IMPROVING PATIENT’S

SAFETY AND
COMPLICATIONS IN
NEUROSURGERY
 COMPLICACIONES EN NEUROCIRUGÍA

Evitar las complicaciones es tan importante como el tratamiento neuroquirúrgico en sí mismo.

Esto comienza con la adecuada selección de los pacientes que se puedan beneficiar de un
procedimiento neuroquirúrgico concreto.

Las complicaciones pueden surgir en cualquier punto del tratamiento, desde el posicionamiento
del paciente hasta sus cuidados postoperatorios.
 POSICIONAMIENTO

Supino
Hiperflexión del cuello  compresión venosa y obstrucción de vía aérea  aumento de
presión venosa cerebral, con aumento de sangrado y disimución de perfusión
Compresiones  Tendón de Aquiles, ulceras por presión en talones
 POSICIONAMIENTO

Prono
Compresiones nerviosas
Radial y ulnar
Plexo braquial
Femoro-cutáneo lateral
Compresiones viscerales
Ceguera
Edema orofacial  obstrucción vía aérea
 POSICIONAMIENTO

Park bench o prono ¾

Compresiones/estiramientos nerviosas
Plexo braquial
N torácico largo
Ulnar
Ganglio cervical superior  Síndrome de Horner
 FIJACIÓN CRANEAL
Craneostatos (Mayfied, Sugita)
Laceraciones, fracturas craneales, complicaciones hemorrágicas intracraneales, infecciones,
lesiones cervicales por cierre inadecuado
Adecuada colocación de los pins sobre el cráneo, evitar la sutura coronal y la escama del
temporal
Evitarlos en niños menores de 2 años
 COMPLICACIONES MÉDICAS

EMBOLISMO AÉREO
Mayor riesgo en posición sentado
Factores de riesgo
Deshidratación y pérdida de sangre
Foramen oval permeable
Mecanismo
Aire entra en venas no colapsables, en senos venosos o venas diploicas  aire va a
corazón y pulmones  HT pulmonar  disminución resistencias periféricas  inicialmente
aumenta el GC, para después disminuir  Caída de TA –> arresto cardíaco
 COMPLICACIONES MÉDICAS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TEP

 COMPLICACIONES DE HERIDA QUIRÚRGICA

HEMATOMAS
Hemostasia rigurosa, uso de drenajes (pacientes anticoagulados, pacientes obesos de cirugía
espinal)
DEHISCENCIA
Factores de riesgo: corticoterapia, radioterapia o QT previa, reintervenciones, malnutrición…
INFECCION
Pacientes con apoyo constante sobre la herida, ausencia de profilaxis antibiótica perioperatoria

Mantener herida limpia y seca.

Hacer incisiones paramediales en pacientes oncológicos evitando el plano avascular medial
 COMPLICACIONES ESPECIFICAS CIRUGÍA CRANEAL

CRISIS COMICIALES
Pueden ocurrir en el postoperatorio inmediato o más tardíamente
Manipulación del tejido cerebral, la presencia de edema o complicaciones hemorrágicas
Otras causas: alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxia, medicaciones anestésicas
Lesiones supratentoriales
Pacientes con historia de epilepsia preoperatoria
Pueden darse todo tipo de crisis postoperatoriamente incluido un status no convulsivo
Controversia sobre el uso profiláctico de anticomiciales
 COMPLICACIONES ESPECIFICAS CIRUGÍA CRANEAL

EDEMA CEREBRAL Y AUMENTO DE LA PIC

Retracción del tejido cerebral excesiva y por tiempo prolongado, coagulación bipolar
exesiva  edema
Puede ser permanente o transitorio, leve o grave
Comienza generalmente en las 5 primeras horas tras la IQ y alcanza su máximo a las 48-72
horas
TC: hipodensidad, borramiento de surcos, desdiferenciación sustancia blanca/gris, DLM
Si HTIC  medidas de control de PIC
 CRANIOTOMIA SUPRATENTORIAL
TUMORES INTRAAXIALES

