Caso clínico

Presenta: Arantza Isabel González Reyes R2

Coordina: Eduardo Martínez Sánchez
Ficha de identificación

• Masculino
• 30 años
• CDMX
Padecimiento actual
• Mala agudeza visual de ambos ojos
• Nictalopia
• Tropiezos y marcha dificultosa en su hogar
• 3 años de evolución
• Progresiva
Antecedentes
• AHF: 4 tíos maternos con probable enfermedad en retina.
• APP: negados.
• Alergias: negados.
• Quirúrgicos: negados.
• A. Oftalmológicos: negados.
Exploración física
OD OI
20/20 AV 20/20

12 mmHg PIO 12 mmHg

Normocrómica Conjuntiva Normocrómica
Transparente Córnea Transparente
Amplia CA Amplia
Regular Iris Regular
Conservados Reflejos Conservados
Transparente Cristalino Transparente
Shaffer IV, 360º Gonioscopia Shaffer IV, 360º
A describir Polo Posterior A describir
¿Diagnósticos probables?
• Distrofia de retina en estudio
• Retinosis pigmentaria
• Coroideremia
• Atrofia gyrata
¿Qué estudios solicitarían?
• OCT macular
• Electrorretinograma
• FAG
• Interconsulta a Genética
OCT Macular

OI OD
ERG Escotópico 0.01
ERG Escotópico 3.00
ERG Fotópico 3.00
ERG 3.0 Flicker
Interconsulta al Servicio de Genética

Distrofia de retina

• Patrón Ligado al Cromosoma X

• Madre Portadora
Diagnóstico final

• COROIDEREMIA
Revisión del
tema
Coroideremia
 Introducción

Distrofia poco común

Afecta principalmente al sexo
Prevalencia 1:50,000 masculino  Patrón de herencia
ligado al cromosoma X

Mutación gen CHM: relacionado con Se caracteriza por deterioro en capas

el transporte de membrana en la externas de la retina, EPR y coroides
retina y EPR interna

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Manifestaciones clínicas
Nictalopia en
adolescencia

Mujeres
portadoras: Progresa
asintomáticas

Pérdida de la
Pérdida visual
visión central
periférica severa
tardía

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Genética
• Desorden hereditario ligado X recesivo.
• Mutación gen CHM (cromosoma X, q21.2)
• CHM RNA mensajero, responsable de la creación de REP-1 (Rap
REP-1
Escort Protein 1)
Importante
• Se encarga de la migración endelaorganelos
celular dinámica del
y moléculas.
EPR Rap
• La deficiencia, proteína y los fotorreceptores,
no puede estascelular.
participar en el tráfico
células de verán particularmente
afectadas por esa deficiencia

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Fisiopatología
• Controversial.
• Existe evidencia que sugiere a la coroides como la principal afectada.
• Estudios; han demostrado que las células del EPR y los FR son los
principalmente afectados.

McDonald et al. Presencia de infiltración

linfocítica en la coroides 
se especuló que la
Estudio hitopatológico inflamación representa un
ocular en pacientes con evento temprano en la
coroideremia coroideremia.

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Diagnóstico: Manifestaciones clínicas

-Nictalopia en la 1ª-2ª década -Portadoras: asintomáticas.

de la vida. -Pueden debutar con
-A los 20 años  reducción en manifestaciones moderadas
la visión periférica la cual  nictalopia, cambios
progresa a pérdida de la visión pigmentarios en polo
central (50-60 años) posterior.

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Diagnóstico: Fondo de ojo
• Inicial: Cambios pigmentarios pepper-like en periferia media y polo posterior.
• Progresión centrípeta.
• Etapas finales: atrofia coroidea → esclera desnuda.

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–
2231. doi:10.2147/opth.s195564
MacDonald IM, Hume S, Chan S, et al. Choroideremia. 2003 Feb 21 [Updated 2015 Feb 26]
 Diagnóstico: Autofluorescencia

Áreas
hipoautofluorescentes
con bordes
Regiones de atrofia hiperautofluorescentes que
coriorretiniana corresponden al EPR y FR
remanente

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Diagnóstico: OCT Macular
• Adelgazamiento coroideo.
• Atrofia de capas externas y EPR.

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–
2231. doi:10.2147/opth.s195564
MacDonald IM, Hume S, Chan S, et al. Choroideremia. 2003 Feb 21 [Updated 2015 Feb 26]
 Diagnóstico: Electrorretinograma
• Disminución de la respuesta de bastones en fases iniciales
• Patrón no registrable

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Diagnóstico: FAG
• No se emplea comúnmente.
• Sospecha de paciente con NVC.

Estrechamiento de
vasos y retardo en
llenado coroideo.

Brambati, M., Borrelli, E., Sacconi, R., Bandello, F., & Querques, G. (2019). Choroideremia: Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clinical Ophthalmology, Volume 13, 2225–2231.
doi:10.2147/opth.s195564
 Opciones terapéuticas

Terapia génica basada en virus adenoasociados (AAV)

Vector viral empleado en

AVV = virus ADN monocatenarios de la familiar de los distrofias de retina debido a
su perfil inmunológico,
parvovirus inflamatorio y de toxicidad
favorable

Ensayo clínico Fase I/II Resultados preliminares después de 6 meses

con vector genético
viral adenoasociado que
establecieron seguridad y tendencia a la mejoría
codifica REP1 en AV y función de los FR

Xue K, Jolly JK, Barnard AR, et al. Beneficial effects on vision in patients undergoing retinal gene therapy for choroideremia. Nat Med. 2018;24(10):1507–1512. doi:10.1038/s41591-018-0185-5
MacLaren RE, Groppe M, Barnard AR, et al. Retinal gene therapy in patients with choroideremia: initial findings from a phase 1/2 clinical trial. Lancet (London, England). 2014;383(9923):1129–1137. doi:10. 1016/S0140-
6736(13)62117-0
Diagnóstico diferencial

COREIDEREMIA ATROFIA GYRATA RETINOSIS PIGMENTARIA

Patrón ligado al X Patrón Recesivo Ligado al X, AD, AR, Esporádico
Fases tempranas sin cambios característicos Atrofia coriorretiniana con patrón Espículas óseas, nervio óptico pálido,
en fondo de ojo. Atrofia coriorretiniana con característico numular. atenuación de arteriolas retinianas.
respeto macular.
Nictalopia, disminución del campo periférico, Nictalopia, disminución del campo Nictalopia disminución del campo
respeto de la AV hasta fases tardías. periférico. periférico. Afectación de AV central
desde fases tempranas.
Generalmente aislado. Elevados niveles de ornitina en sangre. Aislado o asociado a varios síndromes
(Usher, Kearns-Sayre)
ERG: Disminución de la respuesta de ERG: Disminución marcada ERG: Inicialmente afectación de
bastones en fases iniciales. Posteriormente se principalmente de bastones, pero con bastones, con tiempo implícito
afectan conos conforme avanza enfermedad. afectación de conos desde un inicio. prolongado en Flicker aún con amplitud
normal.
Agradecimientos
• Eduardo Martínez Sánchez
• Jairo Morfín Pavlovich
• Alejandro Sánchez Hoil
• Selene Rodríguez Castro