INFECCIONES POR GRAM

POSITIVOS
Infecciones por S. aureus
 INFECCIONES POR S. AUREUS:
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

Infecciones de gran importancia.

Primer microorganismo observado

en los cultivos por Pasteur y Koch.

Ogston (1881), Rosenbach (1884)
Verhoef J. In Cohen- Infectious Diseases, 2004
Infecciones por S. aureus
Patógeno bacteriano de gran
importancia en los hospitales.
3º aislado más frecuente de los
hemocultivos en HUVA-05.
 INFECCIONES POR S. AUREUS:
PROBLEMAS ACTUALES
- Aumento incidencia de S. aureus.
- Patrón Clínico especial.
- Aumento de las resistencias a
meticilina.
- Aumento de mortalidad.
- Necesidad de nuevos agentes para
mayor eficacia en su tratamiento.
Archer GL In Cecil. Texbook of Medicine, 2004
Verhoef J. In Cohen- Infectious Diseases, 2004
INFECCIONES POR S. AUREUS:
EPIDEMIOLOGÍA
• Se encuentra en estado de portador en
nasofaringe:
• 20-30% en personas sanas.
• 50-70% en médicos y enfermeras.
• 40% en ADVP
• 60% en diabéticos
• 75% en hemodiálisis
INFECCIONES POR S. AUREUS:
FACTORES DE RIESGO
• Comunidad (35%):
• ADVP, Etanol, Diabetes, Insuficiencia
renal crónica, hemodiálisis, prótesis o
cuerpos extraños.
• Nosocomial (65%):
Catéteres intravenosos y demás cuerpos
extraños, EBG, larga estancia, UCI,
Diabetes y uso previo BLAE.
INFECCIONES POR S. AUREUS:
PATOGÉNESIS
• Enzimas:
• hialuronidasa, catalasa, lipasa.
• Toxinas:
• Exfoliatina--- SSS
• Exotoxina ---- TSS
• Enterotoxina– G-E.
• Adhesinas:
• slyme, glicocalix.
INFECCIONES POR S. AUREUS:
SECUENCIA EVOLUTIVA
• Rotura de barreras- Cuerpo Extraño.
• COLONIZACIÓN.
Celulitis, Absceso
Bacteriemia- Sepsis
Shock tóxico séptico.
• Complicaciones de sepsis:
Endocarditis, Neumonías, Meningitis.
INFECCIONES POR S. AUREUS:
CLÍNICA
• Fiebre bacteriémica de foco no aclarado o
cutáneo ( comunidad) o a partir de catéter
en hospital.
• Complicaciones
Endocarditis 10%.
Meningitis 6%
Neumonías 2%
 EI:Diagnóstico
Criterios Modificados Durack
• Mayores:
• Hemocultivos (2) positivos
separados.
• S.viridans, mitis, E.faecalis, S.
aureus, S. epidermidis etc.
• Presencia de vegetaciones o
abscesos perivalvulares.

