molestia.. en anestesia combinada (general-regional). Una complicación menor pero que debe ser conocida es la posibilidad de síndrome de Claude-Bernard-Horner (enoftalmos.

se pueden administrar analgésicos orales. Si la cefalea recidivara después de este tratamiento. se puede administrar de nuevo el parche sanguíneo. en el paciente consciente. la presión del LCR aumenta de inmediato (y se alivia la cefalea).15 ml. se encontraron dos casos de parálisis transitoria después del bloqueo epidural torácico. en una amplia revisión de la literatura hecha por Dawkins (8) para el seguimiento de 32.postoperatorio pero puede retrasarse hasta el tercer día.718 bloqueos epidurales. Se extraen 10. Si no se trata. la secuela es mínima y el dolor en territorio afecto desaparece al cabo de 1-2 meses. Bromage advierte del peligro de realizar una punción epidural torácica cuando el paciente está anestesiado (84). pero si persiste o produce una clara incapacidad se requiere un tratamiento más agresivo.. El problema radica sobre todo en gestantes que la evolución a fibrosis de ese coagulo hace que en un embarazo siguiente. pero. De esta forma. de sangre del enfermo y se inyectan (sin añadir ningún anticoagulante) en el espacio epidural. inyectar la sangre del propio paciente por vía epidural. . En nuestra opinión el tratamiento ha de ser conservador. al avisarnos de la molestia. El dolor lancinante que acompaña el traumatismo a la médula espinal sería imposible de detectar si la punción se realizara en un paciente anestesiado. tarda varios días en desaparecer. pueda aumentar el riesgo de nueva punción dural por adherencias o aracnoiditis adhesiva. La sangre inyectada se coagula y se mantiene en el espacio epidural durante varios días.TRAUMATISMO DIRECTO A LA MÉDULA ESPINAL Su verdadera frecuencia se desconoce. I. con parto tributario de analgesia epidural. (85). La frecuencia en la literatura parece ser muy baja en lo que el grupo del autor llama "manos experimentadas en la vía lumbar". Normalmente. Para ello se introduce una aguja epidural en el mismo espacio intervertebral o en otro adyacente. deteniéndose la fuga continuada de LCR. es decir. Este consiste en administrar un «parche sanguíneo». Si la cefalea no es muy intensa.

Por ello.J. La zona espinal anterior es el territorio más vulnerable. se puede provocar isquemia medular tras el traumatismo de una arteria espinal consecuente con la inserción de una aguja cerca de la raíz nerviosa.IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA MÉDULA ESPINAL Sólo hay una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores ramas de la primera. ya que aquí la arteria es única. Entran en el espacio epidural a través del agujero de conjunción intervertebral alcanzando las raíces nerviosas espinales en la región de los manguitos durales. Sección medular con de talle de su irrigación ..

. El absceso epidural es de incio más insidioso. que suele entrar por un foramen intervertebral en el lado izquierdo a nivel D11-12 (aunque puede entrar por los interespacios D8-L3). meningismo y debe sospecharse ante la presencia de bloqueo raquídeo previo o cateterización mantenida del espacio epidural (86) e incluso subaracnoideo. la arteria espinal anterior recibe sangre principalmente de la arteria radicular magna. dolor raquídeo localizado o difuso. solo si existe compresión medular (citas capítulo bloqueo epidural 8789). El tratamiento se basa en antibioticoterapia de amplia cobertura y drenaje quirúrgico. y tanto en abordaje del espacio con punción simple como con la cateterización mantenida del mismo. Ambas se pueden producir tanto en bloqueo subaracnoideo como epidural . Se han descrito hematomas epidurales en pacientes con catéter epidural que no recibían anticoagulantes (citas . meningitis y el absceso epidural.En la región toracolumbar. La meningitis bacteriana se presenta con el cuadro clínico clásico y debe descartarse siempre que exista sospecha de la misma por punción lumbar y ulterior análisis citológico y cultivo de líquido cefalorraquídeo. L. La realización de una Resonancia magnética de columna vertebral es esencial y mandatoria. mal estado general. Se han descrito paraplejias secundarias a hematomas en este tipo de pacientes (citas capítulo bloqueo epidural 90). K.HEMATOMA EPIDURAL Un paciente descoagulado es una contraindicación para la realización de un bloqueo epidural. con fiebre o febrícula. molestias difusas en la zona metamérica inervada afectada. La irrigación arterial de la médula espinal toracolumbar anterior no es constante a niveles más altos (citas capítulo bloqueo epidural 6). INFECCIÓN Y ABSCESO EPIDURAL Una complicación relacionada con el abordaje del espacio epidural es la infección meníngea. El riesgo de hemorragia o trombosis de la arteria espinal anterior debe tenerse en cuenta siempre.

