Hipertensión Arterial

(HTA) en el Adulto
Mayor
DEFINICIÓ
N:
• Elevación constante de • Asesino silencioso.
Presión
la Arterial. • Riesgo aumentado de lesión
• Enfermedad Crónica. de los órganos diana:
• CONSTITUYE el principal  Varios lechos vasculares:
factor de riesgo tratable.  Cerebro → EVC.
 Corazón → IMA.
 Retina.
 Riñones.
 Grandes arterial.
Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España;
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PARTICULARIDA
DES:
• PAS aumenta de forma lineal hasta los 80 años.
• PAD comienza a disminuir hacia los 50-60 años.
• Prevalencia aumenta con la edad.
• INCREMENTO:
 Rigidez arterial. Disfunción
 Aumento de las resistencias periféricas.
Endotelial

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ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS:
• Prevalencia Global: 30-45% de la población general.
• Aumenta progresivamente con la edad.
• Mortalidad: Ictus (países del Este de Europa).
CLASIFICACI
ÓN:
PAS PAD
CATEGORIAS (mmHg) (mmHg)
Optimo <120 <80
Normal 120-129 80-84
Ligeramente Elevado 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 ≥180 ≥110
Hipertensión Sistólica Aislada ≥140 <90
Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España; 2015
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
TIPO
S:
HTA Primaria: HTA Secundaria:
• Prevalencia: 95% • Causas identificables:
• No tiene causa identificable. Enfermedades Renales y
 Factores hereditarios. Endocrinas.
 Estilos de vida inadecuados:
 Mala alimentación.
 Sedentarismo.
HTA y riesgo
cardiovascular:
• MANTIENE la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto
(modelo SCORE).
• ELIMINADO columna de PA normal.
• ERC-3 se sitúa al mismo nivel que la diabetes no complicada y otras
lesiones subclínicas de órganos diana.
• Modificadores del riesgo: Vida sedentaria, Obesidad
abdominal, Factores psicosociales y PCR Elevada (Alta Sensibilidad).
• La evaluación del riesgo CV y la toma de decisiones
terapéuticas basadas en el mismo. (IB)
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
 M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Categorías de Riesgo
SCORE: Systematic Coronary Risk
Evaluation (Riesgo de muerte CV a 10
Otros Factores de Riesgo, Daño de
años). Presión Arterial (mmHg)
Órganos Asintomático o Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3
Enfermedad PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥110

Sin otros Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto
Riesgo Riesgo Moderado a
1-2 Factores de Riesgo Riesgo Bajo Moderado Alto Riesgo Alto

Riesgo Bajo a Riesgo

≥3 Factores de Riesgo Moderado Moderado a Alto Riesgo Alto Riesgo Alto

Lesiones subclínicas de Órganos

Diana, ERC 3 o Diabetes no Riesgo Riesgo Alto a
complicada. Moderado a Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Muy Alto

Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes

con Daño de Órganos Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto
Diana/Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Sexo Masculino
Años (M ≥55años; F ≥65 años)
Tabaquismo
Dislipidemia:
- Colesterol Total >4.9mmol/L (190mg/dl), y/o
- LDL >3.0mmol/L (115mg/dl), y/o
- HDL: M <1.0mmol/L (40mg/dl), F <1.2mmol/L (46mg/dl), y/o
- TG >1.7mmol/L (150mg/dl)
Glucosa Plasmática en Ayunas: 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl)
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Anormal
Obesidad [IMC ≥30kg/m2 (altura2)]
Obesidad Abdominal (Circunferencia de la Cintura: M ≥102cm; F ≥88cm) (Caucásicos).
Antecedentes Familiares de Enfermedad Cardiovascular Prematura (M <55 años; F
<65 años)
Lesión Subclínica de Órganos:
Presión de Pulso (en ancianos) ≥60mmHg
EKG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Sokolow - Índice de Lyon >3.5mV; aVL
>1.1mV; Producto Duración Voltaje de Cornell >244mV), o
ECG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Índice HVD: M >115g/m2; F >95g/m2)
Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de placa carotidea
Velocidad Carótida-Femoral (PWV >10m/s)
Índice Tobillo-Brazo: <0.9
Filtrado Glomerular: 30-60ml/min/1.73m2
Microalbuminuria (30-300mg/24h), o Índice Albumina-Creatinina (30-300mg/g)
Diabetes mellitus
Glucosa Plasmática en Ayunas ≥7.0mmol/dl (126mg/dl) en 2 mediciones repetidas, y/o
HbA1c >7% (53mmol/mol), y/o
Glucosa plasmática post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)