J.Gómez Síndrome endovascular GSI, 2006

 Endocarditis Infecciosa.
Criterios Diagnósticos-Durack
• Menores:
• Fiebre > 38ºC, Leucocitosis, PCR
alta, VSG elevada.
• F. vasculares: Emb, IP, Aneur, Jan
• F.inmunológicos:GLN, Osler, Rot
• Signos Ecocard indirectos, Hemo
positivo otros microorganismos.
 Endocarditis Infecciosa.
Criterios Diagnósticos-Durack
• Definición de Probable EI:
• Dos criterios mayores
• Un criterio mayor y dos
menores.
• Cinco menores.
• Posible EI: 1 mayor y 1 menor
 Endocarditis Infecciosa.
Clínica
• Fiebre-- 87%
• Disnea y artromiálgias-- 47%
• Síndrome general -- 37%
• Soplos sistól y diast -- 71%
• Hepatoesplenomegalia- 16%
• Embolismos cutáneos - 11%
Elena Exposito y col. Ann Med Inter 1999
 Endocarditis Infecciosa.
Complicaciones
• Insuf. cardiaca--- 27%
• Embolias pulmonares 13%
• Embolias cutaneas 11%
• Fiebre persistente 8%
• Cirugía 22%
• Exitus 10%
Elena Exposito y col. Ann Med Inter 1999
 Endocarditis Infecciosa.
Tipos
• Endocarditis Derecha
Manifestaciones pulmonares
ADVP.
• Endocarditis izquierda
Manifestaciones embólicas
Valvulopatías.
 INFECCIONES POR S. AUREUS:
Endocarditis
Adictos No adictos
Jóvenes Si No
Síntomas pulmonares Emb.perif.
Soplo 40%Tricusp 60% Izqdo.
Enf. Base No Si
Ins. Card. No frecuente Si frecuente
Afect.SNC No frecuente Frecuente
Emb.perif. No frecuente Frecuente
Cirugía No frecuente Frecuente
 Infecciones por S. aureus:
Síndrome del Shóck Toxico
• Criterios:
• Descamación piel manos y pies.
• Hipotensión refractaria.
• Fiebre > 38ºC.
• Diarreas, Mialgias, Vómitos,
Faringitis, alteraciones sensorio,
leucopenia, plaquetopenia, Ins.renal.
 Infecciones por S. aureus:
Factores Pronóstico
• Enfermedad de base grave.
• Situación de gravedad crítica
inicial.
• Presencia de complicaciones.
• Resistencia a cloxacilina.
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO:
MORTALIDAD

- Bacteriemias por S. aureus ( 211 casos):

Estudio prospectivo 2000-03. HUVA.
Casos Mortalidad
SAMS 129 16%
SAMR 82 42,6%*
*p<,005
R. Baños. Tesis Doctoral. Universidad de Murcia. 2005.
 INFECCIONES POR SAMS:
Factores Pronóstico de mayor Mortalidad

- Bacteriemias por SAMS: 129

-- acidosis metabólica.
-- insuficiencia respiratoria.
-- CID., Insuficiencia renal.
-- Tratamiento con Vancomicina.

R. Baños. Tesis Doctoral. Universidad de Murcia. 2005, Rev C Esp 2007

 BACTERIEMIAS POR SARM
ESTUDIO PROSPECTIVO 2000-04.
Se estudiaron 100 casos con
seguimiento adecuado.
Mortalidad: 40% OR
Alteración est. Conciencia 4,83
Gravedad inicial crítica 5,49
Complicaciones 3,42
Tto. Empírico inadecuado 7,6

J. Gómez, E. Garcia et.al. Eur J Clin Micrbiol Infect Dis Febrero 2007..
 Bacteriemias por S. AUREUS RM:
Evolución según tratamiento Antibiótico.
Glucop (69) Linezolid (17) OR

Exitus 32(46,9%) 2(11,8%) 7,7

Persist
Microb. 23(33,3%) 2(11,8%) 11,7
Estancia49+-41,6 29+-18,7 p<0,04
Complic 72,5% 41,2%
0,75
J. Gómez , E. García et al Eur J Clin Microb Inf Dis Febrero 2007
 Bacteriemias por S. AUREUS RM:
Influencia de CMI Vancomicina en su
Tratamiento y Evolución.

Estudio de 414 episodios entre 1991-2005.

TTO. No aprop. CMI 1 CMI 1,5 CMI 2
Nº 246 38 90 40

Exitus OR 3,62 OR-6,39

A. Soriano et.al. ICAAC, 2007: Abstract K-723. pp: 339.

 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO:
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA LINEZOLID
- Oxazolidinona. No sensibilidad
cruzada con betalactámicos.
- Gran actividad antimicrobiana
frente a SAMS,SAMR,SEMR y
SEVR.
- Buena concentración tisular en
pulmón y hueso superior a vanco.
Craig WA, Infect Dis Clin Nort Am 2003;
Leroy O, Current Opinion Pulm Med 2004.
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO:
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA LINEZOLID
- Oxazolidinona.
- Inhibición síntesis proteica de
toxinas en SAMR.
- Buena actividad anti-slyme.
- Comodidad uso oral y buena
tolerancia.

