TALLER DESCENTRALIZADO:

“INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS
Y EVALUACION DE LA IMPLEMENTACION
DE LA GUIA OPERATIVA DE LOS CONVENIOS
ENTRE SIS Y GOBIERNOS REGIONALES

PROPUESTA GLOBAL PARA HACER FRENTE

AL AUMENTO DEL GASTO EN SALUD

- Convenios de I nivel y II nivel con población

adscrita.
- Convenios de II nivel sin población adscrita y III
nivel de atención
ESCENARIO ACTUAL FRENTE AL AUMENTO DE GASTO EN SALUD

↑ la población ↑ la población
urbana vs la asegurada
rural.
Mecanismo de
pago por Servicios
↑población en el II y III nivel
asegurada de adultos
y adultos mayores
Aumento del Gasto en ↑↑↑ de demanda de
Salud atención en nuevas
Amplio Plan tecnologías sanitarias.
de Beneficios

↑ del Acceso
↑ de casos, por a las
detecciones prestaciones.
incentivadas por el Ampliación de
Capitado en el Primer la oferta
nivel.
 PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD 2004
– 2018*

70.00%
62.70% 63.80%
61.60%
60.00% 57.90%

50.00% 46.80%
46.30% 46.30%
43.40% 44.00%
39.40% 38.10% 39.00%
40.00% 36.60%
35.50% 35.30%
36.30%
33.80% 36.10%
30.00% 34.50%
31.40% 31.00% 27.10% 24.60% 25.30%
28.10% 24.20%
18.60% 19.60% 24.40% 24.40% 24.60% 24.50% 24.40%
20.00% 17.40% 17.30%
21.20% 21.60% 22.70% 23.60% 23.70%
20.10%
17.00%
14.90% 14.10% 15.40%
10.00%

5.70% 6.10% 5.80% 7.00%

5.00% 4.80% 4.40% 5.50% 5.50% 5.60% 5.50% 5.40% 5.00% 5.10% 5.00%
0.00%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018P (*)

Únicamente ESSALUD Únicamente SIS OTROS SIN SEGURO

Fuente: INEI-ENAHO. (Informe Técnico “Condiciones de Vida en el Perú” N° 3 – Setiembre - 2018). Elaboración: GREP – SIS (*) Al II Trimestre
2018 (P).
 PLANES DE BENEFICIOS SIS

Amplio
Plan de
Beneficios SUBSIDIADO
PLAN COMPLEMENTARIO PLAN COMPLEMENTARIO
PEAS COBERTURA LEAC
REGULAR
EXTRAORDINARIA
SIS GRATUITO

SEMICONTRIBUTIVO

SIS MICROEMPRESAS PEAS Se está trabajando en este Plan para equipararlo.

PLAN COMPLEMENTARIO
PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA LEAC
SIS INDEPENDIENTE PEAS REGULAR EXTRAORDINARIA

PLAN COMPLEMENTARIO
SIS EMPRENDEDOR PLAN COMPLEMENTARIO LEAC
PEAS COBERTURA
(NRUS) REGULAR EXTRAORDINARIA
 PRESUPUESTO 2005 - 2018

S/. 2,000,000,000.00
S/. 1,886,280,939.00
S/. 1,800,000,000.00

S/. 1,600,000,000.00 S/. 1,566,082,475.00

S/. 1,495,383,017.00
S/. 1,400,000,000.00 S/. 1,365,746,400.00
S/. 1,247,891,519.00
S/. 1,200,000,000.00

S/. 1,000,000,000.00
S/. 942,272,352.00

S/. 800,000,000.00

S/. 600,000,000.00 S/. 593,327,666.00

S/. 575,800,826.00
S/. 517,140,497.00
S/. 515,204,601.00
S/. 508,937,995.00
S/. 400,000,000.00 S/. 391,753,997.00
S/. 330,921,016.00
S/. 301,188,224.00
S/. 277,560,794.00 S/. 257,726,602.00
S/. 200,000,000.00 S/. 180,837,694.00 S/. S/. 192,943,209.00
190,196,344.00
S/. 152,196,791.00
S/. 81,092,788.00
S/. 0.00 S/. - S/. - S/. - S/. - S/. - S/. - S/. -
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

