SISTEMA DE

SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD

ELEMENTOS Y PRINCIPIOS DE LA
LEY ESTATUTARIA DE SALUD LEY
1751 DE 2015
 LEY ESTATUTARIA DE SALUD

• LEY ESTATUTARIA 1751 DE 2015

• (febrero 16)

• Diario Oficial No. 49.427 de 16 de febrero de 2015

• CONGRESO DE LA REPÚBLICA

• Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras

disposiciones.

• Jurisprudencia Vigencia
• EL CONGRESO DE COLOMBIA
 ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e
interrelacionados:
DISPONIBILIDAD
• Los diferentes agentes del sistema deberán ser
• El Estado deberá garantizar la existencia de
servicios y tecnologías e instituciones de
salud, así como de programas de salud y
personal médico y profesional competente;
ACEPTABILIDAD
respetuosos de la ética médica así como de las
diversas culturas de las personas, minorías
étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus
particularidades socioculturales y cosmovisión
de la salud, permitiendo su participación en las
decisiones del sistema de salud que le afecten,
de conformidad con el artículo 12 de la presente
ley y responder adecuadamente a las
necesidades de salud relacionadas con el género
y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán
prestar los servicios para mejorar el estado de
salud de las personas dentro del respeto a la
confidencialidad.
ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
ACCESIBILIDAD
• Los servicios y tecnologías de
salud deben ser accesibles a
todos, en condiciones de
igualdad, dentro del respeto a
las especificidades de los
diversos grupos vulnerables y al
pluralismo cultural. La
accesibilidad comprende la no
discriminación, la accesibilidad
física, la asequibilidad
económica y el acceso a la
información.
Calidad e idoneidad
profesional
• Los establecimientos, servicios y
tecnologías de salud deberán estar
centrados en el usuario, ser
apropiados desde el punto de vista
médico y técnico y responder a
estándares de calidad aceptados
por las comunidades científicas.
Ello requiere, entre otros, personal
de la salud adecuadamente
competente, enriquecida con
educación continua e investigación
científica y una evaluación
oportuna de la calidad de los
servicios y tecnologías ofrecidos.
ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
Principios del derecho fundamental:

UNIVERSALIDAD PRO HOMINE

• Los residentes en el territorio colombiano gozarán • Las autoridades y demás actores del sistema de salud,
efectivamente del derecho fundamental a la salud en adoptarán la interpretación de las normas vigentes
todas las etapas de la vida que sea más favorable a la protección del derecho
fundamental a la salud de las personas
ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
Principios del derecho fundamental:
EQUIDAD
• El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas
específicamente al mejoramiento de la salud de
personas de escasos recursos, de los grupos
vulnerables y de los sujetos de especial protección.
CONTINUIDAD
• Las personas tienen derecho a recibir los servicios de
salud de manera continua. Una vez la provisión de un
servicio ha sido iniciada, este no podrá ser
interrumpido por razones administrativas o
económicas.
ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
Principios del derecho fundamental:
OPORTUNIDAD
• La prestación de los servicios y tecnologías de salud
deben proveerse sin dilaciones.
PREVALENCIA DE DERECHOS
• El Estado debe implementar
medidas concretas y específicas para
garantizar la atención integral a
niñas, niños y adolescentes. En
cumplimiento de sus derechos
prevalentes establecidos por la
Constitución Política. Dichas
medidas se formularán por ciclos
vitales: prenatal hasta seis (6) años,
de los (7) a los catorce (14) años, y
de los quince (15) a los dieciocho (18)
años.
 ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
Principios del derecho fundamental:
PROGRESIVIDAD DEL
DERECHO LIBRE ELECCIÓN

• El Estado promoverá la correspondiente • Las personas tienen la libertad de

ampliación gradual y continua del acceso elegir sus entidades de salud dentro
a los servicios y tecnologías de salud, la de la oferta disponible según las
mejora en su prestación, la ampliación de normas de habilitación.
capacidad instalada del sistema de salud
y el mejoramiento del talento humano,
así como la reducción gradual y continua
de barreras culturales, económicas,
geográficas, administrativas y
tecnológicas que impidan el goce
efectivo del derecho fundamental a la
salud.
ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
Principios del derecho fundamental:

SOSTENIBILIDAD SOLIDARIDAD

• El Estado dispondrá, por los medios • El sistema está basado en el mutuo

que la ley estime apropiados, los apoyo entre las personas,
recursos necesarios y suficientes generaciones, los sectores
para asegurar progresivamente el económicos, las regiones y las
goce efectivo del derecho comunidades;
fundamental a la salud, de
conformidad con las normas
constitucionales de sostenibilidad
fiscal.
ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
Principios del derecho fundamental:
EFICIENCIA
• El sistema de salud debe procurar por la
mejor utilización social y económica de
los recursos, servicios y tecnologías
disponibles para garantizar el derecho a
la salud de toda la población
INTERCULTURALIDAD
• Es el respeto por las diferencias culturales
existentes en el país y en el ámbito global,
así como el esfuerzo deliberado por
construir mecanismos que integren tales
diferencias en la salud, en las condiciones
de vida y en los servicios de atención
integral de las enfermedades, a partir del
reconocimiento de los saberes, prácticas y
medios tradicionales, alternativos y
complementarios para la recuperación de la
salud en el ámbito global
ARTICULO 6 DE LA LEY 1751 DE 2015
Principios del derecho fundamental:
PROTECCIÓN PUEBLOS Y COMUNIDADES
INDÍGENAS, ROM Y NEGRAS,
PROTECCIÓN A LOS PUEBLOS AFROCOLOMBIANAS, RAIZALES Y
INDÍGENAS PALENQUERAS.

• Para los pueblos indígenas el Estado
reconoce y garantiza el derecho
fundamental a la salud integral,
entendida según sus propias
cosmovisiones y conceptos , que se
desarrolla en el Sistema Indígena de
Salud Propio e Intercultural (SISPI).
• Para los pueblos y comunidades indígenas,
ROM y negras, afrocolombianas, raizales y
palenqueras , se garantizará el derecho a la
salud como fundamental y se aplicará de
manera concertada con ellos, respetando
sus costumbres.

PARÁGRAFO. Los principios enunciados en este artículo se deberán interpretar de manera armónica sin
privilegiar alguno de ellos sobre los demás. Lo anterior no obsta para que sean adoptadas acciones
afirmativas en beneficio de sujetos de especial protección constitucional como la promoción del interés
superior de las niñas, niños y mujeres en estado de embarazo y personas de escasos recursos, grupos
vulnerables y sujetos de especial protección.
SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

INTEGRANTES DEL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control

Los Ministerios de Salud y

La Superintendencia
Protección social y el de
Nacional en Salud
Trabajo

El Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud-
remplazo por el
CRES(Comisión de regulación
en salud) suprimida por el
artículo 1 del Decreto 2560 de
2012
ORGANISMOS DE ADMINISTRACIÓN Y
FINANCIACIÓN

E.P.S. Direcciones Seccionales,

Entidades promotoras de salud Distritales y Locales de salud

A.D.R.E.S.
FOSIGA Administradora de los
Fondo de solidaridad y garantía Recursos del Sistema de
– suprimido mediante art. 66 ley Seguridad Social en Salud.
1753/15 Ley 1429 de 2016
Reglamentada su
estructura y funciones
INTEGRANTES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, públicas,
mixtas o privadas.
Los empleadores, los
trabajadores y sus organizaciones
y los trabajadores independientes
que cotizan al sistema
contributivo y los pensionados.
Las demás entidades de salud
que, al entrar en vigencia la
presente Ley, estén adscritas a
los Ministerios de Salud y
Trabajo
Beneficiarios del Sistema
General de Seguridad Social en
Salud, en todas sus modalidades.
Comités de Participación
Comunitaria "COPACOS" creados
por la Ley 10 de 1990 y las
organizaciones comunales que
participen en los subsidios de
salud
Operadores logísticos de
tecnologías en salud y gestores
farmacéuticos
Quienes integran el sistema de seguridad social

Art 155 ley 100 1993

-ejercen dirección y vigilancia.

Ministerios de salud (min salud y protección social)
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (acuerdo 001 de 1994)*
Súper Salud

-Organismo de administración y financiación

Entidades Promotoras de Salud (EPS)
Las direcciones seccionales, distritales y locales de salud
FOSYGA

-Empleadores, trabajadores….