Coyle EA, Pharmacotherapy, 2003; Bozdogan B. Inter J Antimicrob Ag 2004

Guay DR. Expert Opin Pharmacotherapy 2003
 Li nezol id – penetración en
hueso, músculo y grasa
Concentración media, n= 12
Concentracion en tejido μg/mL
16
Hueso
14 Grasa
Músculo
12

10

6
CMI90
4 Staphylococcus
2
spp
Enterococcus
spp
Streptococcus
0
spp
10min 20min 30min
Tiempo después de dosis

Lovering AM et al. JAC 2002; 50:76.

 Linezolid – biofilm
Catéter venoso central de poliuretano S.
epidermidis ATCC 35984
Biofilm (4,6 x 108 UFC/coupon)
UFC / Tiempo de exposición
24 h 72 h 168 h 240 h 14 d
. fisiológico 2,5 x 107
2,5 x 104,3
ancomicina 7
x 101,4
6
x 105 -
2,7 x 103,7
entamicina
Gentamicina 7
x 108,4
6
x 1066,5 x 106

inezolid
Linezolid7,1 x 10 5 - - -

al. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:3145-8

Infecciones por S. aureus: Diagnóstico.
Sospecha de diagnóstico de acuerdo con
epidemiología y clínica.
Endocarditis: Factores predictivos:
Bacteriemia comunitaria
Foco no aclarado o primario.
Metástesis sépticas a distancia.
Estudios microbiológicos (hemocultivos etc)
Otros estudios ( Rx torax, Eco abdomen,
Cardiaca,TAC
 INFECCIONES POR S. AUREUS:
PATRON RESISTENCIAS
España Murcia
S. aureus MR 31% 31,2%
S. epidermidis MR >80% 82%
S. epidermidis VR 1%
Se describen disminución de sensibilidad de S. aureus
y epidermidis a glicopeptidos en las infecciones
crónicas de cuerpos extraños.

Cuevas O, Bouza E. ICAAC, 2003, Gómez J. GSI. Ergon Ed 2ª Ed. 2006,

Srinivasan A. Clin Microb Rev 2002.
 INFECCIONES POR SARM
FACTORES DE RIESGO
• Adquisición Nosocomial.
• Catéteres intravenosos.
• Cuerpos extraños (prótesis).
• EBG, Diabetes.
• Estancia > 14 días, Ingreso en UCI o
Reanimación.
• Uso previo BLAE.
Bacteriemias por S. aureus RM
Elemento Clínicos de sospecha
diagnóstica
–Factores Predisponentes 93%
Catéter venoso 82%
Uso previo AAE 79% BL 57%
-Diabetes 45%
-Cirugía y sonde vesical previas 40%
J. Gómez , E. García et al Eur J Clijn Microb Inf Dis Febrero 2007
Infecciones por S. aureus: RESISTENCIAS

¿ Qué significa)
Resistencia uniforme a todos los
betalactámicos, macrólidos, fluorquinolonas.
Aumento de resistencias frente a
aminoglucósidos y rifampicina menor grado.
En SAMR los antibióticos de elección por su
buena actividad in vitro son vancomicina,
teicoplanina, cotrimoxazol y linezolid.
 Infecciones por S. aureus: Tratamiento.
Endocarditis derechas por SAMS:
Cloxa 2g/4hiv + Genta 3mg/k/d/24h.
Duración 15 días.
Endocarditis izquierdas por SAMS
Idem a lo anterior con una duración
de 4-6 semanas.
Si alergia a peni: fosfo, vanco +genta o rifamp.
 Infecciones por S. aureus: Tratamiento.
Meningitis o Neumonías por SAMS:
Cloxa 2g/4hiv+Rifampicina 600mg/div
Si alergia a peni: fosfo, + rifamp.
Osteomielitis por SAMS
Levofloxacino 500mg/12h oral o
Trimetoprim 1comp/8h + rifampicina
300mg/12h oral.
 Infecciones por S. aureus: Tratamiento.