Heparina de bajo peso molecular: Los pacientes que reciben heparinas de bajo peso molecular presentan riesgo de hematoma espinal y daño neurológico al recibir bloqueos epidurales o subaracnoideos. así como cuando el bloqueo es muy traumático o repetitivo. 3-4 horas después de parar la infusión de heparina sódica endovenosa. La descoagulación intraoperatoria se realiza sin problemas en pacientes que ya lleven el catéter epidural desde el inicio de la anestesia (anestesias combinadas epidural-general en cirugía vascular p.) La retirada del catéter debe realizarse: antes de la descoagulación completa con cumarínicos (1-2 días). El riesgo aumenta si el paciente toma AINEs u otros anticoagulantes o antiagregantes. La retirada del catéter se hará a las 12 horas de haber parado la administración de heparina de bajo peso molecular (citas capítulo bloqueo epidural 93-95) .ej. o 1 hora antes de la siguiente dosis subcutánea. Los niveles máximos se observan a las 2 horas de la inyección subcutánea.. heparina o trombolíticos. la heparina de bajo peso molecular debe iniciarse a las 8-12 horas del postoperatorio. Si el paciente lleva un catéter epidural desde el inicio de la intervención y se debe realizar tromboprofilaxis.capítulo bloqueo epidural 91) así como de hematomas espontáneos epidurales en pacientes descoagulados pero sin punción epidural (citas capítulo bloqueo epidural 92) En general se debe evitar el bloqueo epidural e intradural en pacientes con descoagulación completa con cumarínicos. La tromboprofilaxis se realiza con 40 mg una vez al día. Se debe evitar insertar catéteres epidurales en pacientes que reciban dosis bajas de heparina dentro de las 4-6 horas siguientes a la administración subcutánea. .

ligamentos supraespino. espacio epidural. tejido celular subcutáneo.Las estructuras que debe atravesar la aguja para su acceso al espacio subaracnoideo son: a. aracnoides. ligamento amarillo. interespinosos.son indicaciones del bloqueo subaracnoideo: a. ligamentos supraespino. ligamento amarillo. d. duramadre.Preguntas: 1. espacio epidural. tejido celular subcutáneo. ligamento amarillo. c. ligamentos supraespino. ligamento amarillo.. interespinosos. espacio epidural..La mortalidad global se reduce en el postoperatorio cuando se emplean técnicas de bloqueo anestésico neuroaxial: a. piel. tejido celular subcutáneo. piel. piamadre y leptomeninge 2. Obstetricia quirúrgica (cesárea) d. duramadre y aracnoides (ok) b. b. todas las anteriores (ok) 4. duramadre. duramadre c. tejido celular subcutáneo.. c. aracnoides y piamadre d. espacio epidural. ligamentos supraespino. b. en un 10% en un 20% en un 15% en un 30% (ok) 3. piel. interespinosos. Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos.Son contraindicaciones del bloqueo subaracnoideo: . Operaciones inguinales o de extremidades inferiores. interespinosos.. piel.

b. Hipertensión intracraneal.Infecciones en el lugar de la punción.. entre el ligamento amarillo y la duramadre . todas las anteriores (ok) 5.. un espacio potencial entre la duramadre y la piamadre d. un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides (ok) b. un espacio potencial entre la aracnoides y la piamadre c. c.Son contraindicaciones del bloqueo subaracnoideo: a.a.El espacio subdural es: a.El espacio subaracnoideo se encuentra entre: a. entre el espacio epidural y las meninges e.. b. el mismo que el espacio subaracnoideo 7. Alteraciones de la coagulación c. entre la aracnoides y la duramadre b. Negativa del paciente. Enfermedades neurológicas (relativa) d. e.Alergia a los anestésicos locales. Todas las anteriores (ok) 6. la aracnoides y la piamadre (ok) c.

En caso de bloqueo simpático intenso la mejor respuesta de aumento de tensión arterial se obtiene: a. termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales (ok) d. termina en L3-L4 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales c.. con dobutamina d.8. todas las anteriores (ok) . con adrenalina c... termina en L3-L4 y de ella emergen 32 pares de nervios espinales 9.En el adulto la médula espinal: a. termina en L1-L2 y de ella emergen 32 pares de nervios espinales b. un agonista simpático mixto alfa y beta. elevando las EEII (ok) b. e. un agonista simpático beta b.la efedrina es: a. una agonista simpático alfa c. con fenilefrina 10.

. es indiferente ya que depende de los mg de anestésico local inyectado e..el diámetro interno de la aguja b.el tipo de punta de la aguja 12...En un bloqueo subaracnoideo. y encima si se usa una solución hiperbárica 13. e indiferente si se usa una solución hipobárica b. debajo en caso de usar una solución hiperbárica de anestésico local.el llamado “Gauge” en inglés es: a... L3-L4 (ok) c. el lado a bloquear se coloca: a. L5-S1 b.En la mayoría de pacientes las crestas ilíacas delimitan el nivel: a. L2-L3 ..el diámetro externo de la aguja (ok) c. y encima si se usa una solución hipobárica (ok) c. debajo en caso de usar una solución hiperbárica de anestésico local.11.la longitud de la aguja d. debajo en caso de usar una solución hipobárica de anestésico local.

.La incidencia de cefalea post-punción dural en un hospital universitario es del: a. 1-4% (ok) 15.. L4-L5 14. es un tipo de reacción migrañosa d. es más frecuente en ancianos .e. 0-10% b.La cefalea secundaria a la punción dural (CPPD): a. es ortostática (ok) b. 3-6% d. mejora al incorporarse c. 1-5% c.

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