SIS FISSAL

Fuente: Consulta amigable del MEF

 POBLACION ASEGURADA POR GRUPOS ETARIOS
2007 - 2018
↑población asegurada
de adultos y adultos
mayores Mecanismo de Contención

Atención de Enfermedades No
8,500,000 650%
Trasmisibles en el I nivel de
550%
6,500,000
450% atención
4,500,000 350%
250%
2,500,000
150%
500,000 50% Optimización de mecanismo de
0-4 años 5-9años 10-19 años 20-59 años 60 años y más 0-4 años 5-9años 10-19 años 20-59 años 60 años y más control prestacional

2 1719119 1359819 2094375 1544756 265088

0 Explorar mecanismos que
0
7
permitan transferir el riesgo
2 1985624 1794889 3381308 8122189 1873216
0
1
8
Realizar Evaluaciones de
%0.1550241722 0.3199469929 0.6144711429 4.2579106344 6.0663930468
6498 45385 42405 3029 3728 Tecnologías Sanitarias
d
e

D
i
f
e
r
e
n
c
i
a

El aumento de los asegurados adultos y adultos mayores, produce un incremento de enfermedades no trasmisibles y con ello de la necesidad de servicios
recuperativos, preferentemente mas especializados , de mayor tecnologías, todo ello acarrea mayor gasto en salud y la necesidad de incrementar el
financiamiento
 POBLACION ASEGURADA SIS POR
AMBITO 2011 Y 2018
↑ la población
urbana vs la
rural.

2011 2018

Rural
Urbano
6744497
Rural 5583600
39.35% Urbano
7144704 44%
10393426
56%
60.65%

Mayor DEMANDA a los servicios de salud

Fuente: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/#
Fuente: Dato del 2018 construido a partir de la proyección de valores del 1990 al 2016 según los Datos del Banco
Mundial -- Última actualización: 6 jul. 2018 Disponibles en:
https://www.google.com.pe/publicdata/explore?ds=d5bncppjof8f9_&ctype=l&strail=false&bcs=d&nselm=h&met_y=s
p_dyn_le00_in&scale_y=lin&ind_y=false&rdim=country&idim=country:PER&ifdim=country:region:LCN&tstart=27943
5600000&tend=1478667600000&hl=es&dl=es&ind=false&icfg
Fuente: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/#
,
 RAZÓN DE ATENCIONES PREVENTIVAS VS
RECUPERATIVAS (2011 – 2017)
↑ del numero de
prestaciones en el
II y III nivel.
 RAZÓN DE VALOR BRUTO PREVENTIVAS VS
RECUPERATIVAS (2011 – 2018)
↑ del numero de
prestaciones en el
II y III nivel.
S/. 1,700,000,000.00 0.28

S/. 1,300,000,000.00 0.23

0.18
S/. 900,000,000.00
0.13

S/. 500,000,000.00 0.08

S/. 100,000,000.00 0.03

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

0.2639
R 0.2567 0.2845 0.2832 0.2234 0.2240 0.1970
89363
a 83344 31972 75505 57456 83383 70882
16235
t 49846 82546 69189 52379 60558 95274
i 2 7 9 2 7 6 8
o

84312
P 10129 16049 24274 26519 29999 26757
183.22
r 3417.9 2721.0 4727.4 9079.5 9664.9 8723.7
e 464 512 66 9 1 9
v
e
n
t
i
v
o
31937
R 39447 56405 85692 11811 13387 13577
7198.4
e 0358.4 8652.0 0992.4 77682. 85857. 79088.
c 22 426 294 208 98 67 32
u
p
e
r
a
t
i
v
o
 Propuesta de contención frente al aumento del Gasto en
Salud - SIS