Tumores en áreas elocuentes o profundos mayor dificultad técnica y mayor moribilidad

En general, la cirugía de gliomas tiene una mayor morbimortalidad que la cirugía de metástasis
Ausencia de un límite claro entre el tejido tumoral y sano
Balance entre resección total y resección de tejido funcional
Mapeo intraoperatorio funcional (cirugía de paciente despierto)
MRI funcional e integración en sistemas de neuronavegación
Uso de 5ALA
Complicaciones
Hemorragia
Eventos tromboembolicos  gliomas de alto grado mayor riesgo
Infección y complicaciones de herida quirúrgica (carmustina, radiación)
 CRANIOTOMIA SUPRATENTORIAL

Meningiomas
Relación con senos venosos
Riesgo de lesión e infarto venoso  edema  HTIC
Evitar el sacrificio de senos y grandes venas aunque implique una resección incompleta
 CRANIOTOMÍA INFRATENTORIAL

Los mismos que en las supratentoriales, pero existen algunos que son más pronunciados en IQs
de fosa posterior
Relacionados con la posición: embolismo aéreo  valorar el prono/park bench
Fístula de LCR
Ocurre en el 3-15% de los pacientes
Rinolicuorrea u otolicuorrea
Drilling agresivo del poro acústico y tumores grandes: mayor riesgo
Prevención: cera de hueso
Tratamiento: LD, reparación quirúrgica.
Dx y tratamiento precoz  riesgo de meningitis
 CRANIOTOMÍA INFRATENTORIAL

Cefaleas
Ocurren hasta en el 50% de los pacientes postIQ y hasta el 25% las mantienen al año

MORTALIDAD
Mayor que en procedimientos supratentoriales
1/3 de las muertes: compromiso de la AICA con infarto pontino lateral
Neumonias aspirativas si daño de pares bajos
Contusiones cerebelosas y hematomas por retracción excesiva.
 CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL

En general baja morbimortalidad

Adecuada selección de casos
Sinusitis
Tamaño, morfología y consistencia tumoral –> valoración radiológica cuidadosa
 CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL

Endocrinopatía
Riesgos anestésicos  pacientes acromegálicos
Postoperatoriamente  vigilancia cuidadosa de status endocrinológico
Terapia esteroidea postoperatoria  riesgo de insufiencia adrenal
DI  temporal en hasta el 60% de los pacientes, permanente sólo en el 0,5-5%
SIADH inicio más tardío (1 semana)
 CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL

Riesgos quirúrgicos
Nasales: daño mucosa o vasculatura (arteria esfenopalatina)
Neurológicos:
Vasculares:
ACI. 25% de las muertes  relación con complicaciones vasculares
Visuales:
Mayor riesgo en reIQs  adherencias

Fístula de LCR
Meningitis (pacientes con DI mayor riesgo)
DL/reparación
 CIRUGÍA ABIERTA BASE DE CRÁNEO

Complicaciones: en relación con la localización y el abordaje.

Retracción cerebral
Infarto, edema  elevación de ICP
Fístula de LCR
Para su localización puede ser necesario MRI con cisternografia o un TC con metrizamida
intratecal
Cierre dural estanco o reconstrucción mediante plastia/musculo/grasa/fascia si no es posible
Daño de pares craneales
Monitorización neurofisiológica
 COMPLICACIONES ESPECÍFICAS CIRUGÍA ESPINAL

FÍSTULA LCR O FORMACIÓN DE PSEUDOMENINGOCELES

Prevención  cicatricación de herida, herniación de elementos neurales, infección
Tratamiento:
Reparación directa del defecto
Sellantes de fibrina (Tissucol), plastias durales
LD, reposo en cama  reducción de la presión espinal de LCR
RIESGOS DE INSTRUMENTACION
La instrumentación añade riesgos: mayor tiempo quirúrgico, mayor complejidad, implantación
de material sintético.
La identificación del nivel correcto es crítica
Los sistemas de navegación actual aumentan la seguridad de estos procedimientos
Futuro: sistemas robóticos
 ABORDAJE CERVICAL ANTERIOR

