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CAPITULO 1: GUA DE ATENCIN EN CIRUGA BSICA

1.1

EXODONCIA

ANTECEDENTES HISTRICOS DE LOS PROCEDIMIENTOSA QUIRRGICOS Del primer acto quirrgico practicado en la cavidad bucal, la avulsin dentaria, se tienen referencias dadas por Baudoin Matsuto y otros autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del periodo neoltico. En la antigua Mesopotmica, como refiere Febres Cordero, las tablas Asiras de I coleccin Kuyunjil mencionan que un dentista aconsejo a su Rey la extraccin de los dientes de su hijo, por ser estos la causa de su enfermedad que padeca. Este concepto de infeccin focal se anticipa casi tres mil aos al expresado por Hunter en 1910. En las alturas de antigua India (libro de los Veda), imperios Persa y Chino, y en otras altas culturas primarias, prehelnicas o precolombinas, se encuentran diferencias de distintos procesos odontolgicos, entre ellos de la ablacin dentaria. La exodoncia se practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una manera a modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de los cartlagos seos alveolares. En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 antes de Cristo) ya haba construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia; tambin se le atribuyen indicaciones precisas sobre la ablacin dentaria que realizara con la pinza llamada odontagogo, Hipcrates (460 aos antes de Cristo) describe en los libros de la Coleccin Hipocrtica o Habeas Hippocratium un inmenso caudal de sus saberes mdicos entre los que se encuentran muchos referidos a la patologa y teraputica bucal y maxilofacial.En el siglo I, Cornelio censo en su tratado de arte medica, hace amplias referencias a la Ciruga bucal, describiendo por primera vez la importancia de practicar la sindesmotomia. Guy de chauliac en su obra chirurgia magna (siglo XIV), hace numerosos referencias de la extraccin dentaria y considera que esta debe ser practicada por doctores. Esta opinin tiene mucho valor en aquel tiempo, ya que desde el medioevo este ejercicio o actividad era usurpado por empricos, charlatanes y barberos. Simn Hulliben (1860), medico dentista de estados unidos, es considerado histricamente como el fundador de la Ciruga bucal y maxilofacial; sus mltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo.

ANESTESICOS LOCALES La introduccin de la anestesia local cambia sustancialmente la prctica y tcnica de la exodoncia desde el punto de vista practico. No obstante, con anterioridad horase wells, dentista americano, presenciando una sesin que colton realizaba en harfortd (1844), deduce los efectos anestsicos del oxido nitroso, y se someti despues el mismo a una extraccin dentaria. Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestsicas del ester. Cloroformo, etc., y en 1884 Koller comienza la aplicacin de los anestsicos locales a base de soluciones de cocana hasta llegar a las modernas substancias anestsicas actuales. El Dr. William Stewart Halsted es considerado como el descubridor de la anestesia Troncular, la anestesia por infiltracin se atribuye a los Drs. Schleich y Reclus. ASEPSIA Y ANTISEPSIA Gracias a un qumico, Louis Pasteur, a sus precursores dos hombres del siglo XIX, Colmes y Semmelwis, se descubri que la infeccin de una enfermedad contagiosa. La antisepsia se debe a una figura de la medicina, Joseph Lister que con el empleo de acido fenico, marca un hito en la ciruga y en el control de los procesos infecciosos. ESTUDIOS PREVIOS A PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Es importante que el odontlogo utilice la totalidad de recursos que hoy da se encuentran disponibles con el fin de prever futuras complicaciones y as mismo evitarlas. Las pautas o recomendaciones previas a cualquier momento quirrgico son: 1. Historia Clnica del Paciente: Tome un tiempo prudente en indagar en su paciente durante la realizacin de la Historia Clnica sobre los antecedentes sistmicos, patolgicos, traumticos o farmacolgicos que pudieran afectar el curso de un tratamiento odontolgico en especial el de tipo quirrgico e incluso contraindicarlo, segn la Historia Clnica. 2. Exploracin de la cavidad bucal: Establezca una adecuada inspeccin de los tejidos blandos y duros que circundan la zona a intervenir con el fin de determinar tamao y posicin de la estructura as como su relacin con rganos vecinos. Esta inspeccin le proporcionara elementos de juicio importantes para clasificar o calificar el grado de complejidad del procedimiento y con el resultado obtenido realizarlo o remitirlo a un nivel II o III.