Diseño de BUSINESS
INTELLIGENCE (BI) para
contención a partir del
cruce de otras BD
Complementar el
Control
Fortalecimiento del
Prestacional a Sistema de Información)
Gestión de Fraude para contención a partir
Retorno al mecanismo de del cruce de otras BD
pago capitado SIS en el I
nivel de atención y II nivel CAMBIO de la unidad de
con población adscrita pago en los convenios
del II y III nivel.
Establecer un Aumento del Gasto en
estándar de
efectividad clínica
Salud Fortalecer el procesos de
para financiamiento Evaluaciones de
de EAC Tecnologías Sanitarias
Control y Tratamiento
de mantenimiento de
Enfermedades No Ampliación de la
Trasmisibles desde el I Estimular la oferta itinerante y
Nivel con profesionales cobertura de vía telemedicina
de salud los
CUIDADOS
PALIATIVOS
en EAC
 Convenios entre el SIS con el I nivel de
Atención y II nivel con población Adscrita

Convenios entre el SIS con el II nivel sin

población adscrita y el III nivel de Atención.

¿Cuál es el medio para

operativizar esta propuesta?
 Convenios entre el SIS con el I nivel de
Atención y II nivel con población Adscrita
 Propuestas para el Calculo de la cápita - GNF

RJ N° 149-
2012-SIS Dispersión
RJ N° 009- Morbilidad
2016-SIS VRAEM Mortalidad
OTROS Población Adulta Mayor
Ruralidad Pobreza Población Menores de 5
años
PAVIMENTACIÓN Población Adolescente
Otras Ocurrencia de Epidemias
RJ N° 030- Propuestas
2017-SIS GNF Densidad
poblacional

CALCULO DE CÁPITA AJUSTES

AJUSTES FINANCIEROS
BASAL PRESTACIONALES
 Metodología de Cálculo Capita 2013 – 2015

Cápita
Valor Total de
Producción Estimado
÷ Población
Asegurada Anual

Cobertura
Número de
Atenciones
programadas
x Población
Objetivo
Intensidad de
Número de Preventivas Uso
Atenciones
Número de
Atenciones
NO
Población x Performance
Histórico
programadas

Performance
x
Recuperativas Población
x Histórico

Atención tarifada Tarifario

Costo unitario

Por consumo Gasto Histórico

 I – II C/ POB ADS

II - III NIVEL S/ POB ADS

PROMOCION

PREVENCION

RECUPERACION

REHABILITACION
AS
CO

ID
TIV

IN
LEC

UA
LES
DIV
C

A
FA

FU
PAQUETES DE INTERVENCIONES

Código de Procedimientos

Código SISMED

Código de Diagnósticos CIE10

Código de Servicios preventivos

 RETO A LARGO PLAZO:
Grupos Relacionados a
Diagnósticos

Medicamentos:
“Referencia Farmacológica”

Recursos Humanos.
Telemedicina
PROPUESTA MIXTA
Oferta Itinerante
(CAPITADO + PAGO Inclusión de atenciones que se Horas Comunitarias de especialista
POR SERVICIO) pueden resolver en el I nivel de
Atención:
Atenciones de Consulta Externa
de:
Hipertensión
Diabetes
Cuidados Paliativos Domiciliarios
Salud Mental

Reducir los gastos en

Morbilidad.

I NIVEL II NIVEL III NIVEL

Consumo en Productos Farmacéuticos

• Diseño • Cobertura

MINSA SUSALUD

SIS MEF

• Cobertura • Presupuesto
 ORIGEN DE LOS FONDOS PARA LA PRESTACION DE SALUD

ORIGEN DE LOS RECURSOS TIPO DE FUENTE CATEGORIAS PRESUPUESTALES PRESTADORES

PAN

SMN
RECURSOS
ORDINARIOS.
Programas presupuestales – TBC –
VIH/
PP. (Entregan Productos) SIDA
DONACIONES Y
TRANSFERENCIAS.