-Beneficiarios….
 Afiliados

Se dividen en 2: -Afiliados al sistema

-Vinculados al sistema

Los afiliados al sistema de salud se da en 3 Categorías:

- Afiliados Cotizantes (contributivo)

- Afiliados por Subsidios (régimen subsidiado)
- Afiliados Beneficiarios (dependen del afiliado
cotizante)
 Afiliados Beneficiarios
LEY 1753 DE 2015 ART 218
• Cónyuge. Sentencia SU – 214 del 2016.
• Compañero o compañera permanente a falta de cónyuge.
• Hijos menores de 25 años que dependan económicamente del
afiliado.
• Los hijos en cualquier edad si tienen incapacidad permanente y
dependen económicamente del afiliado.
• Los hijos del cónyuge o compañero permanente**
• Los hijos de los beneficiarios hasta que estos mantengan tal
condición
• Tercer grado de consanguinidad a falta de sus padres* o la perdida
de la patria potestad.
• Los padres del Afiliado***
• Menores entregados en custodia
También se pueden afiliar a los padres o personas adicionales por medio del pago de
una UPC* adicional cuyo valor esta para el 2023 en $1.289.246** en el régimen
contributivo. Régimen subisdiado $1.121.396

*La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno
de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las
prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y
subsidiado. La UPC-Subsidiada - UPC-S, es el valor reconocido para cubrir el POS
subsidiado y también es referida como UPC plena o subsidio pleno. Ese valor es definido
actualmente por la Comisión de Regulación en Salud-CRES.

**VALOR 2023
 Regímenes

Contributivo Art 202

Subsidiado Art 211

Contributivo afiliación dada por medio de aportes al sistema esta se puede

dar de 2 formas: de manera exclusiva cuando las cotizaciones se den por
independientes y pensionados y de manera compartida en el caso de los
trabajadores dependientes.

Están Obligados: Personas con Contrato de Trabajo, Servidores Públicos,

pensionados, trabajadores independientes con capacidad de pago.
 FINANCIACIÓN RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

-Trabajadores dependientes. Con el 12,5% del IBC el cual se

pagara de la siguiente forma 8.5% empleador y el 4% el
trabajador.

-Pensionados. 12% cargo exclusivo de la pensión.

-Madres comunitarias sobre el 4%.

El tope separa el mismo de toda la seguridad social 25 SMLMV

 Regímenes

Subsidiado es aquel que financia la atención en salud a las personas

pobres y vulnerables y grupos familiares que tienen capacidad de cotizar, para
integrarlos al sistema de salud.

Este esta diseñado como un esquema de mutuo respaldo entre los entes
territoriales y la solidaridad nacional del sistema, de tal manera que si bien
aquellos corresponde la administración, contratación y financiación de los
subsidios con recursos propios, rentas cedidas, con sumas provenientes del
régimen contributivo, por solidaridad.
 BENEFICIARIOS REGIMEN SUBDIADO
La elegibilidad de los beneficiarios: se da por la calificación que se obtenga en el
Sistema De Identificación De Beneficiarios, dados por los entes territoriales
(alcaldías) según los criterios señalados por el Gobierno Nacional a través del
Ministerio de Salud. En todo caso deben de ser personas que arrojen como
resultado en la encuesta nivel I o II
 FINANCIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIADO

Art 44 ley 1438 del 2011.

Ley 1753 del 2015 art 67.

Básicamente el sistema se financia de 3 fuentes

1. ENTIDADES TERRITORIALES
- (Entre el 65% y el 80% de los recursos destinados para salud*) hasta el 90% de los
recursos destinados para salud lo anterior acordado entre el gobierno nacional y las
entidades territoriales art 49 ley 1438 de 2011.
 FINANCIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIADO
- Lo que se recaude como producto del monopolio del juego de azar, estas se
darán por giro directo a la cuenta destinada a financiar el régimen subsidiado.

- Las rentas cedidas destinadas a salud en cuyo caso el monto no podrá ser
menor al 50% del mismo esto será contado como esfuerzo propio y no podrán
restarse de las transferencias destinadas para el régimen subsidiado.

- Regalías Giradas por la nación a través de giros directos.

- Otros Recursos propios de las entidades territoriales.

*articulo 214 ley 100

 FINANCIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIADO
2. FOSYGA

- 1.5% del total de los aportes del régimen contributivo y de los regímenes especiales
- Monto de las cajas de compensación el cual se dará de la siguiente forma 5% del
total de recaudo del subsidio familiar salvo cuando este recaudo exceda el 100% en
cuyo caso se dará el 10% del mismo.
- Las cotizaciones que realizan los patronos al fondo de solidaridad cuando el
trabajador no quiera retirarse del régimen subsidiado.
- …..

