HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

ES UN DOCUMENTO DE CARCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFCADO. SE INCLUYE TODO ES PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE. ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.

CONTENIDO
Datos

generales Sntoma principal ( motivo de consulta) HEA FOG IOAS (ROAS) Antecedentes personales patolgicos.

Antecedentes

hospitalarios, quirurgicos,traumat icos. Antecedentes inmunoalergicos Antecedentes no patolgicos Antecedentes familiares Examen fsico.

Datos Generales
Nombre Escolaridad

Sexo
Edad Lugar

Ocupacin
Informante Credibilidad

y fecha de nacimiento Lugar de residencia Raza Religin Estado civil

Fecha

y hora de elaboracin Historiador Numero de expediente

Sntoma Principal
Cronologa Sitio Cualidad Cantidad(intensidad,

frecuencia, numero, volumen, extensin o tamao, duracin, grado de deterioro de la funcin)

Condicin que lo produce

Condiciones que lo agravan. Condicin atenuante Relacionado con otros sntomas. Actitud del paciente Mdicos consultados y resultado del

Funciones Orgnicas Generales

Apetito

Sed
Miccin Defecacin

Peso o Talla o Permetros corporales

o

sueo

INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

SNC
Paresia Parestesia Parlisis temblor

Mareo Vrtigo Lipotimia convulsiones

Cabeza

Cefalea Alopecia Traumas Masas ectoparsitos

Ojos
Escotomas Fosfenos Fotofobia Uso de lentes

Diplopa Dolor Lagrimeo (epifora)

Odos

Zumbidos( tinitus) Otalgia Otorrea Hipoacusia Vrtigo Traumas otorragia

Nariz

Traumas Epistaxis Rinorrea Prurito Alteraciones olfatorias Obstruccin nasal

Boca y Garganta
Disfona Disfagia Odinofagia prtesis

Gingivorragia Halitosis Queilitis queilosis

Cuello

Tumoracin Masas Dolor Bocio Rigidez de nuca

Respiratorio

Tos Expectoracin Disnea Dolor pleurtico Disfona hemoptisis

Cardiovascular
Palpitaciones Disnea Palidez ortopnea

Dolor precordial Edema lipotimia

Digestivo

Anorexia Disfagia Nauseas Vmitos Estreimiento Tenesmo pirosis

Disfagia Distensin abdominal Hematemesis Melena Diarrea Ictericia acolia

Genitourinario

Poliuria Dolor lumbar ETS Polaquiuria Disuria Piuria Hematuria Masa inguinal

Nicturia Oliguria Anuria Incontinencia Traumas Secreciones Clculos prurito

Osteomuscular

Calambres Artralgias Mialgias Lumbalgias Fracturas Deformidad articular rigidez

Hematolgico

Anemia Palidez Equimosis Petequias Epistaxis gingivorragia

Piel y faneras

Cicatrices Alopecia Ictericia Petequias Equimosis Prurito Alteracin en las uas ulceras

endocrino

Nerviosismo Temblor Poliuria Intolerancia al calor Intolerancia al frio Polifagia polidipsia

Antecedentes HQT
Se

coloca informacin sobre las intervenciones quirrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algn tipo de trauma

Antecedentes Inmunolgicos
Informacin

sobre el esquema de vacunacin, alergias de algn tipo, hipersensibilidad a medicamentos o alimentos

APNP

Nacimiento Complicaciones Grado de escolaridad Ajuste temperamental Ajuste social Ajuste marital Ajuste sexual Ajuste laboral

Vivienda Deposicin de excretas Agua potable Animales en el hogar Hbitos dieta

ETV

ETH

HTA Asma Obesidad Diabetes Artritis gotosa Cncer Epilepsia Enfermedad cardiaca

TBC ETS Hepatitis Neumona Paludismo

Enfermedad

mental Muerte en ncleo familiar

Antecedentes Familiares

EXAMEN FISICO

Apariencia General
Edad y sexo Aspecto fsico Orientacin Estado nutricional Biotipo Colocacin Vestimenta Higiene cooperacin

Signos Vitales
Presin arterial Pulso Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

cabeza
Normocefalo Color de cabello Implantacin Alopecia Masas Hundimientos Ectoparsitos Dolor a la palpacin

Ojos

Simetra de las cejas Ptosis Edema palpebral Simetra de los ojos Conjuntivas palpebrales Tinte ictrico Isocoria, anisocoria

Reflejos Movimientos oculares Campimetra Fondo de ojo

Odos

Simetra de las orejas Pabellones auriculares Implantacin Adenopatas Cerumen

Descripcin de la membrana timpnica

Nariz

Simetra Rectitud Tabique nasal Secreciones Cornetes

Dolor a la palpacin de los senos paranasales Frontales y maxilares

Boca

Simetra Hidratacin Comisuras labiales Queilitis Queilosis Gingivorrea Dentadura estomatitis

Desviacin de la lengua Movimientos Paladar duro y blando vula Reflejo nauseoso Hiperemia en la mucosa

Cuello

Simetra Movilidad pasiva y activa Regurgitacin yugular Adenopatas Trquea bocio

respiratorio

Simetra del trax Manchas y cicatrices Signo de extravasacin sangunea Movimientos respiratorio regular Msculos accesorios

Expansibilidad torcica Percusin Murmullo vesicular Ruidos patolgicos o adventicios

Corazn

Choque de punta R1 Y R2 R3 Y R4 Soplos Arritmias

Abdomen

Simetra Plano o globoso Masas Circulacin colateral Cicatrices Ruidos intestinales Masas o adenopatas en regin inguinal

Onda asctica rganos, hgado, riones y bazo

Extremidades

Simetra Cicatrices Masas Ulceras Petequias Edema equimosis

Examen Neurolgico

Examen Neurolgico

Conciencia( Glasgow) Funciones corticales superiores Pares craneales Motor fuerza

Tono Sensibilidad Pruebas vestbulocerebelosas Reflejos Signos menngeos