PpR
METAX
– ZOO

Acciones Centrales -AC

RECURSOS ENT
DIRECTAMENTE
RECAUDADOS. Asignaciones Presupuestales
que no resultan en CANCER

Pago de Bolsillo Productos - APNOP

RECURSOS
DETERMINADOS. EMERG/
URG

SALUD
REC. EPER OFIC. MENTAL
CREDITO
DISCAP
Convenios entre el SIS con el II nivel sin
población adscrita y el III nivel de
Atención
 MODALIDADES DE PAGO II Y III NIVEL

A mediano plazo

Pago costo
Ambulatorio paciente mes

Costo paciente mes

Emergencia

Pago por servicios

Cirugía Pago por

Hospitalización Caso/Paquete
Pago por Servicio
 MODALIDADES DE PAGO II Y III NIVEL

A largo plazo

Cirugía Grupos
Hospitalización Relacionados a
Pago por Caso Diagnósticos

Ambulatorio

Costo paciente mes

Pago costo
paciente mes
Emergencia
Costo paciente mes
Pago por servicios
 Propuesta de contención frente al aumento del Gasto en Salud

Diseño de BUSINESS
INTELLIGENCE (BI) para
contención a partir del
cruce de otras BD
Complementar el
Control
Fortalecimiento del
Prestacional a Sistema de Información)
Gestión de Fraude para contención a partir
Retorno al mecanismo de del cruce de otras BD
pago capitado SIS en el I
nivel de atención y II nivel CAMBIO de la unidad de
con población adscrita pago en los convenios
del II y III nivel.
Establecer un Aumento del Gasto en
estándar de
efectividad clínica
Salud Fortalecer el procesos de
para financiamiento Evaluaciones de
de EAC Tecnologías Sanitarias
Control y Tratamiento
de mantenimiento de
Enfermedades No Ampliación de la
Trasmisibles desde el I Estimular la oferta itinerante y
Nivel con profesionales cobertura de vía telemedicina
de salud los
CUIDADOS
PALIATIVOS
en EAC
 Complementar el
Control Prestacional a
Gestión de Fraude
 2 DISEÑO DE LOS
PROCESOS DE
1 MECANISMO DE PAGO
VALIDACION MECANISMOS DE CONTROL Y LOS INCENTIVOS DE
PRESTACIONAL LOS MECANISMO DE PAGO [1]

Tomado de Alvarez,B et al. “Sistemas de pago a prestadores de servicios de salud en países de América Latina y de la OCDE”, 2000.
[1]

Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v8n1-2/3019.pdf.

 ESCENARIO DE ABORDAJE PARA IMPLEMENTAR EL
CONTROL PRESTACIONAL

65
12,492 CODIGOS 2,500 27,137
CIE - 10 DE CPT SISMED
SERVICIO

NUMERO DE COMBINACIONES POSIBLES:

12,492 x 65 x 2500 x 27,137= 55,086,753,150,000
 IPRESS debe Proceso de
registrar Reconsideraciones
nuevamente

Prestaciones
Prestaciones que observadas por Reglas
no superan RC de Validación

Prestaciones bajo el
mecanismo de pago por Prestaciones
servicios y reportadas RC RVA SME Conformes
por las IPRESS y que se para pago
registran en el SIASIS

 Excel
 Avisos
 Principios en el marco de un Sistema de Gestión de la Calidad

NORMALIZAR

PROCEDIMENTAR

ESTANDARIZAR

Existen oportunidades de mejora, toda vez que tenemos los ciclos de mejora continua
conformados por:
 Normatividad emitida en relación a Procesos de Control 2009 -2017
NORMATIVIDAD EMITIDA EN RELACION A PROCESOS DE CONTROL 2009 -2017

RJ 090-2010 RJ 012-2011
RECONSIDERACIONES RJ 202-2016

RJ 048-2011

RJ 062-2011

PCPP
RJ 102-2010 RJ 170-2012
RJ 006-2016

IPRESS PUBLICAS RJ 185-2009

RJ 056-2011
RJ 186-2009 RJ 241-2015

PEA - N° Reglas
IPRESS PRIVADAS,
MIXTAS Y PUBLICAS
NO GORE NO MINSA RJ 190-2013

Emergencia con IPRESS privadas

INSTRUCTIVO RJ 134-2015 RJ 091-2016

AÑOS 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Fuente: Elaboración GREP