3. OTROS
- Recursos definidos por recaudo de IVA ley 1393 de 2010 (la totalidad de los recursos
del impuesto sobre la ventas de cervezas de producción nacional e importado art4°,
sobretasa al consumo de cigarrillos y tabaco elaborado art 6.
- Parte de los recursos del impuesto al consumo de licores, vinos, aperitivos y/o
participación recaudo por los departamentos.
 FOSYGA

Es una cuenta sin personería jurídica adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social
cuyo objetivo es: la compensación dentro del sistema y la solidaridad entre personas de
distintos ingresos y con diferentes riesgos, asÍ como cubrir los servicios y beneficiarios
en caso de riesgos catastróficos y accidentes de transito y para financiar las actividades
de promoción de salud y prevención de enfermedades.

Tiene en total 5 sub-cuentas (a su inicio tenia 4)

 FOSYGA
Tiene en total 5 sub-cuentas (a su inicio tenia 4)

- Compensación: cruza las cotizaciones contra las UPC del régimen

contributivo.

- Solidaridad: su objeto es financiar junto con los entes territoriales el

régimen de subsidios en salud, de la mano con la ley 100, 1438 del 2011 y
1797 del 2016 (diapositivas anteriores).

- Promocion de salud: Financiar las actividades de educación, información y

fomento de la salud y prevención secundaria y terciaria de la enfermedad
que realicen las EPS art 222 ley 100 (se financia con el 1% del régimen
contributivo y el impuestos a las armas, municiones y explosivos
 FOSYGA
Tiene en total 5 sub-cuentas (a su inicio tenia 4)

- Riesgos Catastróficos y Accidentes de Transito: objetivo atención integral a

las victimas que han sufrido daño en su integridad física a consecuencia de
accidentes de transito, eventos terroristas y catastróficos. (se financia con el
50% del valor de SOAT y la transferencia del 20% del total primas emitidas
por SOAT.
 FOSYGA
- Garantía para la salud:
Reciénteme creada sirve como apalancamiento para la obtención de recursos
para mantener la liquidez del sistema de salud.

En el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, funcionará la Subcuenta de

Garantías para la Salud con el objeto de:
a) Procurar que las instituciones del sector salud tengan medios para otorgar la
liquidez necesaria para dar continuidad a la prestación de servicios de salud;
b) Servir de instrumento para el fortalecimiento patrimonial de aseguradores y
prestadores de servicios de salud y de garantía para el acceso a crédito y otras
formas de financiamiento;
c) Participar transitoriamente en el capital de los aseguradores y prestadores de
servicios de salud;
 FOSYGA
Apoyar financieramente los procesos de intervención, liquidación y de
reorganización de aseguradores y prestadores de servicios de salud.
Los ingresos de la subcuenta podrán ser:
a) Recursos del Presupuesto General de la Nación como aporte inicial;
b) Aportes de los aseguradores con cargo al porcentaje de administración y los
prestadores con cargo a sus ingresos o excedentes;
c) Recursos de la cotización del Régimen Contributivo de Salud no compensados
por los aseguradores en salud dentro del año siguiente al recaudo;
d) Los rendimientos financieros de sus inversiones.
Los términos y condiciones para la administración de la subcuenta los
establecerá el Ministerio de Salud y Protección Social. Los recursos que se
recauden en cada vigencia, los intereses y rendimientos financieros que se
produzcan se incorporarán al portafolio del Fosyga, no harán parte del
Presupuesto General de la Nación y se entenderán ejecutados con la
transferencia presupuestal a la respectiva subcuenta
 EPS
• Articulo 177 Definición. Las entidades promotoras de salud
son las entidades responsables de la afiliación, y el registro
de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por
delegación del fondo de solidaridad y garantía. Su función
básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente,
la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y
girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la
diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus
afiliados y el valor de las correspondientes unidades de
pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía, de
que trata el título III de la presente ley.
 EPS
1. Modificado por el art. 43, Decreto Nacional 131 de 2010. El Decreto
131 de 2010 fue declarado INEXEQUIBLE por la Corte Constitucional,
mediante Sentencia C-289 de 2010. Ser delegatarias del fondo de
solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al
sistema general de seguridad social en salud.
2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente
por la seguridad social.
3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y
sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio
nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de
aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de
ley.
 EPS
4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus
familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios
o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en
caso de enfermedad del afiliado y su familia.
5. Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la
afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por
cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna
y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios
de salud.
7. Modificado por el art. 43, Decreto Nacional 131 de 2010. El Decreto 131 de
2010 fue declarado INEXEQUIBLE por la Corte Constitucional, mediante
Sentencia C-289 de 2010. Las demás que determine el consejo nacional de
seguridad social en salud.
Campo de acción Art 179.
Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las Entidades Promotoras de
Salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las Instituciones
Prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las
Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago
tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que
incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada
Entidad Promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de Instituciones
Prestadoras de Salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad
con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud.