Enfermedad CV o Renal Establecidos

Enfermedad Cerebrovascular: ACV Isquémico, Hemorragia Cerebral, Ataque
isquémico Transitorio.
Enfermedad Cardiaca Coronaria: Infarto miocárdico, Angina, Revascularización Miocárdica
con Intervención Coronaria Percutánea o Cirugía de Revascularización Coronaria.
Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con Fracción de Eyección conservada.
Enfermedad Arterial Periférica sintomática en Extremidades Inferiores.
ERC con Tasa de Filtración Glomerular <30ml/min/1.73m2 (Área Superficial
Corporal); Proteinuria (>300mg/24h).
Retinopatía Avanzada: Hemorragias o Exudados, Papiledema.
Factores que influyen:
• Historia medica:
Antecedentes familiares.
Examen físico.
Análisis de Laboratorio.
Otras pruebas diagnosticas.
MEDICIÓN DE
PA:
1. Uso mas extensivo de
Esfingomanometros semiautomáticos.
2. Riesgo CV:
a. Diferencia de PAS >10mmHg
entre ambos brazos.
b. Hipotensión Ortostatica.
REGISTRO DE LA
PA:
• Variabilidad de la PA en el anciano → Media de un mínimo de 6
mediciones realizadas en 2 visitas separadas.
• DESCARTAR descenso de la PAS ≥20mmHg en los primeros minutos de
bipedestación → HIPOTENSION ARTERIAL (20%) ↔ Riesgo de
Caídas.

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Evaluación
:
VGI
• Aspectos Clínicos:
 Comorbilidad.
• Condicionar Pronostico.
 Factores de
Riesgo. • Guiar Tratamiento.
 Polifarmacia.
• Situación
Funcional
• Condicionantes Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España;
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Sociales
 Pruebas de Rutina:

• Hemoglobina y/o Hematocrito.

• Glucosa plasmática en ayunas.

• Perfil Lipídico: Colesterol sérico total, LDL, HDL, TG

• Electrolitos Séricos: Potasio y sodio sérico.

• Acido úrico sérico.

• Creatinina sérica (Estimación de la TFG).

• Análisis de orina: Examen completo de orina; proteína urinaria varilla de prueba, microalbuminuria.

• EKG de 12 derivaciones.

Investigaciones
de laboratorio
 Pruebas adicionales, basadas en la historia, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina

• Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnóstico previo de diabetes).

• Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentración de potasio y el sodio urinario y su
relación .
• Inicio y monitorización ambulatoria de 24 horas .

• Ecocardiograma .

• Monitoreo Holter en caso de arritmias .

• Ecografía carotídea .

• Ecografía Arterias periféricas/abdominal.

• Velocidad de la onda del pulso .

• Índice tobillo - braquial.

• Fondoscopia.

Evaluación ampliada (en su mayoría de dominio del especialista)

• Búsqueda para el daño cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensión resistente y complicado.
Investigaciones
• Búsqueda de la hipertensión secundaria cuando sugerido por la historia, la exploración física o las pruebas de rutina y
de laboratorio adicionales.
 Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de daño
orgánico
Marcador Valor Predictivo Disponibilidad Reproductibilidad Costo-Efectivo
Cardiovascular
EKG +++ ++++ ++++ ++++
ECG, con Doppler ++++ +++ +++ +++
Tasa de Filtración Glomerular +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
Grosor íntima-media y la Placa +++ +++ +++ +++
Rigidez arterial (velocidad de +++ +++ +++ +++
onda de pulso
Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++
Fondo de Ojo +++ +++
Medidas adicionales +++
- Calcio Coronario ++ +
- Disfunción Endotelial ++ +
- Atrofia Cerebral/Lesiones de ++ + +++ +
Sustancia Blanca
- RNM Cardiaca ++ + +++ ++
TRATAMIEN
TO:
Objetivos
Terapéuticos:
• Se recomienda PAS <140mmHg tanto en pacientes con alto
riesgo como:
 Riesgo cardiovascular (CV) Bajo/Moderado. (IB)
 DM. (IA)
 ERC diabética/no diabetica. (IIaB)
 ECC/Ictus o AIT previo. (IIaB)
• Se recomienda PAD <90 mmHg.
• En pacientes diabéticos se recomienda PAD <85 mmHg (IA) e incluso
80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS).
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
Objetivos
Terapéuticos:
• En ancianos <80 años, reducir la PAS a 140-150mmHg (IA).
• En ancianos >80 años, reducir la PAS <140mmHg (IB). Se aplica
en ancianos en buenas condiciones físicas/mentales.