 PEA  RJ N° 056-2011-SIS PAGO POR SERVICIOS  II Y III NIVEL DE ATENCIÓN Y ALGUNOS DE I NIVEL
PCPP  RJ N° 170-2012-SIS
ETS  RJ N° 200-2012-SIS Modif Aviso 21 (*)
RECON  RJ N° 090-2010-SIS
SUPERV  RJ N° 087-2012-SIS Actualiz RC 05/15 Nueva RC 33 /43. (**)
RJ N°
151 Correos electrónicos sobre la RC 53 (***)
SUPERV
GMR Aviso 20 : Medicamentos asociados a
Modif RJ N° Estrategias Sanitarias Nacionales.
RV Documento de 006
Modif Repetición a Terceros PCPP Prestacional/ No Prestacional . (****)
RC
Aviso 15
RC 53 más Módulo de Monitoreo de
Se realizaron 03 ETS Informe Conjunto N° EJECUCIÓN DE RC Y RV. (+)
Implementación Se realizaron 7 ETS 005-GREP-SIS-AFT-RAC
MC N° 017-018
de modificaciones Nueva RC 26. (++)
PRIORIZACION DE PCPP
planteadas en el en el II y III nivel de
2014 y ajustes atención.

Huelga Médica duración 5 meses PEA RJ N°

241 Proyecto de
Se realizaron 21 ETS Controles
TARIFARIO DE Implementació SUPERV A por CPT
PME RJ N° 082 n de RJ N° 082 CONVENIOS RJ N° 244

2014 2015 2016

INDICADORES PAGO CAPITADO PARA I NIVEL DE ATENCIÓN Y II NIVEL CON POBLACIÓN ADSCRITA

El monto calculado se dividía en: Componente I, Componente II y

El monto calculado se dividía en Tramo Fijo y Tramo Variable
Componente III

Metas tomando en cuenta logro obtenido año anterior

Metas Uniformes de acuerdo
Indicadores por Atendidos Indicadores por paquete de prestacionales preventivos de acuerdo a PPR

Indicadores de Proceso o Resultado Intermedio

Indicadores de Control (C) como parte de la indicadores de Indicadores de Control (C) que son parte de un ajuste posterior al Total de tramo variable de traspasar el limite superior
pago por meta cumplida
 Procesos de Control Prestacional y Financiero por ciclos
Fecha de Fecha de Consolidación Fecha de
atención Digitación de la Data Liquidación

ANTES DESPUES PRODUCCION DEL POSTERIOR

DURANTE
MES PRODUCCION DEL MES

Autorización de PEA PROCESO DE

Supervisión
REGLAS DE EVALUACIÓN PEA
Inicial aplica para Cobertura de PROCESO DE
CONTROL DE EXP. (IPRESS REGLAS DE CONTROL DE
el caso de Atención (IPRESS RECONSIDERACIONES
REGISTRO A PRIV, SISOL, REGISTRO A NIVEL CENTRAL
IPRESS privadas públicas: Cobertura NIVEL ESSALUD)
y otras públicas Extraordinaria e PERIFERICO PROCESO DE CONTROL
IPRESS privadas: PRESENCIAL POSTERIOR
PEA:
Anexo 3 - Ley de REGLAS DE VALIDACION
Emergencia )
AJUSTE POSTERIOR
Reglas de
PEA
Control
Proceso de Control Supervisión Médica Electrónica Reglas de Control
Financiero
Presencial Financiero
Simultáneo/
Concurrente Reglas de Control Financiero

Evaluación de Garantías Explícitas

Evaluación de Estándares Mínimos

Supervisión de Convenios para detección de Riesgos Operativos

Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

MUERTE
Altas RENIEC
MATERNA CDC

Bajas RENIEC SUSALUD “El Control Prestacional ya no puede abarcar

CONTRATACIONES SIGA
tan solo la Base de datos SIASIS es necesario el
SEACE NO TARIFADOS
LOGISTICO
cruce con otras bases de datos externas para la
RRHH INFORHUS SIASIS
optimización del Control Prestacional, es
SETIPRESS
INFRAESTRUCTURA RENIPRESS
necesario conocer el perfil del prestador y
EQUIPAMIENTO
SIGA
PATRIMONIAL
establecer controles a través de Minería de
STOCK PF PS DM ICI IDI
Datos”
Fuente: Elaboración
FLUJO DEL AJUSTE NEGATIVO Y POSITIVO EN LAS TRANSFERENCIAS SIS
(Posterior a la aplicación del PEA – Mecanismo de pago por prestación)