PARÁGRAFO. Las Entidades Promotoras de Salud buscarán mecanismos de

agrupamiento de riesgo entre sus afiliados, entre empresas, agremiaciones o
asociaciones, o por asentamientos geográficos, de acuerdo con la reglamentación que
expida el gobierno nacional.
ARTÍCULO 180. REQUISITOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. La
Superintendencia Nacional de Salud autorizará como Entidades Promotoras
de Salud a entidades de naturaleza pública, privada o mixta, que cumplan con
los siguientes requisitos:
1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser
Entidad Promotora de Salud.
2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.
3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la
promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las
Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda los afiliados y su
familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la
Constitución y la Ley.
ARTÍCULO 180. REQUISITOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:

a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las
características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus
familias;

b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto

desempeño de sus funciones, y verificar la de las Instituciones y Profesionales
prestadores de los servicios;

c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.

ARTÍCULO 180. REQUISITOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que

se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas
de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales
parámetros serán fijados por el gobierno nacional en función de la búsqueda
de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las
Entidades Promotoras de Salud.

6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y

solvencia de la Entidad Promotora de Salud, que será fijado por el gobierno
nacional. Decreto 2702 de 2014.
ARTÍCULO 180. REQUISITOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

7. Tener un capital social o Fondo Social mínimo que garantice la viabilidad

económica y financiera de la Entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

8. Las demás que establezca la Ley y el reglamento, previa consideración del

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

PARÁGRAFO. El gobierno nacional expedirá las normas que se requieran para

el fiel cumplimiento de lo dispuesto en el presente artículo.
ARTÍCULO 181. TIPOS DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. La
Superintendencia Nacional de Salud podrá autorizar como Entidades
Promotoras de Salud, siempre que para ello cumplan con los requisitos
previstos en el artículo 180, a las siguientes entidades:

a) El Instituto de Seguros Sociales;

b) Las Cajas, Fondos, Entidades o empresas de Previsión y Seguridad Social del
sector público, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 236 de la presente
Ley;
c) Las entidades que por efecto de la asociación o convenio entre las Cajas de
Compensación Familiar o la existencia previa de un programa especial
patrocinado individualmente por ellas se constituyan para tal fin;
d) Las entidades que ofrezcan programas de medicina prepagada o de seguros
de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica;
Campo de acción art 179.
Requisitos de las entidades promotoras de salud 180
Tipos de entidades 181

PROHIBICIONES 183
 IPS
• ARTICULO 185 son las encargadas de prestar los servicios de
salud y prestar los servicios de acuerdo a su nivel de
atención correspondiente.

• Niveles de Atención: NIVEL I: Médico general y/o personal

auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la
salud no especializados. NIVEL II: Médico general y/o
profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o
asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y
IV: Médico especialista con la participación del médico
general y/o profesional paramédico.
 IPS

Dentro de estos Niveles de Complejidad se establecen los Niveles de

Atención quirúrgica, responsabilizando para los diferentes Niveles de
Complejidad diferentes Niveles de Atención, de la siguiente forma:
NIVEL I: GRUPOS QUIRÚRGICOS 01, 02, 03. NIVEL II: GRUPOS
QUIRÚRGICOS 04, 05, 06, 07, 08. NIVEL III: GRUPOS QUIRÚRGICOS 09
Y SIGUIENTES. NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento
practicado en las patologías CATASTROFICAS.