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
 Presión Arterial (mmHg)
Otros Factores de Riesgo, Daño
de Órganos Asintomático o Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3
Enfermedad PAS 130- PAS 140- PAS 160- PAS ≥180
139 159 179 o PAD ≥110
o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-
109
• Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida
durante varios meses durante varias semanas durante varias semanas
Sin otros Factores de Riesgo No intervención • Añadir medicamentos PA • Añadir medicamentos PA • Inmediatamente medicamentos
objetivo <140/90 objetivo <140/90 PA objetivo <140/90

• Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida

• Cambios en el Estilo de durante varias semanas durante varias semanas durante varias semanas
1-2 Factores de Riesgo Vida • Añadir medicamentos PA • Añadir medicamentos PA • Inmediatamente medicamentos
objetivo <140/90 objetivo <140/90 PA objetivo <140/90

• Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida

• Cambios en el Estilo de durante varias semanas durante varias semanas durante varias semanas
≥3 Factores de Riesgo Vida • Añadir medicamentos PA • Medicamentos PA objetivo • Inmediatamente medicamentos
objetivo <140/90 <140/90 PA objetivo <140/90

• Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida

Lesiones subclínicas de Órganos durante varias semanas durante varias semanas durante varias semanas
Diana, ERC 3 o Diabetes no • Cambios en el Estilo de
Vida • Medicamentos PA objetivo • Medicamentos PA objetivo • Inmediatamente medicamentos
complicada. <140/90 <140/90 PA objetivo <140/90

• Cambios en la dieta durante • Cambios en el Estilo de Vida • Cambios en el Estilo de Vida

Enfermedad CV, ERC ≥4 o varias semanas durante varias semanas durante varias semanas
Diabetes con Daño de Órganos • Cambios en el Estilo de
Vida • Medicamentos PA objetivo • Medicamentos PA objetivo • Inmediatamente medicamentos
Diana/Factores de Riesgo <140/90 <140/90 PA objetivo <140/90
Modificaciones del Estilo de
Vida:
1) Reducción del Peso (IMC 18.5-24.9Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres
<120cm/Mujeres <88cm) → 5-20mmHg/10Kg de reducción de peso.
2) Dieta mediterránea o Dieta DASH → 8-14mmHg.
Mayor consumo de Verduras, Frutas, Productos lácteos y pocas
grasas saturadas.
3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min./dia (2-3 veces/semana) → 4-9mmHg.
4) Restricción de Sal a 5-6g/día → 2-8mmHg.
5) Consumo moderado de alcohol: Etanol: → 2-4mmHg
 Hombres: ≤20-30g (2 copas)/día.
 Mujeres: ≤10-20g (1 copa)/día.
6) Abandono de tabaquismo.
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
Modificaciones del Estilo de
Vida: • Naranjas.
ALIMENTOS QUE AYUDAN A
DISMINUIR LA PA: • Piña.
• Frejoles. • Palta.
• Higos secos. • Sandia.
• Espinacas. • Tomate.
• Camote. • Ajo.
• Platano. • Maracuya
• Chicha morada
• Flores de
• Perejil
cucardas.
• Guayaba.
Modificaciones del Estilo de
Vida:
ALIMENTOS NO PERMITIDOS: • Quesos maduros.
• Sal. • Huevo.
• Embutidos. • Alimentos fritos.
• Bebidas alcohólicas. • Aceitunas.
• Café. • Alimentos encurtidos.
• Mayonesa. • Mariscos.
• Margarina.
• Salsas procesadas.
Selección de Fármacos
Antihipertensivos:
5 Grupos Farmacológicos: Inicio o Mantenimiento
• IECA
• ARA II
• Diuréticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).
• Betabloqueadores (BB).
• Calcio Antagonistas.

