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Agenda Control Prenatal
Agenda Control Prenatal
prenatal
Datos
Personales
Nombr
e
Teléfon
Celular:
o:
E-mail:
Direcci
Enón:
caso de
emergencia:
Datos Importantes
Servicio de
salud:
Centro de salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta Familiar:
N.º Ficha Familiar:
Nacionalidad:
Rut: Edad:
F. de nacimiento:
Teléfono: Celular:
Correo
electrónico :
Ocupación:
Domicilio:
Escolaridad
Otros (especifique):
Evaluaciones de salud vigente Fecha Resultados
Evaluación
Ultima de
Mamografía salud vigente Fecha Resultados
Ultimo PAP(Prueba de Papanicolau)
Ultimo EMP (Examen de medición preventiva
Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual
Embarazo actual
Aceptado Si No
Consumo de Sustancias
Tabac Si No Nº cig/Dia
o
Alcoh Si No Tragos/semana
ol
Marihuan Si No Frecuenci
a tras
O Si No aFrecuenci
Drogas a
Examenes
1er 2do 3er
Exámenes Fecha Resultado
trimestre Fecha Resultado
trimestre Fecha Resultado
trimestre
Grupo RH
G Aglutinina
E sUrocultivo
N Hematocrit
E oHemoglobin
R aPTGO
A Cultivo streptococo
L BTSH- T4
E Recuento
plaquetas
de
S Flujo Vaginal
Orina Completa
Otros
a o a o a o a o
DE
Tamizaje Hepatitis
Fecha de Fecha Bde Resultado Fecha de confirmación
Antígeno de
superficie
Tamizaje de Sífilis
VDRL 1 / VDRL 3 /
VDRL-RPR
Fech RPR
Resultad Fech Resultad Fech RPR
Resultad Fech RPR
Resultad
a o a o a o a o
Tamizaje Fech Fech Fecha
resultado
Ingreso
VIH control Si a a
No Orient./info Si No
prenatal
VIH
Ecografía
E Cervicometri LC EPF/
Fecha EGxECO Placent L
G a N Perc. a A
Ecografía
doppler
Fecha Observacion
es
Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional
Talla (mf) :
RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional
Talla (mf) :
Centro de
salud
22 a 23
semanas
Centro de
salud
27 a 28
semanas
Centro de
salud
32 a 33
semanas
maternidad
34 a 36
semanas
Consulta Nutricional
Increment Increment Peso esperado
Peso Diagnostic
Fech kg IMC o o para el Prx. Citació
o
Respecto Total hasta control. n
a nutricional
al control la fecha
ant.
Talla (mf) :
Gingiviti Periodontitis
s
Otra patología bucal Si No ¿Cuál
?
Consejería breve anti Si No
tabaco
Derivación y/o interconsulta
(motivo y especialidad)
integral
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Controlado No
Trabajo de Espontaneo Inducido
tuvo
parto
Pre parto Si No
acompañada
Parto acompañada Si No
parto
¿Recibo lactancia materna dentro o
Si N
de la primera hora de vida?
¿Tuvo alojamiento con la madre en o
Si N
la maternidad?
o
Durante la estadía en la
Si N
maternidad, ¿recibió lactancia
o
materna exclusiva?
Egresa con la madre Si N
o
Hospitalizado(a) Si N Razó
(a)
o n
Recibió vacuna Si N Fecha
BCG o
Recibió vacuna VH Si N Fecha
B o
Diagnóstico
Indicacione
s
Examen de
laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia Artificial
Mixta
(a)
egreso Materna
exclusiva
Registro de egreso del
recien nacido(a) y primer
control Examen Fecha Resultado
Grupo RH
Examen del recién nacido
RH Negativo: Recibió Si No
profilaxis
VRDL periférico
PKU-TSH
VIH
Screenig
auditivo
Oximetría de
(a)
pulso
Otros
Fecha
Primer control recién nacido en
Edad
Peso
Diagnostico
nutricional
Lactancia materna Si No
exclusiva
Diagnostico RN
Indicaciones
Educación
APS
Próximo Control
Datos de egreso de la
madre y primer control
Fecha
Diagnostico
Indicaciones
Egreso de la madre de la
Examen de
laboratorio
/Inicio
interconsulta
maternidad
de método
Si No Cual
anticonceptivos
Se deriva a
Si No
clínica de
lactancia APS
Fecha
Examen Físico
Control
Presión Arterial T º axilar Pulso
Mamas
Extremidade
Control de madre
sExamen
Obstétrico
Involución Loquios
uterina
Revisión
genitales externos
Revisión de
cicatriz de cesárea
Educación
Riesgo NO SI N
APS
Psicosocial
Próximo control º*
Derivación
Observaciones
Datos de egreso de la
madre y primer control
Técnica de
posición
Estado de
Observación de
pezones del RN
lactancia
materna
Succión
Técnica de acople
Estado de las
mamas
Tai
Enseña uso de cojín de
lactancia
Derivación a clínica de
lactancia
Fecha Método Observacione Próximo control
s
Regulación de la
fertilidad