Sepsis por SAMR

Gravedad Clínica Moderada-Severa
Vanco 1g/12hiv o Daptomicina 6-8mg/k/d24h
+Gentamicina 3mg/k/d/24hiv.
Gravedad Severa-Crítica o con EB grave
usar Linezolid 600iv/12h +- rifampicina.
 Infecciones por S. aureus: Tratamiento.
Endocarditis por SAMR
Vanco 1g/12hiv o Daptomicina +Rifampicina 600iv/24hdil
+ Gentamicina 3mg/k/d/24hiv.
Si intolerancia a Vanco, IR o refractariedad
usar Linezolid 600iv/12h + rifampicina.
Meningitis SAMR:
Vanco+ Rifampicina+Cotrimoxazol o
Linezolid+Rifampicina
Neumonías por SAMR
Linezolid+- Rifampicina
 Infecciones por S. aureus: Tratamiento.
Osteomielitis por SAMR
Teico 400mg/12hiv + rifampicina 600iv/24hdil tras
mejoría clínica, pasar a trimetoprim oral
1cop/8h+rifampicina 300mg/12h.
Si intolerancia a Teico, IR, dicumarinicos o
refractariedad
usar Linezolid 600iv/oral 12h + rifampicina.
Infecciones por S. aureus MR: Prevención.
AISLAMIENTO
Estudio y tratamiento de portadores:
Cultivo exudado nasal.
Mupirocina local 3-5 d. si cultivo positivo.
Medidas de barrera ( Lavado de Manos)
Uso de guantes en cada enfermo.
Limitación de visitas. Estudio superficies.
 ENDOCARDITIS PROTÉSICAS:

¿ Porque Vanco en lugar de Teico?

Teico Vanco
•Vida Med. 16,8h 1h
•Conc Plasm. 111,8 25-40ug/L
•Dosis 6-10mg/k/d 15-30mg/k/d
•Aplicación 1-2d/d 2-4d/d
•Unión PP 90% Alta < 55% baja
•Elim.orina Rápida Lenta
Shea K. ICDNA 1995, Picazo, REQ-97, Yu-1999
 ENDOCARDITIS:

¿ Diferencias entre Teico y Vanco?

•Mejor tolerancia y menor toxicidad.
• Ef. Ind. Nefrotx.
S.C.R.
•Teico 8-13,9% 2,7-4,8% 0
2/12
•Vanco Shea21,9-25% 14,3-22%
K. ICDNA 1995, Picazo, REQ-97, Yu-1999
 ENDOCARDITIS
PROTÉSICAS:
¿ Porque Vanco en lugar de Teico?
Teico Vanco
.Conc.veget irregular, baja homogenea
•En infecciones con elevado inoculo
bacteriano la actividad bactericida de
ambos glicopéptidos es lenta.
•Conc. Oseas 60% 10%
Shea K. ICDNA 1995, Picazo, REQ-97, Yu-1999.
Barberan J. J Microbiol Infect 2006.
 Sepsis-Endocarditis por SAMR:
Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
- Es un producto de fermentación
de Streptomyces roseoporus.
-- 13 aminohidrofilico
-- 10 carbonlipofilico.
- Inhibe la síntesis de macromoléculas.

Canton R. EIMC, 2006

 Sepsis-Endocarditis por SAMR:
Limitaciones Clínicas Vancomicina

- Eficacia limitada: Fallos 14%-35%.

