HISTORIA CLÍNICA Y

EXPLORACIÓN FÍSICA
PEDIÁTRICA.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ.
PROGRAMA LIC. ENFERMERÍA.
PEDIATRÍA.
MA. AMALIA FIGUEROA CASTILLO.
-EQUIPO 1.
ANEL MENDOZA.
NOHEMÍ SÁNCHEZ.
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA.

-Ficha de Identificación:
-Antecedentes heredofamiliares.
-Antecedentes personales no patológicos.
-Antecedentes personales patológicos:
-Padecimiento actual.
-Interrogatorio por aparatos y sistemas.
-Exploración física.
-Laboratorios realizados.
-Diagnóstico: características generales.
 Ficha de ID.
O Nombre.
O Edad.
O Sexo.
O Fecha de nacimiento.
O Lugar de residencia.
O Religión.
O Escolaridad.
O Informante: parentesco y escolaridad.
Antecedentes heredofamiliares.
O Padre: idem.
O Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
O Abuelos: tíos, primos que presente alguna
enfermedad de importancia.
O Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo,
ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud,
toxicomanías.
O Antecedentes de atopias familiares.
O Historia económica familiar.
 Diagnóstico de familia.
O Tipo de familia:
-Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
-Funcionalidad.
-Dinámica familiar.
 Antecedentes personales no
patológicos.
O Antecedentes prenatales.
O Antecedentes perinatales.
O Antecedentes neonatales inmediatos.
O Desarrollo psicomotor.
O Dentición.
O Alimentación.
O Inmunizaciones.
O Hábitat e higiene personal.
Prenatales:
Madre:
O Gesta,
O cesáreas,
O abortos,
O edad a la que se embarazó del paciente,
O SDG.
O Control prenatal, por quién, periodicidad.
O Complicaciones, alimentación y traumatismos durante
el embarazo.
O Medicamentos durante el embarazo.
 Perinatales:
O Características del trabajo de parto,
O duración,
O semanas de gestación,
O dónde fue atendida,
O cómo fue obtenido el producto,
O complicaciones,
O fórceps,
O características del líquido amniótico y de la
placenta.
 …
O Respiró y lloró al nacer.
O Cuál fue la calificación Apgar.
O Calificación Silverman.
O Ameritó maniobras de reanimación especiales
tales como:
a)oxígeno.
b)ventilación asistida con ambú.
c)Intubación.
d)Medicamentos.
 Posnatales:
O Ameritó estar en incubadora, cuánto tiempo y
por qué.
 Antecedentes ginecológicos.
EN NIÑAS:
O En etapa escolar y adolescente, incluir.
O Edad de inicio de Telarca.
O Edad de inicio de Pubarca.
O Edad de inicio de Adrenarca.
O Edad de inicio de la menarca.
O Edad ginecológica (tiempo transcurrido entre
menarca y momento de evaluación.
 …
O Ciclos menstruales:
-Frecuencia.
-Duración.
-Cantidad (num. Toallas promedio/día.
-Dismenorrea.
EN NIÑOS:
O Inicio de Pubarca.
O Inicio de Adrenarca.
O Espermaquia.
 Desarrollo psicomotor.
O Motor fino.
O Motor grueso.
O Lenguaje.
O Social adaptativo.
 Desarrollo motor fino:
O Pinza fina.
O Hacer rayas.
O Hacer una cruz.
O Hacer un triángulo.
O Hacer un cuadrado.
O Hacer un rectángulo.
O Hacer un rombo.
O Escribe palabras.
Desarrollo motor grueso.
O Sostén cefálico (3 meses).
O Rodamiento (5 meses).
O Sedestación con ayuda (5 meses).
O Sedestación solo (6 meses).
O Gateo (8-10 meses).
O Bipedestación (12-15 meses).
O Subir y bajar escaleras sin alternar los pies (2 años).
O Brincar en dos pies (2 años).
O Subir y bajar alternando los pies (4 años).
O Brincar en un pie (4-5 años).
 Lenguaje:
O Sonidos guturales.
O Monosílabos.
O Bisílabos.
O Frases de 3 palabras.
O Lenguaje fluido de más de 3 palabras.
O Comprensión de cosas abstractas.
O Pronunciación de la R y S.
 Social adaptativo:
O 1ra. Angustia de separación.
O 2da. Angustia de separación.
O Juego en paralelo.
O Juego en grupo.
O Relación con sus compañeros y familiares.
 Alimentación.
O Seno materno: cuánto tiempo.
O Ablactación: cómo se inició.
O Integración dieta familiar.
O Grupo de alimentos en cantidad y calidad por
semana.
 Dentición.
O Inicio de dentición.
