Esteatohepatitis

Su significado clínico

Dr. Carlos Brodersen

Esteatohepatitis : Definición
Alcohólica y no alcohólica

Las primeras publicaciones sobre esteatohepatitis

no alcohólica aparecen en los años 80 Ludwing J, Viggiano TR,
McGill DB, Oh Bj. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hiterto unnamed disease. Mayo
Clinic Proc. 1980; 55: 434-B.

Pacientes obesos o que tienen sobrepeso, diabetes

u otro factor que presiona al hígado provocando
esteatosis , estatohepatitis, fibrosis y cirrosis.
Si se suma la ingesta alcohólica se produce con
mayor frecuencia la anterior progresión.
La clave es identificar la cuantificación de la
ingesta alcohólica previa al desarrollo de la
enfermedad hepática
Esteatohepatitis
El problema del alcohol
Países con ingesta diaria de 40 a 50 gr. durante 10
años solo el 5% desarrollan cirrosis
Si aumenta a 180 gr. la proporción de cirrosis sube
al 20 al 30 %
El alcohol es una toxina idiosincrásica ya que el
70 % de los pacientes que ingieren alcohol durante
10 años no desarrollan cirrosis.
¿Cual es el limite de alcohol para provocar una
cirrosis? ¿Cual para provocar una esteatosis?
Esteatohepatitis
Prevalencia
La esteatosis va desde el 15 al 40 % en las
biopsias
Esteatohepatitis del 1.2 al 4.8 %
En autopsias 20% esteatosis y 2%
esteatohepatitis
Ecografías 20 % de esteatosis o
esteatohepatitis
Esteatohepatitis
La esteatohepatitis no alcohólica es una
entidad clínico patológica de reciente
conocimiento cuya prevalencia exacta ,
evolución y patogenia son aún desconocidas
Esteatohepatitis: Patogenia
Resistencia a la insulina
Endotoxinas con cadena de citoquinas
Stress oxidativo
La realidad es que se ignora el mecanismo
intimo
Resistencia a la insulina
Indice HOMA ( Homeostasis Model
Assement Method)
RI = {(glu mg/dl / 18) x Ins ui /l }/ 22.5
Normal un resultado menor a 1 y patológico
si es mayor a 2
Alternativas, curva de tolerancia a la
glucosa
Nutrición e hígado graso
Enfermedades por déficit o sobrecarga expresan
acumulación grasa en el Hígado
Déficit : Kwashiorkor, bypass yeyuno ileal , deficiencias
vitamínicas o de nutrientes esenciales
Sobrecarga : balance positivo de energía , sobrecarga de
nutrientes precisos
Patologías asociadas
Metabólicos : Obesidad , Diabetes tipo 2, hiperlipidemia ,
nutricion parenteral total, resistencia a la insulina
Quirúrgicos : Gastroplexia por obesidad, bypass yeyunoileal ,
resección extensa de instestino delgado, derivación biliopancreatica
Drogas: Corticosteroides, estrógenos, amiodarona,
perhexilina, tamoxifeno, Diltiazem, Aspirina, bloqueantes
cálcicos, tetraciclinas, ácido valproico, Antivirales,
tóxicos industriales y ambientales
Miscelaneas :Hipo/ abetalipoproteinemia, lipodistrofia,
Diverticulosis de I.D., Enf de Weber Christian, Enf
Inflamatoria Intestinal
Esteatohepatitis:Diagnóstico
Condiciones para su diagnóstico
Biopsia hepática compatible
Ausencia de exposición al alcohol
Ausencia de otra enfermedad crónica
hepática
A quien biopsiar el hígado
A todos ?
Angulo et al estableció en la Mayo Clinic:
Edad mas de 45 años
IMC > de 31 en el hombre y 32 en la mujer
Diabéticos
Índice ASAT/ALAT > 1 se asoció con
mayor grado de fibrosis
Alteraciones histológicas:
Esteatosis : Macrovesicular : es una gran vacuola que
ocupa el el citoplasma y desplaza el núcleo
Microvesicular : no desplaza el núcleo
Degeneración balonada: aumento de tamaño celular
(núcleo y citoplasma)
Cuerpos de Mallory: citoqueratina , siempre cerca del
núcleo
Infiltrado linfocítico, eventual neutrófilos, satelitosis,
Fibrosis: comienza en la zona centrolobulillar, la
responsable es la célula estrellada del Disse, tambien
fibrosis perivenular ¨necrosis hialina esclerosante¨
Cirrosis
Clasificación Histológica
 Biopsia hepática compatible