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad%20CRES/Acuerdo%2008%20de
%202009%20-%20Anexo%203%20-%20Comentarios%20complejidad%20y
%20promocion%20de%20la%20salud%20y%20prevencion%20enfermedad.pdf
 ESE
• Empresas sociales del estado art 194. son aquellas que
prestan los servicios de salud de forma directa por el Estado
o las entidades territoriales.
• Son entes descentralizados, con personería jurídica,
patrimonio propio y autonomía administrativa estas se
crean por ley, acuerdos y ordenanzas.
• Su nombre siempre deberá tener la expresión ESE
• Objeto
 PLAN DE BENEFICIOS
• Es el conjunto de servicios para la atención en salud que
todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en
Salud tiene derecho
• Este contiene 2 tipos de prestaciones: asistenciales y
económicas.
• Asistenciales: intervenciones, acciones, programas,
elementos, insumos, materiales y relacionados con el fin de
prevenir la enfermedad, o restaurar la salud o rehabilitar.
• Económicas: Restaura el equilibrio económico frente a la
ocurrencia de alguna contingencia (enfermedad, accidente
etc)
 Que es
• EL conjunto de servicios y tecnologías descritas en el
presente acto administrativo, que se constituye en un
mecanismo de protección al derecho fundamental a la
salud para que las EPS o las entidades que hagan sus
veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías
en las condiciones previstas en esta resolución.
Adicionalmente, dicho plan determina las coberturas a las
que tiene derecho todo afiliado al SGSSS, financiadas con
la misma fuente de conformidad con la normatividad
vigente.
• El plan de beneficios tiene 3 componentes

1 Listado de Medicamentos con cargo a la UPC

2 Listado de Procedimientos con cargo a la UPC*
3 Listado de procedimientos de laboratorios clínico con
cargo a la UPC*
*Estas deben de estar acorde a la Clasificación Única de Procedimientos de Salud CUPS
La puerta de entrada al plan de beneficios siempre será la consulta de medicina general o
de especialidad que requiera.

Como dato curioso el plan de Benéficos incluye vía Ley la modalidad de la Telemedicina.
El Plan de benéficos contiene 3 frentes de trabajo:

1 Prevención de la Enfermedad: detección temprana, campañas, vacunas…

2 Recuperación de Salud:
Atención de Urgencias (triage*)
Atención Ambulatoria (consulta externa)
Atención con internación sin limitación de tiempo
Atención domiciliaria sin incluir la prestación de servicios de cuidado
Atención integral del proceso de gestación, parto y pos operatorio
Medicina y terapias alternativas debidamente reglamentadas
*Triage I: requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y
necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, respiratorio, hemodinámico o
neurológico, perdida de miembro u órgano u otras condiciones que por norma exijan atención
inmediata.

Triage II: la condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o
incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una atención que
no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema
de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.

Triage III: la condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias.
Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que
se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se
actúa.

Triage IV: el paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni
representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen
riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

Triage V: el paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin
evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo
evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u órgano
3 Procedimientos:
-Analgesia, anestesia y sedación
-Combinación de tecnologías de la salud, considerando que cuando no este incluida
en el plan y otra si, se cubrirá aquella de recursos de la UPC
-Trasplantes y tecnologías complementarias
-injertos
• Suministro de sangre o de productos hemoderivados
• Atención en salud oral (resinas, fotocurado, amalgamas
• Prótesis dentales, tratamientos reconstructivos

Respecto de los medicamentos (resolución 5595 del 2015) deben de contener estas
características, debe hacerse usando prescripción internacional, garantizar su
suministro de forma continua. Al paciente se le deberá suministrar los
medicamentos genéricos o de marca que satisfagan la prescripción que estén
autorizados por el INVIMA

Se incluyo salud Mental (art 65 ley 1438 del 2011)

Atención Paliativa
• En caso de que el medico tratante ordene algún medicamento o
procedimiento no contenido en el Plan de Beneficios deberá
diligenciar de manera directa el reporte de la prescripción a través
del SISPRO o Sistema Integral de Información de la Protección Social.

• Cuales medicamentos o procedimientos están fuera de cobertura:

Los que tenga como finalidad principal un propósito cosmético o
suntuario no relacionado con la capacidad funcional o vital
Que no exista evidencia científica
Que no haya sido autorizado por autoridad competente*
Que se encuentre en fase experimentación
Aquellos que se presten en el exterior
Incapacidades
Solo se da en el régimen contributivo
Art 206 este corresponde a 2/3 (66.67%) partes del IBC este se
hace hasta por 180 días, siempre y cuando haya por lo menos
cotizado al menos 4 semanas en forma ininterrumpida y
completa.

En el caso de los trabajadores dependientes se hace a través

del empleador este pago.

