CASO CLÍNICO

TEC MODERADO
HISTORIA CLINICA

FILIACIÓN.
• Nombre y Apellidos: G.M.
• Fecha de Nacimiento: 01-12-2001
• Edad: 21 años.
• Genero: Masculino
• Fecha: 06/07/2023
MOTIVO DE CONSULTA
• Perdida del estado de conciencia.
• Estupor.
• Caída desde gran altura

Fuente: expediente clínico N° 0212001 Hospital General San Juan de Dios

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de

evolución caracterizado por presentar perdida del
estado de conciencia de aproximadamente 5 minutos
secundario a caída del tercer piso, con presencia de
vómitos explosivos de contenido porraceo en varias
oportunidades, aliento alcohólico, anisocoria.
SIGNOS VITALES:
PA: 140/90mmHg PAM:106 mmHg
FC:60 Lpm SPO2: 89 %

Fuente: expediente clínico N° 0212001 Hospital General San Juan de Dios

EXAMEN FÍSICO

Neurológico: estupor con periodos de irritabilidad,

funciones cerebrales superiores no valorables, pupilas
anisocoricas OD: 5mm OI:3mm hipofotoreactivas,
reflejos de tallo +, pares craneales sin alteración.
Sistema motor: al estimulo nociceptivo respuesta
isométrica, ROT (+++) generalizado, FM.: 3/5,
hemiparesia braquiocrural izquierda.
Glasgow 10/15 (O:3 V:3 M:4)

Fuente: expediente clínico N° 0212001 Hospital General San Juan de Dios

 06/JULIO/ 2023

• Fuente: PACSPLUS viewer 5.1

DIAGNOSTICO

• TEC MODERADO.
• HIPERTENSION ENDOCRANEAL.
• HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
FRONTOTEMPORAL DERECHO.
• HEMATOMA SUBDURAL HEMISFERIO DERECHO.
• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FRONTOTEMOPOROPARIETAL DERECHA
TRAUMATICA MARSHALL II
• EDEMA CEREBRAL.
PROTOCOLO QUIRURGICO
07/07/2023

OPERACIÓN REALIZADA
• Craniectomia descompresiva, corticotomia
duroplastia mas evacuación de hematoma.
• Marzupialización colgajo óseo.
• HALLAZGOS
• Duramadre tensa
• HSA difusa
• Hematoma con vol. 30 cc temporal derecho.
• Borramiento de surcos y giros.
Fuente: expediente clínico N° 0212001 Hospital General San Juan de Dios
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Fuente: galería de fotografías de propia autoría.

10/julio/2023

• Fuente: PACSPLUS viewer 5.1

EVOLUCION DEL PACIENTE

20/07/2023 ALTA POR NEUROCIRUGIA.

Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, obedece ordenes sencillas,
pupilas isocoricas fotoreactivas, funciones cerebrales superiores
conservadas, reflejos de tallo +, pares craneales sin alteración.
Sistema motor: al estimulo nociceptivo respuesta isométrica,
ROT (++) , FM.: 5/5

Glasgow 15/15 (RO: 4 RV:4 RM:6).

Rankin modificada: 1/6 (sin incapacidad importante).

Fuente: expediente clínico N° 0212001 Hospital General San Juan de Dios

 01/septiembre /2023

• Fuente: PACSPLUS viewer 5.1

ARTICULO
BIBLIOGRAFIA
• GARCIA Y CASTILLO. ESTRATEGIAS Y ABORDAJES EN
NEUROCIRUGIA CRANEAL TOMO I.
• LEON, PALACIOS. CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
COMO TRATAMIENTO PRIMARIO DE LA
HIPERTENSION INTRACRANEAL POR TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEAL.
 GRACIAS

Ley de Vesalio.

"Mentem et manum adhibere".

"Espíritu y manos hacen la

obra, no los instrumentos".