3. Uso de ayudas complementarias Recuerde que a su disposicin tiene numerosos recursos imagenologicos y de laboratorio clnico que la permitirn confirmar su impresin diagnostica o corroborar el estado de saludo general de su paciente. Si cree pertinente ordnelos previo a cualquier procedimiento quirrgico y consigne los resultados de los mismos en la historia con la correspondiente interpretacin. Si no esta seguro de los resultados o de la clnica de su paciente solicite interconsulta con el medico tratante. Dentro de los exmenes recomendados se encuentran: PT y PTT la permite valorar la cascada de la coagulacin en su paciente Va Extrnseca y la Va Intrnseca respectivamente, para prever posibles sangrados. LNR para pacientes anticoagulados con Warfarina. Glicemia preprandial para pacientes diabticos. Ordene un estudio radiogrfico que incluya por lo menos radiografa periapical de la zona a intervenir o idealmente una ortopantomografia panormica que proporciona una idea global del estado de los tejidos duros y de la cavidad oral. El uso de la radiografa le permite entre otras razones: 1. Determinar el estado de la pieza dentaria a intervenir en cuanto a tamao, forma, condiciones de normalidad o anormalidad, relaciones con el entorno es decir relaciones periodontales. 2. Establecer el tipo de hueso en cuanto a calidad y cantidad. 3. Evaluar el compromiso con estructuras anatmicas vecinas como el nervio dentario inferior, seno maxilar. 4. Determinar la presencia de lesiones tumorales o quisticas asociadas o no. MANIOBRAS PREVIAS A LA CIRUGIA 1. Asepsia y antisepsia Siga cuidadosamente los protocolos de control de infecciones sealados por la Secretaria Distrital de Salud de Bogota, con el fin de minimizar el riesgo de producir infecciones post-quirrgicas, la posibilidad de contaminar a un paciente con otro, la sobre-infeccin de la herida quirrgica.

Genere un adecuado recomendaciones:

ambiente

oral

de

acuerdo

con

las

siguientes

Realice detartarje previo a procedimientos quirrgicos. Ordene a su paciente la realizacin de enjuagues con antispticos del tipo Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos Claras-R oral B-R. Haga desinfeccin de la zona perioral y la zona a tratar con gasas embebidas en solucin a base de Yodo Providota Isodine-R Solucin o bucofarngeo.

Si posee campos quirrgicos estriles utilcelos con el fin de evitar la contaminacin cruzada. Maneje las medidas de bioseguridad indicadas por la institucin. (E.S.E).

2. Seleccin de la tcnica anestsica a utilizar: Recuerde que el tipo de tcnica depende de la ubicacin de la zona a intervenir. La anestesia utilizada en la cavidad oral es de tipo local con modalidades infiltrativa o troncular. Igualmente la seleccin del tipo de anestsico y la cantidad a utilizar depender del juicio del profesional y del paciente a intervenir. 3. Explicacin del procedimiento al paciente: El paciente necesita y requiere conocer la magnitud y complejidad de cualquier accin que se vaya a ejecutar. Usted deber ser absolutamente claro en sealar la naturaleza y los objetivos del procedimiento, los beneficios que obtendr el paciente, pero tambin en explicar las posibles complicaciones o efectos adversos que se pudieran ocasionar o esperar. Es vital no solo que el paciente o usuario firme el Consentimiento Informado donde el paciente consigna su voluntad y deseo para ser atendido en consulta, as como su permiso para ejecutar acciones, sino que el paciente entienda, comprenda y sea capaz de explicar que le van a realizar, como y que complicaciones se pueden esperar. INDICACIONES POST-QUIRRGICOS Sugiera a su paciente que: 1. Haga uso de las medidas fsicas para el control de la inflamacin. Para el primer da hielo con el fin de generar vasoconstriccin y a partir del segundo da terapia de calor hmedo con el fin de producir vasodilatacion.

2. Sea preciso y reiterativo con su paciente sobre la necesidad de tomar los medicamentos por usted ordenados o prescritos en la dosis y tiempos estipulados. 3. Limite el ejercicio fsico con el fin de evitar hemorragias e inflamacin post-quirrgica. 4. Mantenga hbitos alimentitos normales con el fin de no alterar procesos de cicatrizacin debida a hipoproteinemias por estados carenciales y que no consuma alimentos irritantes. 5. Prohibida la ingesta de alimentos con pitillo ya que podra desalojarse el coagulo por succin inapropiada. 6. No consuma bebidas alcohlicas ni fume en el post-quirrgico. 7. Ante la presencia de hemorragia postoperatoria que no sede con medidas locales de presin, acuda al centro asistencial, con el fin de ser valorado nuevamente. 8. Asista a controles postoperatorios cumplidamente con el fin de valorar cicatrizacin y retirar las suturas. 9. Recomiende a su paciente no acelerarse ni exponerse a altas temperaturas. 10. No se automedique bajo ningn supuesto. En caso de dolor severo o evidencia de infeccin, acuda al centro asistencial.

De acuerdo con el estudio Nacional de salud Bucal Ensab III (1998), se contribuye que en las necesidades de tratamiento en denticin permanente Cuadro 81 la exodoncia o extraccin dentaria es mayor en la zona Rural que Urbana, as mismo encontramos que el mayor porcentaje de pacientes que requieren exodoncia estn en el sistema No afiliado (2.3%), seguido de los subsidiados con (2.2%). Igualmente el grado de escolaridad para la necesidad de exodoncias es mayor en los pacientes con primaria incompleta (2.7%). De la misma forma se evidencia que las necesidades de tratamiento para exodoncias se incrementan con la edad: A los 12 aos necesidad de exodoncias 0.3%. De 15 a 19 aos necesidad de exodoncias 0.7%. De 20 a 34 aos necesidad de exodoncias 1.7%. De 35 a 44 aos necesidad de exodoncias 2.1%. Mayores de 55 aos necesidad de exodoncias 3.0%.