Hay un periodo de carencia de 2 días para el empleador el cual

indica que el reconocimiento de la incapacidad de se da por
parte de la EPS desde el tercer día de incapacidad.
Incapacidades
• Primer y segundo día: En el evento en que el trabajador se
vea imposibilitado por salud para ejercer su labor entre el
primer y el segundo día el empleador será el responsable de
asumir el desembolso.
• Día tercero hasta el día 180: Si pasado el segundo día el
empleado continúa incapacitado por su médico tratante, a
partir del tercer día y hasta el día número 180 la obligación
de cancelar el auxilio económico recae en la empresa
promotora de salud (EPS) a la que se encuentre afiliado. Lo
anterior según el artículo 1º del Decreto 2943 del 2013
Incapacidades
• Desde el día 181 y hasta el 540: El pago de las incapacidades
en estos lapsos está a cargo del fondo de pensiones, de
acuerdo con la facultad que le concede el artículo 52 de la
Ley 962 del 2005.
• Después del día 540 en adelante: Acorde con la Ley 1753 del
2015 las EPS son responsables del pago de las incapacidades
si superan los 540 días, bien sea porque el trabajador no ha
sido calificado para establecer su porcentaje de pérdida de
capacidad laboral o porque su disminución ocupacional es
inferior al 50 %.
Incapacidades
• El deber legal de asumir el pago de las incapacidades por
enfermedad común que superen los 540 días no se
encuentra condicionado a que se haya surtido la
calificación de pérdida de capacidad laboral, toda vez que
la falta de diligencia de las entidades obligadas a dicho
trámite no puede derivar en una carga más gravosa para
quien afronta una incapacidad continua y prolongada.
Incapacidades
• Según la ley 1753 en todos los casos en que se solicite el
reconocimiento y pago de este subsidio de incapacidad, el
juez constitucional y las entidades que integran el sistema
de seguridad social están en la obligación de cumplir con lo
indicado en dichas disposiciones, con el fin de salvaguardar
los derechos fundamentales del afiliado (M. P. Cristina
Pardo Schlesinger). Corte Constitucional, Sentencia T-693,
Nov. 24/17
• Ejercicio
Pedro sufre un accidente en su casa el medico prescribe 10 días de
incapacidad
IBC $1.000.00.
Valor día $30.000
Días de incapacidad 10
Numero de días reconoce el empleador 2
Numero de días reconoce la EPS 8
Calcule cuanto debe darle el empleador y cuanto debe darle la EPS
• Licencia de Maternidad
Por la licencia de maternidad la ley 1822 del 2017 reconoce 18
semanas las cuales se dispondrán de la siguiente forma 2 semanas
previas a la fecha probable de parto y 12 semanas posteriores al
parto
En todo caso una de las primeras 2 semanas podrán trasladarse a
las semanas pos parto. El pago será igual lo que venia recibiendo
al momento de iniciar la licencia o si es variable el promedio del
ultimo año.
En caso de aborto la ley reconoce de 2 a 4 semanas por esta
contingencia.
Adopción personas del mismo sexo y licencia de paternidad.
• Allanamiento a la Mora.

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

Estos tienen una doble función la primera por parte de los cotizantes racionalizar el uso del servicio y
por parte de los beneficiarios ayudar a financiar el sistema.

Estas se diferencia en su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las
recauda y los montos o valores.
POR FINALIDAD
Cuota moderadora:

Tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y

estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado
por parte del usuario en el régimen contributivo.
Copago:
Corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el
POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el
régimen contributivo y en el régimen subsidiado.

Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio

de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de
servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS

Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de

salud en la red pública.
En la sentencia T-471 de 2005, la Corte Constitucional estudio el caso de una persona que
solicita de la EPS a la cual se encuentra adscrito, el suministro de medicamentos ordenados
por su médico tratante en reemplazo de la transfusión de sangre como parte del tratamiento
de la anemia que padece y que el paciente se niega a aceptar por motivos religiosos al
pertenecer, junto con su familia a los Testigos de Jehová. que: ”la decisión de no aceptar la
transfusión de sangre constituye un acto razonado y legítimo del accionante, en tanto que fue
voluntario, realizado en ejercicio de la autonomía, en acatamiento de su creencia religiosa y en el
pleno ejercicio de sus derechos fundamentales a la libertad de conciencia, libre desarrollo de la
personalidad y libertad de cultos.”

sentencia T-823 de 2002, Sentencia T-052 de 2010, Sentencia T-659 de 2002,