Abordaje
Espacio esófago-carotídeo
Daño esofágico  colocación de retractores
<1%. Mayor riesgo en nivel C5-C6
Infección (mediastinitis, osteomielitis)
Reparación directa o con un drenaje externo y una esofagostomía
SNG al inicio de la IQ para mejorar su identificación
Disfagia sin daño esofágico directo
Mucho más común
Minimizar la retracción
 ABORDAJE CERVICAL ANTERIOR

Daño del nervio laríngeo recurrente

Ronquera
Menor riesgo en abordajes izquierdos
Si existe una parálisis previa, el abordaje debe hacerse por el lado ipsilateral para evitar una
parálisis bilateral
Daño de la arteria vertebral
<0,2%
Evaluación preaoperatoria de recorrido en TC/MRI
Hematoma
Puede conducir a una obstrucción de la vía aérea
Uso de drenaje, aunque su retirada también puede producir sangrados
 ABORDAJE CERVICAL POSTERIOR

LESIONES NERVIOSAS
Dural, medular o radicular
Uso cauteloso de la monopolar a nivel de las láminas
Uso de lentinas para separar el ligamento amarillo de la dura y evitar su daño con laminotomos

LESIONES VASCULARES
Arteria vertebral, mayor riesgo que en procedimientos anteriores
Plexo venoso

Todos estos daños se pueden producir por un malposicioamiento o selección inadecuada del tamaño
de los tornillos
 ABORDAJES LUMBARES ANTERIORES

Riesgo de lesión de estructuras vasculares

Vasos ilíacos y segmentarios

Eyaculación retrógada en nivel L5-S1

5-20%
Daño del plexo simpático hipogástrico superior
Mayor incidencia en abordajes transperitoneales que retroperitoneales
Minimizar el uso de la bipolar en esta región

Malposición y migración de la caja intersomática

Daño de estructuras abdominales anteriores
Daño de estructuras nerviosas posteriores
ABORDAJES LUMBARES POSTERIORES
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Estimación de entre 44000-98000 muertes al año por errores médicos

en USA
Analogía “jumbo jet”
Inversión en la identifiación y prevención de esos errores
Sólo los errores de medicación suponen un gasto de 5 billones al año
en pacientes ambulatorios y 16,4 billones en pacientes hospitalizados

3% de los pacientes quirúrgicos sufren alguna complicación

perioperatoria, el 50% de las cuales son prevenibles

Neurocirugia: 2,2 de cada 10,000 craniotomías en el lado incorrecto

 SEGURIDAD DEL PACIENTE
EFECTOS ADVERSOS
Daños físicos no intencionados resultado del cuidado médico o de la
falta del mismo.
No prevenibles
Complicaciones quirúrgicas aceptadas (p.e. Hemorragia por DVE)
Prevenibles
Por errores claros (p.e. Lado o nivel equivocado)
COMPLICACIONES
Definición más confusa
Efectos adversos, prevenibles y no prevenibles, relacionados más
con la enfermedad que con el acto médico asociado a la misma (p.e.
Hemorragia de un tumor cerebral)
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

ERRORES
Actos u omsiones que conducen a un outcome no deseado o tienen el potencial de producirlo
Incluiría los efectos adversos prevenibles pero también incluye eventos que finalmente no
tienen consecuencias (near misses, close-calls)
Por ejemplo, el médico prescribe una medicación a un paciente alérgico pero el farmacéutico
no lo administra al detectar el error.
Pueden ser:
Errores activos: aquellos que implican normalmente al personal sanitario en primera línea.
Slips and mistakes.
Errores latentes: errores en la organización o diseño que facilitan el daño a los pacientes
Ejemplo: enfermera administrando QT a una velocidad inadecuada
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Sólo el 23,7-27,8% de los errores estaban en

realción con las habilidades
neuroquirúrgicas del cirujano.

Importancia del “systems thinking”

El sistema debe estar preparado para detectar

y subsanar errores
Reportes de incidentes
Comisiones de morbimortalidad
Bases de datos y registros