- Lenta acción bactericida.
- Incremento de SARM- GISA y VR.
- Mayor toxicidad renal y neurológica.
- En sepsis IR 46,8%.

Del Rio A, Miro JM. EIMC, 2006, Alvarez Lerma F, Mensa J, EIMC, 2006
Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Características
Mecanismos de Acción:
--- Despolarización membrana
citoplasmática dependiendo del calcio.
--- Muerte celular por inhibición
síntesis proteica.
--- Bactericida rápido sin lisis.
Canton R. EIMC, 2006
 Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Características
- Menor inducción de síndrome
inflamatorio agudo secundario.
- Actúa en todas las fases del
crecimiento bacteriano (endocarditis).
- Mayor eficacia que vanco EIBSAMR
- Dapto: 44,4% - Vanco: 31,8%.
Canton R. EIMC, 2006, Del Rio A, Miro JM, EIMC, 2006
Alvarez Lerma F, Mensa J, EIMC 2006
 Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Actividad Antimicrobiana

- Muy buena susceptibilidad frente

a cocos GP resistentes. CMI 90= 1ug/L.
- Bactericida frente a aislados de GISA.
- Su actividad es concentración dependiente.

Canton R. EIMC, 2006, Del Rio A, Miro JM, EIMC, 2006

 Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Resistencias
- Poca inducción de mutantes resistentes.
- En GISA se eleva CMI de Daptomicina.
- Resistencias en BSARM durante tto.
- con Daptomicina y uso previo de Vanco.
- Resistencias durante tratamientos largos
- De Endocarditis.

Vila J, Marco F. EIMC, 2006 Del Rio A, Miro JM,EIMC, 2006,

Kanafani ZA, Expert Rev Anti-Infect Ther 2007
 Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Farmacología y Farmacocinética
- Dosis de 4mg/k/d:
- Concentración plasmática max. 54,6 mg/L.
- Concentración plasmática min. 6,37mg/L.
- Vida Media: 7,4h-8,1h. Unión PP: 91-96%.
- Excreción urinaria: 60%
- Buena difusión a tejidos con alta vascularización.
- Poca difusión a liquido intersticial. No LCR.

Azanza JR ,EIMC, 2006,

Kanafani ZA, Expert Rev Anti-Infect Ther 2007
 Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Efectos Adversos e Interacciones.

- No inhibición ni inducción p-450.

- No interacción con warfarina.
- Principales Efectos adversos:
-- Elevación CPK en sepsis: 25%.
-- Nefrotoxicidad en sepsis: 19,8%.

Azanza JR ,EIMC, 2006, Alvarez Lerma F, Mensa J, EIMC, 2006

Kanafani ZA, Expert Rev Anti-Infect Ther 2007
 Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Uso Clínico e Indicaciones.

- Infecciones Partes Blandas.

- Bacteriémia- Endocarditis por SARM.
- Dosis: 6mg/k/d ?? En una sola dosis día.
- Ante la posibilidad de desarrollo de
- resistencias se propone dosis 10mg/k/d.

Kanafani ZA, Expert Rev Anti-Infect Ther 2007

Reunión de Expertos Grupo Bacteriemias, Madrid 2007.
 Estudio de los Lipopetidos: Daptomicina.
Resumen y Conclusiones.

Daptomicina es superior a Vancomicina:

-- Mayor actividad in vitro frente a SARM.
-- Actividad bactericida más rápida.
-- Mayor eficacia clínica en sepsis por SARM.
-- Menor Nefrotoxicidad.

Kanafani ZA, Expert Rev Anti-Infect Ther 2007

Reunión de Expertos Grupo Bacteriemias, Madrid 2007.
 INFECCIONES GRAVES POR S.
AUREUS MR: NUEVOS AGENTES

Oxazolidinonas: Linezolid
Nueva clase de antibióticos.
Moderno agente en el tratamiento
secuencial iv/oral de las
infecciones graves por GP-MR.