1.1 1.1.1

EXODONCIA EXODONCIAS EN PERMANENTES CONTENIDOS

DEFINICION

Teraputica destinada a extraer el rgano dentario actuando sobre la articulacin alveolo dentaria (sinartrosis). Es el procedimiento quirrgico de mayor ocurrencia en odontologa. Caries no restaurables (CIE-10: K028) Perdida de soporte seo. (Indicacin periodontal) (CIE-10: K081) Fracaso repetitivo de endodoncia convencional y no convencional. Trauma dentro-alveolar. Infecciones apicales refractarias periodontitis apical crnica (CIE-10: K045). Infecciones de espacios profundos asociados. Transformacin qustico-tumoral de sacos dentarios (CIE-10: K090). Reabsorcin Radicular externa y/o interna (CIE-10: K033). Rizoclasia de dientes vecinos. Pericoronitis. Traba de erupcin (a dientes vecinos). Riesgo fractura mandibular. Neuralgias asociadas. Indicacin prostodontica. Indicacin ortodontica. Apiamiento. Previo a ciruga ortognatica. 1. Contraindicaciones locales: Infeccin aguda que amerite antibiticoterapia. infeccin de las mucosas tales como gingivitis ulcero necrosantes o gingivoestomatitis herpetica. Pericoronitis. Irradiacin.

INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES PERMANENTES

CONTRAINDICACIONES

DE LA EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES

Etapas: 1. Anestesia. 2. Sindesmotomia. 3. Luxacin. 4. Aprehensin. 5. Exodoncia propiamente dicha. 6. Revisin del alveolo. (Visual vs. Exploracin con cureta de Lucas) 7. verificacin del proceso de hemosttico local. Cerciorarse que haya coagulado estable y /o que No haya sangrado importante. Instrumental para exodoncias por mtodo Cerrado de dientes permanentes: 1. jeringa crpula. 2. elevadores rectos. 3. Elevadores angulados. (Potes, Apicales, de Creer o de bandera y de Winter). 4. Frceps bsicos. 150, 151, 16 (o cuerno de vaca), 69. 5. Cureta de Lucas. Instrumental bsico para exodoncias por mtodo abierto de dientes permanentes: 1. Instrumental bsico antes descrito. 2. Mango de bistur 3. Periostotomo (Molt 9 o disector de Freer). 4. Separador de colgajo (Minnesota, Seldin 23). 5. Fresas quirrgicas de baja velocidad y tallo largo (redondas # 5, 6, 7, 8, troncocnicas # 701, 702, 703). 6. Pinzas de diseccin con y sin garra. 7. Pinzas mosquito curva y/o recta. 8. Tijera para tejidos. 9. tijera para sutura. 10. Cnula de succin. MANEJO FARMACOLOGICO Se orienta el control del dolor y la anticepcia bucal Ibuprofeno 400-600 mg V. O c/6 horas Acetaminofen 500 mg V. O cada 4 horas, segn Dolor. Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos Claras-R Oral B-R Usar 2-3 veces/da por cinco das.

TECNICA QUIRRGICA

1.1.2 EXODONCIAS EN TEMPORALES DEFINICION Teraputica destinada a extraer el rgano dentario temporal actuando sobre la articulacin alveolo dentaria (sinartrosis). Es el procedimiento quirrgico de mayor ocurrencia en odontologa peditrica. Caries no restaurables (CIE-10: K028) Perdida de soporte seo. (Indicacin periodontal) (CIE-10: K081). Fracaso del tratamiento endodondico. Infeccin apical persistente (CIE-10: K045). Trauma dentoalveolar. (Fracturas coronales (CIE-10: S025) o radiculares). Infeccin de espacios profundos asociados. Reabsorcin radicular externa (CIE-10: KD45). Anquilosis (CIE-10: K035). Incorrecta reabsorcin. Traba para la erupcin de dientes subyacentes. Como estrategia de gua de erupcin. CONTRAINDICACIONES LOCALES Infeccin aguda que amerite antibiticoterapia. Infeccin de las mucosas tales como gingivitis lcero necrosantes o gingivoestomatitis herpetica. (CIE-10: K055). Pericoronitis. Irradiacin. El curetaje posterior a la exodoncia en el alveolo es francamente menos agresivo que el realizado en el alveolo del diente permanente. Evite la utilizacin de instrumentos como: Pinzas (cuerno de vaca), o elevadores grandes. Genere fuerzas de menor magnitud al luxar o al aprehender por la mayor elasticidad del hueso. Cuando ocurren fracturas de las races a diferencia del diente permanente, no se puede ser agresivo. Siempre hay que recordar la presencia de un Diente permanente subyacente. Los movimientos de luxacin en los dientes anteriores deben orientarse ms hacia vestibular, porque conviene ac recordar que los grmenes de los permanentes anteriores de ubican por

INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES TEMPORALES

CONTRAINDICACIONES

DE LA EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES

TECNICA QUIRRGICA

Lingual de los temporales. Se complementa la maniobra aprehendiendo, rotando y extruyendo simultneamente. Los molares se luxan y eliminan igual que los permanentes. MANEJO FARMACOLOGICO Acetaminofen, 10 mg/kg cada 4 horas. No sobrepasa 1.2 gramos/da, por va oral. Segn dolor.