O Cuándo inicia la anodoncia parcial.
O Cuántas piezas dentarias tiene.
O Ha tenido caries previamente.
O Ha usado algún aparato de otrodoncia.
 Hábitat.
O Condiciones de la habitación.
O Tipo de construcción, de cuántos cuartos
consta.
O Cuenta con servicios.
O Localización.
O Cuántas personas viven ahí.
O Convivencia con animales.
 Higiene.
O Cada cuándo se baña.
O Cada cuándo se cambia de ropa.
O Lavado de dientes.
 Antecedentes personales
patológicos.
O Edad en que inició el padecimiento.
O Tipo de padecimiento.
O EDA:, IRA, Hospitalizaciones, Nebulizaciones,
Intoxicaciones, Operaciones,
Accidentes ,Transfusiones sanguíneas, Otras
enf.
O Evolución.
O Complicaciones.
Traumáticos, alérgicos y transfusionales.
 Padecimiento actual.
O Desglosar signos y síntomas de manera
cronológica.
O Hacer la semiología detallada de cada uno de
los signos y síntomas,
O medicamentos que recibió y la respuesta que
tuvo con ellos.
 EXÁMEN FÍSICO
O Conjunto de técnicas de exploración, que
sumado a una observación minuciosa dará
cuenta del estado de normalidad de la salud
que presenta el niño.
 Medidas antropológicas
O Peso 3,5 kg
O Talla 53cm
O Perímetro cefálico 32-37 cm
O Perímetro torácico 30,5-33 cm
O Signos vitales
 PIEL
O Coloración, humedad, sensibilidad,
temperatura, erupciones, descamaciones,
ulceraciones.
 CABEZA
O Simetría y movilidad.
O Forma y tamaño del cráneo.
O Perímetros y fontanelas: bregma y lambda.
O Presencia de masas, nódulos, tumoración.
O Hundimientos del cráneo.
 CUELLO
O Forma y tamaño.
O Edema.
O Dolor a la palpación.
O Posición de la tráquea.
O Tamaño de la tiroides, consistencia y
desplazamiento.
 OJOS
O Ubicación, alineación, color y tamaño.
O Forma, movimientos.
O Presencia de secreción.
O Parpados: integridad, oclusión.
O Color de las conjuntivas.
O Reflejo pupilar.
 OÍDOS
O Simetría, tamaño y sensibilidad del pabellón
auricular.
O Secreciones.
O Cuerpos extraños.
 NARIZ
O Tamaño, forma, localización, simetría y
permeabilidad.
O Aleteo nasal.
O Simetría del tabique nasal.
O Secreción, lesiones y cuerpos extraños.
 BOCA
O Malformaciones como labio leporino, simetría
de los labios
O Mucosas, lengua y paladar: aspecto y
coloración
O Humedad
 TÓRAX
O Observar la forma del tórax y la simetría de
los hemitórax.
O Inspeccionar el esternón.
O Desarrollo mamario.
O Ruidos audibles, movimientos respiratorios.
 PULMONES
O Observar el tipo y frecuencia respiratoria.
O Taquipnea, taquicardia, disnea.
O Presencia de sibilancias, estertores,
 CARDIOVASCULAR
O Observar el tamaño, forma, calidez de ruidos y
presencia de soplos.
O Pulsos radial y femoral.
O Presión arterial.
O Ruidos cardíacos, frecuencia, ritmos,
intensidad.
 ABDOMEN
O Características de la piel.
O Forma y volumen.
O Ombligo.
O Distensión abdominal.
O Presencia de masas.
O Dolor.
O Presencia de hernias.
 ESPALDA Y COLUMNA
O Vertebras.
O Presencia de fistulas.
O Cambios de color, hoyuelos, tumoración.
 GENITALES
O Deformidades.
O Hernias.
O Testículos: tamaño, tumores, cordón
espermático.
O Vulva: himen, secreción, clítoris.
 ANO
O Prolapso rectal.
O Aspecto.
O Fisuras.
O Absceso perianal.
O Hemorroides.
O Hemorragia.
O Inflamación.
 EXTREMIDADES
O Deformidades.
O Movilidad.
O Simetría, longitud, coloración, dedos.
O Articulaciones.
O Posición.
 NEUROLÓGICO
O Nivel de conciencia.
O Actitudes o movimientos anormales.
O Reflejos de búsqueda, prensión, succión y deglución.
O Irritabilidad.
POR SU ATENCIÓN, GRACIAS.
O http://www.montpellier.com.ar/Uploads/Separ
atas/examenfisico.pdf
O https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/u
ploads/2012/03/Pediatria-Integral-XV-Suplem
ento-1.pdf