Automatizado PCPP Proceso Automatizado de marcado y valorización

Explotación de Data

Hallazgos de OCI
PROCESO MANUAL A CARGO DE OGTI
Visitas Inopinadas Cruce Otras Bases
No GNF
Automatizado Marcado Evitar Doble Valorización
Penalidades (*) Dscto Procede al AJUSTE
NEGATIVO
Reajustes PO / Tarifa

Otros

Automatizado Reconsideraciones Proceso Automatizado de marcado y valorización

GNF
Reajustes PO / Procede al AJUSTE
OGTI
Tarifa POSITIVO
No Automatizado Cruce Otras Bases
Marcado Evitar Doble Valorización
Otros
Dscto
 Definición de Fraude

La palabra fraude viene de las locuciones latinas fraus, fraudis que

significan falsedad, engaño malicia que produce un daño, por lo que es
indicativo de mala fe.

Brebbia define al fraude como “aquella maniobra engañosa mediante la

cual se pretende eludir una prohibición legal, o causar un daño a terceros
(o bien lograr ambos propósitos al mismo tiempo).

Según The Institute of Internal Auditors: cualquier acto ilegal caracterizado

por el engaño, el ocultamiento o la violación de la confianza. Los fraudes
son perpetrados por individuos y organizaciones para:
• Obtener dinero, propiedades o servicios.
• Evitar pagos o pérdidas de servicios.
• Asegurar una ventaja personal o del negocio.
 Pagos incorrectos en Aseguradoras de Salud en el mundo

ERROR Resultan en ERROR:

Error de digitación

Resultan en PÉRDIDAS:
INEFICIENCIAS PEDIR EXAMANES DIAGNOSTICOS EN EXCESO

ROMPIENDO Resultan en ABUSO:

REGLAS FACTURAR EL PROCEDIMEINTO MAS CARO

ENGAÑOS Resultan en FRAUDE:

INTENCIONALES FACTURAR EL EN PAGO POR SERVICIOS POR INSUMOS QUE NUNCA SE DIERON

Fuente: Medicare Fraud & Abuse: Prevention, Detection, and Reporting DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Centers for Medicare & Medicaid Services ICN 006827 October 2016
https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf
Traducción de la GREP
 TRIÁNGULO DEL FRAUDE

OPORTUNIDAD:

• Para que ocurra un fraude debe existir una debilidad a explotar en un determinado proceso, la ausencia de un
control o bien la desidia en alguna parte del proceso o área donde ocurre el evento, o el individuo se
Incentivo encuentra en una posición de confianza.

INCENTIVO/PRESIÓN (NECESIDAD):
FRAUDE
• Debe existir un incentivo o una necesidad (interna) o presiones (externas), que
generen que el individuo sea llevado a cometer la irregularidad o la acción de fraude.

Oportunida Racionalizaci
d ón
RACIONALIZACIÓN:

• Es la variable de mayor dependencia del individuo, ya que se resume como el momento en el cual
el individuo considera internamente que el acto a cometer es “válido y se justifica”.

Donald Cressey
Fuente: Tomado y adaptado de Vian Taryn – Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions. –Health Policy and Planning 2008; 23: 83 – 94.
 Conflicto de intereses.- Autorreferencia Mercado Negro (Doctor
(referencias dirigidas).- Shopping

Tipos de
Fraude. Manipulación de precios de
Sobre codificación y
Fraude de Identidad. dispositivos y servicios de
salud. codificación inapropiada. -

Desagregación Doble facturación. Facturación de servicios no

brindados

Thornton, Dallas - Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare – Procedia Computer Science 64 (2015) 713 -720.