1.2.1 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS 1.2.2.1 FRACTURA RADICULAR (CIE-10: S025) CONTENIDOS ETIOLOGIA Fuerzas excesivas y mal aplicadas. Dilaceracin radicular. Anquilosis (CIE-10: K035). Pobre valoracin radiogrfica previa. Alta densidad sea. Caries extensas. Deficiente escogencia del instrumental. Hipercementosis (CIE-10: K034). Jeringa crpula. Agujas para anestesia. Mango de bistur #3. Hoja de bistur #15 Periostotomo (Molt 9 disector de Freer). Separador de colgajo (Separador de Minnesota o Seldin 23). Micromotor. Cnula o eyector adecuados. Fresas (redondas o troncocnicas, # 4 5 y/o 702, 703). Jeringa para irrigacin. Suero fisiolgico o agua destilada. Elevadores rectos de diferente calibre (p. Ej. #32, 33, otros). Elevadores angulados apicales. Cureta de Lucas. Pinza de diseccin para sutura. Porta-agujas.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL

Sutura (Seda o Vicryl 3/0 4/0). Tijeras. Gasas. Esponjas hemostticas. MANEJO CLINICO Revise y encuentre el factor causal. Realice un colgajo para mtodo abierto. Elimine los restos radiculares mediante osteotoma y/o odontoseccion. Limpie y revise el alveolo. Suture y formule con analgsicos y antibiticos si fuere necesario de acuerdo al caso. Programe cita control y retiro sutura. Si no es viable la remocin quirrgica remita el especialista. Se orienta al control del dolor y a la anticepcia bucal: Ibuprofeno 400-600 mg v. o c/6 horas Acetaminofen 500 mg v. o cada 4 horas. Segn dolor. Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos Claras-R Oral B-R Usar 2-3 veces/da por cinco das.

MANEJO FARMACOLOGICO

1.2.2.2 FRACTURA DE INSTRUMENTOS CONTENIDOS INSTRUMENTAL Y MATERIAL Jeringa crpula. Agujas para anestesia. Mango de bistur #3. Hoja de bistur #15. Periostotomo (Molt 9 disector de Freer). Separador de colgajo (Separador de Minnesota o Seldin 23). Micromotor Cnula o eyector adecuados. Fresas (redondas o troncocnicas, #4 5 y/o 702, 703). Jeringa para irrigacin. Suero fisiolgico o agua destilada.

Elevadores rectos de diferente calibre (p. Ej. #32 33, otros). Elevadores angulados apicales. Cureta de Lucas. Pinzas de diseccin para sutura. Porta-agujas. Sutura (Seda o Vicryl 3/0 4/0). Tijeras. Gasas. Esponjas hemostticas. Planee la remocin del fragmento metlico sin perder de vista el objetivo quirrgico es la opcin valida. Para ello se requieren las mejores Condiciones de visibilidad del sitio que aloja el Fragmento (luz, succin y eventualmente Disear un colgajo). De necesitarse un colgajo, los elementos que se requieren son los mismos sugeridos para eliminar un pice radicular, pero adicionando la ayuda que provee una pinza algodonera. Si las maniobras no tiene xito, y el balance riesgo-beneficio no es bueno, remita al especialista pero siempre debe estar acompaada de una buena informacin e instruccin al paciente. Se orienta al control del dolor, inflamacin y a la antisepsia bucal. Ibuprofeno 400-600 mg v.o c/6 horas. Acetaminofen 500 mg v. o cada 4 horas. Segn Dolor. Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos Claras-R Oral B-R usar 2-3 veces/da por cinco das.

MANEJO CLINICO

MANEJO FARMACOLOGICO

1.2.1.3 LESION DE TEJIDOS VECINOS (BLENDOS Y DUROS) (CIE-10:K062)

CONTENIDOS DEFINICION Es la injuria que reciben los tejidos duros y blandos, De manera accidental, con los instrumentos Cortantes, rotatorios o de separacin. Como resultado de manejo impropio de fuerza por parte del operador. Movimientos bruscos del paciente. Inadecuada visibilidad durante el procedimiento. Deterioro de los instrumentos. Manejo in adecuado de qumicos de esterilizacin en fros. Cuando se trate de lesiones compatibles con Trauma dentoalveolar de algn tipo, la instruccin Del caso debe verse en las guas correspondientes A enfermedad pulpar o en el capitulo Correspondiente de esta misma gua. Laceraciones en tejidos blandos requerirn Bsicamente control de hemostasias y sutura si la Longitud de la herida as lo amerita. Se sugiere suturar heridas superiores a 8 mm., Previa regularizacin de los bordes de la herida. Se disea una elipse en el sentido de los pliegues Mucosos para prever una herida lineal cuando Se suture. Si la herida involucra en algn trayecto de su recorrido la unin mucocutanea del labio, se recomienda remitir con especialista. (Cirujano Plstico, cirujano maxilofacial un nivel II o III). Cuando se trate de abrasiones (CIE-10:K031) provocadas con el tallo de una fresa de baja velocidad, lave la zona abrasionada y cubra con vaselina o eventualmente con un ungento Antibitico como acido Fusidico, pomada, Aplicar 2 veces al da en el rea afectada Fusidin-R nitrofurazona, pomada aplicar 2 veces al da en El rea afectada Furacin-R. Ibuprofeno 400-600 mg v. o cada 6 horas Acetaminofen 500 mg v. o c/6 horas. Segn dolor.