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
 Diuréticos
:• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios
 Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ
• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuir
PA o desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.
• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en
particular.
• Espironolactona:
 No existen ensayos randomizado en hipertensos.
 Útil en falla cardiaca.
 HTA (uso como tercera y cuarta línea).
Calcioantagonistas
(CCA)
• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.
• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de
falla cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).
• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y
disminuir la HVI.
• Efecto secundario: Edema Periferico.
Betabloqueadores
• Siguen siendo agentes de primera línea.
• Parecen inferiores en desenlace de mortalidad total y
cardiovasculares
ser (vs CCA)
eventos
• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)
• Igual comportamiento frente al de enfermedad coronaria (vs
desarrollo IECA/CCA/Diuréticos)
• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición
de DM de novo.
• Elperfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol
y metoprolol.
• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones
y mortalidad en EPOC.
• Efectos secundarios: Ortostatismo, Bradicardia, frialdad distal, etc.
IECAS/
ARA II
• La efectividad de IECA y ARA II sería similar.
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.
• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para
prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.
La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva
y mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.

Monoterapia y combinaciones terapéuticas:

 Diuréticos Tiazinicos

BB ARA II

Otros Antihipertensivos Calcio Antagonista

 Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas.

Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con
 Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con
un bloqueador beta para mejorar el control de la
algunas limitaciones).
frecuencia ventricular en la fibrilación auricular
 Líneas Negras discontinuas: Posibles, IECA permanente, sólo los antagonistas del
pero combinaciones no bien probados.
calcio
dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse
 Línea continua de color rojo: no se recomienda la
con bloqueadores beta.
combinación.

Combinaciones terapéuticas de preferencia:

 Reduce el número de comprimidos diarios.
 Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.

Combinaciones de dosis fijas en un

mismo comprimido:
 Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacos
antihipertensivos
Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones
Síndrome Metabólico
Intolerancia a la Glucosa
Diuréticos (Tiazidas) Gota Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia

Sindrome Metabolico
Asma Intolerancia a la Glucosa
Beta-Bloqueadores Bloqueo A-V (Grado 2 o 3) Atletas y pacientes
físicamente activos
EPOC (execto para
Vasodilatadores Beta-
Bloqueadores)

Taquiarritmia
Antagonista de Calcio (Dihidropiridina) Insuficiencia Cardiaca
Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )
Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem) Disfunción severa del VI
Insuficiencia Cardiaca

Embarazo
Edema angioneutorico
Inhibidores ECA Hiperkalemia Mujeres en edad fértil
Estenosis Bilateral de
la Arterial Renal

Embarazo
ARA II Hiperkalemia Mujeres en edad fértil
Estenosis
Bilateral de la
Condición Fármaco

Daño de Órganos
Asintomático
• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II
• Ateroesclerosis Calcio antagonista, IECA
asintomático
• Microalbuminuria IECA, ARA II
• Falla Renal. IECA, ARA II Otros
Evento CV Clínico • Hipertensión Diureticos, Calcio Antagonistas.
sistólica aislada
 Ataque previo Cualquier Antihipertensivo (anciano)
• IMA previo BB, IECA, ARA II • Síndrome IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.
Metabólico
• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista
• Diabetes Mellitus IECA, ARA II
• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II,
Antagonista de los • Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.
Receptores
Mineralocoticoides • Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.
• Aneurisma Aórtico BB
• Fibrilación Auricular, ARA II, IECA, BB o Antagonista de
prevención los Receptores Mineralocoticoides
• Fibrilación Auricular, IECA, ARA II
frecuencia
ventricular
• Enfermedad Arterial IECA, Calcio Antagonista
SEGUIMIEN
TO:
• Objetivo: • Exámenes Periódicos (c/2 años):
 Titular dosis.  Filtración Glomerular.
 Ver Efectos adversos.  Potasio Sérico.
• Visitas:  Perfil Lipídico.
 Inicio: c/2-4 sem.
 Luego: c/3-6 meses.