The Med Letter, 2000, Stratton CH, Antimicrob IDN,1997

INFECCIONES GRAVES POR S. AUREUS
MR: NUEVOS AGENTES

Oxazolidinonas: Linezolid
Gran actividad frente a GP.
Inhibe la síntesis proteica
en ribosomas bacterianos.
Es bacteriostático (Estaf,Entero).
Bactericida frente a Estrepto.
The Med Letter, 2000, Stratton CH, Antimicrob IDN,1997
 INFECCIONES GRAVES POR S.
AUREUS MR: NUEVOS AGENTES
Oxazolidinonas: Linezolid
•Es activo frente Neumococo PR,
S.aureus,epid-MVR y
E.faecalis VR y Synercid R.
•Resistencias solo en ttos.largos.
•No resistencia cruzada con otros
agentes.
The Med Letter, 2000, Stratton CH, Antimicrob IDN,1997
 INFECCIONES GRAVES POR S. AUREUS
MR: NUEVOS AGENTES

Linezolid: Farmacocinetica

•Absorción total vía oral. No

interacción comidas. PP:31%.
•Buena difusión. Concentr:1-2h.
•Eliminación renal: 30-65%

The Med Letter, 2000, Stratton CH, Antimicrob IDN,1997

INFECCIONES GRAVES POR S. AUREUS
MR: NUEVOS AGENTES

Linezolid: Farmacocinetica
•Dosis CM AUC VM
•600mg/12hiv 21,2 138 5h
•600mg/12h oral 15,1 89
•No se modifica con IR ni IH.

The Med Letter, 2000, Stratton CH, Antimicrob IDN,1997

 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO:
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA LINEZOLID
- Buena concentración tisular en
pulmón y hueso superior a glycop.
- Inhibición síntesis proteica
de toxinas en SAMR.
- Buena actividad anti-slyme.

Craig WA, Infect Dis Clin Nort Am 2003;

Leroy O, Current Opinion Pulm Med 2004.
INFECCIONES GRAVES POR S. AUREUS
MR: NUEVOS AGENTES

Linezolid: Interacciones
No inductor del p-450.
•No interacción con dicumarinicos
ni fenitoina.
.No hay problema con administración
simultanea con otros antibióticos.

The Med Letter, 2000, Stratton CH, Antimicrob IDN,1997

 INFECCIONES GRAVES POR S.
AUREUS MR: NUEVOS AGENTES

Linezolid: Interacciones
•Es inhibidor de monoaminooxidasas.
•Tiene interacción con:
•Pacientes con ingestión tiramina.
•Tto. con efedrina.
•HTA no controlada, ADP, seroton.

The Med Letter, 2000, Stratton CH, Antimicrob IDN,1997

 INFECCIONES GRAVES POR S.
AUREUS MR: NUEVOS AGENTES

Linezolid: Ef. secundarios

•En ttos largos 40-60d (85 pac).
•Alteraciones GI 12,9%
•Trombocitopenia 4,7%
•Anemia 5,8%.
•Candidiasis mucocutanea 8,2%.
Soriano A, Gómez J. et.al. Eur J Clin Microb Infect Dis 2007
 INFECCIONES GRAVES POR S.
AUREUS MR: NUEVOS AGENTES
Linezolid: Uso clínico
•Infecciones graves por GPMR en las
siguientes situaciones:
•Sepsis con situación clínica inical
mala-crítica en pacientes
inmunodeprimidos.
•Neumonías e inf. SNC
nosocomiales por SAMR.
.Infecciones sobre prótesis art.
 INFECCIONES GRAVES POR S.
AUREUS MR: NUEVOS AGENTES
Linezolid: Uso clínico
•Refractariedad a ttos.previos.
•Intolerancia o alergia a
glicopeptidos.
•Pacientes con alteración función
renal o en tratamiento con
dicumarinicos o fenitoina.