ETIOLOGIA

MANEJO CLINICO

MANEJO FARMACOLOGICO

1.2.1.4 FRACTURA MANDIBULAR (CIE-10: S026) CONTENIDOS DEFINICION Las fracturas mandibulares durante una exodoncia son desafortunados accidentes consistentes en la Perdida de la continuidad sea mandibular, desde La cresta alveolar hasta la basal. Su ocurrencia no es Frecuente. Fuerzas excesivas y/o mal aplicadas. Inadecuada utilizacin de cinceles. Molares incluidos (en posicin C de clasificacin de Gregory y pell) muy cercanos al borde inferior. Lesiones quisticas o tumores asociados (CIE-10:K098) Altura deficiente del cuerpo mandibular. (Atrofia alveolar) Suspenda del procedimiento Informe completa y adecuada al paciente Remita a especialista a un II o III nivel Este manejo debe, en este caso, restringirse a indicaciones de analgsicos como los descritos para Exodoncias. Ibuprofeno 600-800 mg cada 6 horas Diclofenac Sodico 75 mg IM cada 8 horas, si no es viable la Va oral.

ETIOLOGIA

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FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD CONTENIDOS DEFINICION Es la injuria a los tejidos dentales o dentoalveolares vecinos ocurrida durante una exodoncia. Podra Incluir cualquiera de los estados clnicos que Clasifica el trauma dentoalveolar o tan solo el Desalojo de restauraciones grandes o pequeas de Los dientes vecinos.

ETIOLOGIA

Fuerzas apoyadas equivocadamente escogencia inadecuada de palancas Golpe con el dorso del Frceps fije y ferulice (segn gua de manejo propuesta para enfermedad pulpar CIE-10:K040) haga reconstruccin con materiales plsticos remita a endodoncia informe al paciente el proceso a seguir TERAPIA ANALGESICA ibuprofeno 600-800 mg cada 6 horas o Acetaminofen 500 mg cada 6 horas diclofenac Sodico 75 mg IM cada 8 horas, si no es viable la Va oral.

MANEJO CLINICO

MANEJO FARMACOLOGICO

1.2.1.6 COMUNICACIN ORO-ANTRAL CONTENIDOS DEFINICION se presenta por ruptura del septum seo que separa La cavidad sinusal y los pices de los molares Superiores, durante una exodoncia generalmente de Molares superiores, aunque se describen accidentes Como este por neumatosis que e extienden hasta Los premolares. Establecindose comunicacin entre Cavidad oral y seno maxilar.

ETIOLOGIA

Neumatosis de seno maxilar Alteracin del piso sinusal por infeccin del seno Dilaceracin radicular Hipercementosis (CIE-10:K034) Fuerzas desmedidas con elevador Curetaje irracional del fondo alveolar Lesiones apicales extensas Realice un lavado generoso del alveolo y succin

MANEJO CLINICO

Puntual en fondo alveolar en busca de posibles Restos radiculares pequeos o esquirlas seas. Evalu, preferiblemente la presencia de posibles fragmentos dentales en fondo alveolar o en la luz del seno maxilar. De ser positivo el hallazgo antes mencionado, suture el alveolo y remita al especialista. De ser positiva la prueba de Valsavia y negativo el hallazgo de pices en el seno, coloque una esponja absorbible en el alveolo, procure una sutura que no se base en rotacin de colgajos y remita inmediatamente al cirujano maxilofacial, con previa prescripcin de antibiticoterapia. Indique terapias de apoyo. Incluyen ellas evitar estornudos, de ser necesario, se recomienda no sonar fuertemente las fosas nasales. Realice control radiogrfico. Rx periapicales y extraorales para senos maxilares. (Rx Waters)

MANEJO FARMACOLOGICO

Se sugiere ordenar la ingesta de antibiticos PRIMERA ELECCION: Amoxicilina capsulas 500 mg VO, c/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCION: Clindamicina, 300 mg VO, c/8 horas, por tres das. TERCERA ELECCION: Azitromicina, 500 mg, VO, c/24 horas, por tres das. Recomiende realizar lavado con solucin salina normal tibia y jeringa (sin aguja) por la fosa nasal del lado afectado, 3 o 4 veces en el da. Ordene le uso de antihistamnicos y antigripales convencionales.

1.2.1.7 DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS PROFUNDOS CONTENIDOS DEFINICIN Es el desplazamiento de dientes durante la exodoncia bien sea por mtodo cerrado o abierto, a cavidades Como el seno maxilar, fosa infratemporal, espacio Submandibular.

ETIOLOGIA

vecindad muy estrecha con espacios anatmicos. Inadecuado bloqueo de fondos de colgajos con Separadores quirrgicos.

MANEJO CLINICO

si el diente o resto dental se puede observar, Mejore aun mas las condiciones de visibilidad a Travs de separadores adecuados, luz y succin. procure aprehender el resto dental con una pinza Mosquito o utilizando elementos curvos como Cureta de Lucas para impulsarlo hacia una zona Que facilite su atropamiento. Si lo anterior no es posible, suspenda el Procedimiento y remita al especialista en un nivel II o III es lo ms recomendable. Si logro recuperar el diente como se describi antes, limite su manejo farmacolgico a: Terapia analgesica: Ibuprofeno 400-600 mg V. o c/6 Horas o Acetaminofen 500 mg V.O c/4-6 horas Antibiticoterapia PRIMERA ELECCION: Amoxicilina capsulas 500 mg, VO, c/8 horas por una semana. SEGUNDA ELECCION: Clindamicina 300 mg, VO, c/8 horas por una semana. TERCERA ELECCION: Azitromicina de 500 mg VO c/24 horas por tras das.

MANEJO FARMACOLOGICO

1.3.3 PERICORONITIS CONTENIDOS DEFINICION Es el desalojo sbito del cndilo mandibular de su cavidad articular durante la exodoncia. Se expresa Como un espasmo brusco y doloroso que obliga al Paciente a hacer como un acto reflejo, un masaje De la articulacin comprometida, seguida de Imposibilidad para cerrar la boca, ni voluntariaMente ni a travs de manipulacin sencilla. predisposicin anatmica expresada como hipermetra bucal (apertura extrema) del paciente Aplicacin de fuerzas exageradas que desplacen el Cndilo (forceps) Procedimiento muy prolongado

ETILOGIA

Reduzca la luxacin. La maniobra utilizada consiste En colocar al operador por detrs del paciente, con La silla en posicin horizontal, apoyando bimanual Mente los dedos pulgares sobre las lneas oblicuas externas y con los restantes dedos de cada mano Soportando el borde inferior del cuerpo mandibular Se manipula a continuacin el segmento sobre El que estn los dedos pulgares hacia abajo y Atrs, llevando la mandbula a su posicin normal Lo anterior es de fcil ocurrencia si la luxacin Recientemente ocurri. Si no es as, la espasticidad De los msculos y ligamentos harn imposible estas Maniobras y se requerir apoyo especializado, espeCialmente de tipo mdico, para lograr relajacin Controlada con medicamentos para lograr la reduccin de la luxacin. A continuacin haga evaluacin de la evolucin del Procedimiento, es decir, se decide si se cancela o si Existe la posibilidad de apresurarlo y terminarlo. Medios fsicos: Recomiende la aplicacin de medidas Locales tendientes a controlar la inflamacin articular. Hielo durante las primeras 24 horas, seguido de calor hmedo (paos calientes), con incremento de la movilidad mandibular. Terapia analgsica: Ibuprofeno 400-600 mg v. o c/6 horas o acetaminofen de 500 mg v.o c/4-6 horas. segn dolor.

MANEJO FARMACOLGICO

1.2.1.9 HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA CONTENIDOS

DEFINICIN

Sangrado abundante en capa o pulstil, que puede producirse durante la extraccin o inmediatamente despus de retirado el diente de su alvolo Las lesiones crnicas aplcales o perilodentales no eliminadas provocan sangrados pasivos importantes, en virtud de la gran vascularidad que les Confiere su condicin de eventos inflamatorios. Gingivitis, la gran vascularidad de la enca marginal Provoca sangrado anormal. Lesin en vasos de mediano o mayor calibre, duranTe las maniobras de luxacin o aprehensin dental, Con los instrumentos o bien con los pices. Lesiones vasculares subyacentes. Coagulopatas. Utilizacin de medicamentos como antiagregantes o Anticoagulantes; por ejemplo: Acido Acetilsaliclico, Warfarina, Heparina, otros. Remueva cogulos y realice observacin juiciosa del Alvolo. Haga cureteado del alvolo si se encuentran restos lesin aplical o periodontal remanente. Realice presin, utilizando gasas estriles alojadas cuidadosamente en el alvolo con el extremo de la cureta de Lucas o el periosttomo. Suture. Si hubo colgajo, procure un cierre primario suturando. Si no cede el sangrado, coloque material hemosttico en el alvolo. Puede utilizar puntos de sutura para ayudarle a mantener su posicin. Haga bruido, con el dorso de la cureta de Lucas o con un bruidor de bola estril, si se concluye que el sangrado proviene de los capilares de la cortical alveolar. Cauterice. Si se cuenta con el equipo, se puede realizar, pero no se recomienda en el maxilar inferior cerca de estructuras como el nervio alveolar o el mentiano. Recomiende al paciente, la aplicacin de medio fsicos como hielo durante las primeras 48 horas as como la presin de la gasa durante 30 a 45 minutos. De recomendaciones al paciente sobre cuidados para el cogulo. Advierta al paciente sobre la no reali-

ETIOLOGIA

MANEJO CLINICO

zacin de enjuagues bucales a manera de buches fuertes ya que desalojan el cogulo, as como escupir fuertemente o introducir la lengua entre el Alvolo durante el periodo postoperatorio inmediato. Si tiene a mano utilice procoagulantes o hemostticos Del tipo: Celulosa oxidada Oxycel-R Surgicel-R Colgeno hemosttico Instat-R Esponja de gelatina reabsorbible Gelfoam-R

MANEJO FARMACOLGICO

1.2.2 COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS 1.2.2.1 ALVEOLITIS (CIE-10:K103) CONTENIDOS DEFINICION Alteracin del proceso cicatrizal de un alveolo, Caracterizada fundamentalmente por la prdida total O parcial del coagulo, acompaado de dolor intenso Lancinante, irradiado, hemifacial e incapacitante. Trauma trans-operatorio Infeccin local subyacente Utilizacin de analgsicos con vasoconstrictor Periodos transoperatorios muy largos Anestesia intraligamentaria Se considera que cualquiera o varios de ellos participan directa o indirectamente acelerando El proceso fisiolgico de la fibrinolisis; tambin se Atribuye a efecto mecnico local deletreo sobre El coagulo durante el evento quirrgico. Ingesta anticonceptivos orales (estrgeno, Exgenos)

ETIOLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES

Utilizacin de vasoconstrictor Incidencia mayor en mandbula, por el tipo de

MANEJO CLINICO

Irrigacin de la misma Alcoholismo Fumadores (nicotina) Ms en mujeres Descuido de condiciones orales en postoperatorios Paciente o suturado Edad del paciente

Propuesta #1 Lave en forma profusa con suero fisiolgico tibio No curetee el alveolo Seque el alveolo con gasa Haga sedacion local alveolar con torunda de Algodn impregnada en Eugenol (7 minutos) Retire la torunda. No lave Realice taponamiento mecnico (Cinta gasa Yodoformada por 3 das) Realice eventual repeticin del proceso a los 3 Das si la sintomatologa no remite Completamente o persiste intensa No utilice anestsicos. De anestesiarse, no se use Vasoconstrictor Propuesta #2 Los mismos pasos de la anterior propuesta Instruya al paciente sobre eliminacin de Detritus utilizando jeringa con suero fisiolgico Durante las maniobras diarias de higiene oral No utilice anestsicos. De anestesiarse, no se Use vasoconstrictor Terapia analgsica: Ibuprofeno 600-800 mg VO c/6 u 8 horas hasta que remita sintomatologa Acetaminofen-codena 500mg VO c/6-8 horas

MANEJO FARMACOLOGICO

1.2.2.2 HEMORRAGEA CONTENIDOS

DEFINICION

Sangrado inesperado en capa o pulstil, que puede producirse inmediatamente despues Inmediatamente despues de retirado el diente de Su alveolo o bien durante el periodo Postoperatorio inmediato. Las mismas causas del transoperatorio (ver tem correspondiente) Ingesta de medicamentos Alteracin de procesos de fibrinolisis Coagulopatias Elevacin de presin arterial postoperatoria Descuido a las recomendaciones tcnicas Dadas por el odontlogo, tales como presin Adecuada can la gasa, invasin del alveolo con Elementos extraos o la misma lengua, Enjuagues agraciaos que desalojen el coagulo Del alveolo LOCAL Siga las recomendaciones de manejo local Planteadas en el tem correspondiente Si resultan intiles las maniobras, no las Prolongue (riesgo de shock hipovolemico en Su consulta) y remita al especialista en Ciruga en el nivel II o III SISTEMICO Evalu los signos vitales del paciente. En Ocasiones el sangrado llega a tener Repercusiones en el equilibrio hemodinamico Del paciente, generando signos de Hipovolemis, Como palidez mucocutanea, Sudoracin, Hipotensin, taticardia hasta leves Alteraciones del estado de conciencia. Solicite interconsulta con medicina general. O con hematolgica. No requiere

ETIOLOGIA

MANEJO CLINICO

MANEJO FARMACOLOGICO

1.2.2.3 EQUIMOSIS CONTENIDOS

DEFINICION

Es la expresin secundaria de sangrado previo subyacente, que migra por planos subdermicos y Que clnicamente se presenta como una mancha Inicialmente de color rojo vino seguida de una Coloracin posterior verde y terminando Amarillenta antes de desaparecer Espontneamente. Coincide esta policroma con Los diferentes estados de metabolismo de la Hemoglobina. Sangrado trans o posoperatorio Manejo brusco de tejidos durante el Procedimiento. Edad avanzada del paciente. La fragilidad y la Laxitud tisular del paciente de edad avanzada Facilita la aparicin de las equimosis. Explique al paciente las posibles causas de la situacin. Solo requiere aplicacin de calor hmedo en la Zona. No requiere

ETIOLOGIA

MANEJO CLINICO

MANEJO FARMACOLOGICO

1.2

PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN ODONTOGNICO

La infeccin odontognica constituye la infeccin ms comn de la regin cervicofacial, a pesar esta, ser de un relativo fcil control, en algunos casos, dependiendo de ciertas circunstancias, pueden surgir o presentarse complicaciones que pudieran agravar o retrasar el curso de recuperacin y/o cicatrizacin fisiolgica o bien presentarse como consecuencia de la no realizacin de actividades que limiten la extensin del dao. El punto central para establecer un adecuado manejo y teraputica es establecer u diagnostico oportuno que permitir la resolucin del proceso infeccioso en forma rpida y eficaz. El odontlogo debe estar en capacidad de limitar sus acciones de acuerdo a la magnitud de lo encontrado y de acuerdo a esto proceder a la remisin a niveles superiores. Las tablas que se presentan a continuacin presentan en forma clara, los aspectos mas importantes que permiten establecer un adecuado diagnostico y por consiguiente un correcto manejo de acuerdo a anlisis e interpretacin de las caractersticas clnicas (signos y sntomas), as como los hallazgos radiogrficos, etiologa y establecimiento de diagnsticos diferentes.

1.3.1 CELULITIS (CIE-10:L032) CONTENIDOS DEFINICION Inflamacin difusa del tejido celular subcutneo, Ocasionada por procesos infecciosos Odontogenicos que se diseminan en espacios Intersticiales aponeurticos, afectando tanto los Aledaos a estructuras dentales como los ms Distantes. Deformacin de contorno extraoral Borramiento de surcos faciales Piel tensa y brillante Piel con coloracin violcea o eritematosa Foco odontogeno evidente Limitacin en la funcin Calor local a la palpacin Dolor a la palpacin Restos radiculares con lesiones apicales Periodontitis Dientes en erupcin Lesiones radiolucidas de origen infeccioso Adinamia Malestar general Fiebre: Mayor a 38 grados centgrados Escalofros Taquicardia: Frecuencia cardiaca mayor a 90 Pulsaciones/minuto Pulso dbil e irregular Dolor agudo, pulstil e irradiado Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 20 Ciclos / minuto

CARACTERISTICAS CLINICAS

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS

HALLAZGOS GENERALES

ETIOLOGIA GENERAL

1. ORIGEN ODONTOGENICO Origen pulpar Proceso relacionado con el entorno dental (Ej: pericoronitis o abscesos periodontales)

2. ORIGEN TRAUMATICO Traumatismos dentoalveolares Contusiones Luxaciones 3. ORIGEN NO ODONTOGENICO Osteomielitis Sinusitis maxilar, causada por una Complicacin dentaria o por otras razones Como por ejemplo los traumatismos. Infecciones de las glndulas salivales: Parotiditis, submaxilitis, etc. Infecciones dermicas: foliculitis, dermatitis Pigenas (erisipela), etc. Infecciones ganglionares, como Consecuencia de cualquier lesin Mencionada anteriormente. PROCESO DIAGNOSTICO IDENTIFICACION DE LA LESION Aplique los criterios clnicos explicados Anteriormente DESARROLLO DE LA ALTERACION Defina tiempo de evolucin Defina situaciones odontognicas previas A la aparicin de la deformacin de Contorno: Odontalgias severas Dolor periodontal Pericoronitis Defina tratamiento recibido REEXAMINACION DE LA LESION Defina la extensin de la lesin Defina los espacios aponeurticos Comprometidos Identifique posibles riesgos por extensin A espacios crticos Identifique el foco odontognico de la Infeccin EXAMENES COMPLEMENTARIOS Segn criterio Cuadro hematico: Leucocitosis: > 8.000

Velocidad sedimentacin globular aumentada

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Enfisema (CIS-10:J43) Adenitis

Sialadeniti aguda Edema angioneurotico Trauma facial Parotidis (CIE-10:B269) Celulitis en piel: el origen pueden ser infecciones cutneas o reacciones a picaduras de insectos que Generan deformacin de contorno, la causa Odontognica no es evidente. MANEJO CLINICO CONTROL DEL FOCO ODONTOGENO Realice apertura, drenaje por cmara, Ambientacin, alivio de oclusin. Haga instrumentacin periodontal, detartraje, Eliminacin de tejido de granulacin. Realice la exodoncia. Remita al especialista en caso que con las Medidas anteriormente sealadas no muestren Resolucin del problema. TERAPIA ANTIBIOTICA: PRIMERA ELECCION: Amoxicilina capsulas 500 Mg, VO, c/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCION: Clindamicina, 300 mg VO, C/8 horas, por una semana. TERCERA ELECCION: Azitromicina, 500 mg VO, C/24 horas, por tres das. Compromiso simultaneo de espacios Aponeurticos. Extensin de cavidad craneal. Trombosis del Seno Cavernoso. Cuando la celulitis afecte topogrficamente a los espacios profundos. Cuando se sospeche alta virulencia del germen. Cuando se sospeche o conozcan estados de Inmunodepresin.

MANEJO FARMACOLOGICO

COMPLICACIONES

CRITERIOS DE REMISION

Cuando exista rpida propagacin entre espacios Contiguos. Cuando exista resistencia a la antibiticoterapia Inicial. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Hipotermia marcada. Pacientes con deterioro un o multiorgnico.

Leucocitosis > 12.000 con desviacin izquierda Leucopenia Deglucin limitada Deshidratacin Trimus Compromiso de la va area Sospecha de inmunodeficiencia