.- Glucogenación nuclear periportal en una paciente

diabética con obesidad mórbida con NASH
 Biopsia hepática
compatible

Cambios grasos, cuerpos de mallory y fibrosis

perisinusoidal en el área centrobulillar en una
paciente con obesidad mórbida y NASH
 Biopsia hepática compatible

Hepatocitos balonados, cuerpos de mallory y

neutrófilos presentes en un paciente con NASH.
Diagnóstico ecográfico
Ecografia
Ecografia
Clínica

Dolor en el hipocondrio derecho, sensación

de órgano, se irradia a la espalda del mismo
lado
Fatiga , decaimiento, astenia
En general es un hallazgo ecográfico o de
laboratorio, ( ligero aumento de las
transaminasas)
Clínica:Hígado graso no alcohólico

Incluye la esteatosis ,esteatohepatitis y la cirrosis

¿Es una progresión inevitable?
Cuando se instala la cirrosis la grasa desaparece
Diagnósticos de cirrosis criptogenética
En Europa la prevalencia llega al 20 % de la
población
Asociación al Síndrome X ( obesidad,
hiperinsulinemia, hiperglucemia, diabetes tipo 2,
hipertrigliceridemia y bajos niveles de colesterol de HDL)
Es una enfermedad o una curiosidad
Clinica : el laboratorio
Aumento de ALT de 2 a tres veces su valor
Menos frecuentemente aumento de la GGT
y fosfatasa alcalina
Cociente AST/ALT < 1, en la alcohólica es
> 2 ( ojo en la fibrosis severa)
Alteración del metabolismo del hierro ,
ferritina elevada con saturación normal
Resto de test de función hepática normal
Clínica:Hígado graso no alcohólico
Cuestión de cifras
20 % de los adultos en USA tiene hígado graso no
alcohólico
O sea que hay 40 millones de personas afectadas,
de las cuales entre un 10 al 30 % tienen fibrosis o
cirrosis, la cifra mas baja ( 10 %) implica que hay
4 millones de adultos con cirrosis por este motivo
La hepatitis C que preocupa de sobremanera afecta
al 2 % de la población adulta de USA, es decir 4
millones de personas, de estas el 25 % van a
presentar cirrosis o sea 1 millón de pacientes
Tratamiento
Tratamiento de las condiciones asociadas
Tratamiento de la Insulino resistencia

Específico de la Esteatohepatitis
Tratamiento no farmacológico: descenso de
peso debe ser progresivo ( 500 a 1000 gr por
semana) ojo si es mas de 1250 gr a la semana
vigilar la función hepática
Tratamiento Farmacológico
Ursodexoxicólico: UDCA
Existen tres trabajos realizados , todos
tienen pocos pacientes , uno solo es
controlado , el UDCA normalizó las
transaminasas pero solo disminuye la
esteatosis.
Antioxidantes (vitamina E, N acetylcisteina ,
silimarina y probucol)
Transplante hepático
Cirrosis criptogenética
Recurrencia post transplante mas agresiva
que antes
Impresiona que el problema metabólico
anida fuera del hígado
Clínica:Hígado graso no alcohólico
Conclusión
En 1999 la Cleveland Clinic contacto después de 8 años a pacientes
con hígado graso con gran componente de fibrosis y el 10 % había
fallecido
Esto confirma que la evolución es similar a la historia natural del
paciente diagnosticado de cirrosis clínicamente compensado
El 33% de los niños de la educación primaria ( tercer grado) en
Baltimore sufren obesidad
Un estudio en argentina en una Muestra de 805 mujeres y 483 varones
( edad de 10 a 19 años ) el 5.4 % eran obesos y el 20.8 % tenían
sobrepeso
Un estudio japonés evaluó 810 niños en edad escolar el hígado graso
fue del 2.6 % que se eleva al 22 al 58 % en los Obesos.
Muchas gracias