Nombre:

Fecha de nacimiento: Edad:

Fecha del Estudio: Teléfono:

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX
XXXX

Nombre y firma de los ultrasonografistas:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Fecha del Estudio: Teléfono:

Nombre y firma de los ultrasonografistas:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Fecha del Estudio: Teléfono:

Miembro pélvico derecho:

• Vena femoral común y superficial:
• Unión safenofemoral:
• Vena safena mayor:
• Vena poplítea:
• Perforantes:
• Safena menor:

Miembro pélvico izquierdo:

• Vena femoral común y superficial:
• Unión safenofemoral:
• Safena mayor:
• Perforantes
• Vena poplítea:
• Vena safena menor:

Nombre y firma de los ultrasonografistas:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Fecha del Estudio: Teléfono:

Diámetro VPS VTD IR

ACC mm cm/s cm/s
ACE mm cm/s cm/s
ACI mm cm/s cm/s
A-VRT mm cm/s cm/s

Notas:

Diámetro VPS VTD IR

ACC mm cm/s cm/s
ACE mm cm/s cm/s
ACI mm cm/s cm/s
A-VRT mm cm/s cm/s

Notas:

Diagnóstico

Nombre y firma de los ultrasonografistas:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Fecha del Estudio: Teléfono:

Seguimiento:

0 meses 6 meses 12 meses 3 años 6 meses

Fecha: Fecha próxima cita:

Nombre y firma de los ultrasonografistas: