Historia Clinica

Perinatal
 Concepto
constituye ala fuente de datos más
valiosa con que cuenta el equipo de
T salud, ya sea para conocer las
0 características de la
población usuaria, evaluar los resultados de
la atención brindada, identificar los
problemas prioritarios y realizar un sin
número de investigaciones operativas.
 NORMA Oficial Mexicana
T NOM-007-SSA2-2016, Para la
atención de la mujer durante
1
el embarazo, parto y
puerperio, y de la persona
recién nacida.
 3.4 Atención prenatal, a la serie de cont act os, ent revist as o
visit as
programadas de la embarazada con personal de salud, a
efecto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una
adecuada preparación para el parto, el puerperio y el
manejo de la persona recién nacida.
La atención prenatal, incluye la promoción de información sobre
la evolución normal del embarazo y parto, así como, sobre
T
los síntomas de urgencia obstétrica; el derecho de las
1 mujeres a recibir atención digna, de calidad, con
pertinencia cultural y respetuosa de su autonomía; además
para la un
de elaborar at eplan
nción
de médica
seguridadresolut ivo las mujeres
para que debe n recibir
atención el
identifiquen inmediata. do nde estas acciones se deben registrar
Todas
establecimiento
en
el expediente clínico.
 3.5 Calidad de la atención en salud, al grado en el
que se obtienen los mayores beneficios de
la atención médica, acorde con las disposiciones
jurídicas aplicables, con los menores riesgos para
T
los pacientes y al trato respetuoso y de los
1 derechos de las usuarias, considerando los
recursos
con los que se cuenta y los valores sociales
imperantes. Incluye oportunidad de la atención,
accesibilidad a los servicios, tiempo de espera,
información adecuada, así como los resultados.
● 3.15 Embarazo , a la parte del proceso de
la
reproducción hum ana que co mienza con
la implantación del "conceptus" en el
endometrio y termina con el nacimiento.
●
La atención prenatal implica no sólo el
número de visitas sino cuándo fueron
realizad as durante el transcurso del e mbarazo
T
1 y la calidad de las mismas. El programa de
at enció n pre nat al, con inicio desde el
primer mes de em barazo y consult as
médicas una vez por mes hasta el part o,
permite identificar complicaciones del
prevent
embarazo ivascomo infecciod nes
e acuerdo con la
oport unasde la diabetes gestacional,
situación
cervicovaginales,
embarazada
preeclampsia, infecciones sistémicas (VIH y
otras), y establecer medidas
 Vacunas Para La Mujer Embarazada

5.2.1.13 Para
5.2.1.12 Aplicar la
prevenir defectos
primera dosis de
del tubo neural, es
toxoide
T importante
antitetánico
1 prescribir 0.4 mg
preferentemente
de ácido fólico
antes de la
y micronutrientes
semana
desde el periodo,
14 y la segunda,
mínimo tres meses
entre 4 y 8
previos a la
semanas después
primera consulta y
de la primera
durante todo el
aplicación.
embarazo.
 CONSULTAS
PRENATALES
5.2.1.15 Promover que la embarazada de bajo
T riesgo reciba como mínimo cinco consultas
prenatales, iniciando preferentemente en las
2 primeras 8
semanas de gestación y/o prueba positiva
de embarazo atendiendo al siguiente
calendario:
1 ª consulta: entre las 6 - 8 semanas;
2 ª consulta: entre 10 - 13.6 semanas;
3 ª consulta: entre 16 - 18 semanas;
4 ª consulta: 22 semanas;
5 ª consulta: 28 semanas;
6 ª consulta: 32 semanas;
7 ª consulta: 36 semanas; y
8 ª consulta: entre 38 - 41semanas.
 GPC Actualización 2017-control prenatal
con
atención centrada en la
paciente
La atención prenatal implica no sólo el número de
T
visitas sino cuándo fueron realizadas durante el
1 transcurso del embarazo y la calidad de las mismas.
El programa de atención prenatal, con inicio desde el
primer mes de embarazo y consultas médicas una
vez por mes hasta el parto, permite identificar
complicaciones del embarazo como infecciones
cervicovaginales, diabetes gestacional,
preeclampsia, infecciones sistémicas (VIH y otras), y
establecer medidas preventivas oportunas de
acuerdo con la situación de la embarazada
 hojas

T
0
 Caso
04/05/2022 NOMBRE: ALICIA DOMINGUEZ LOPEZ
clinico
SEXO: FEMENINO EDAD: 21 AÑOS
10 :30 horas LOCALIDAD: MONTE LIBANO, OCOSINGO CHIAPAS CP.29950
FECHA DE NACIMIENTO: 21/02/2001
Peso: 56 kg TEL. 9191965959
Talla: 1.59 cm
Tencion
P: Paciente femenino de 21 años de edad, originaria de Monte Libano, Ocosingo, que acude a esta unidad
Arterial:
100/70 MM de salud para ingreso a control prenatal, actualmente con embarazo de 21.6 sdg por fecha de ultima
HG menstruación. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
Frecuencia
Cardiaca : AHF: Preguntados y negados.
70
/min APNP: Vive en casa de suegros, construida de concreto y techo de losa, piso firme, cuenta con agua
Frecuencia entubada, luz eléctrica, eliminación de excretas con fosa séptica, escolaridad secundaria incompleta,
Respiratoria religión cristiana, ocupación ama de casa, estado casada, lengua tzeltal, sin antecedentes de toxicomanías.
:
18 /min APP: Niega enfermedades cronicodegenerativas, quirúrgicos, transfusionales, alergias y traumatismos.
Temperatur
a: AGO: Menarca: 13 años Ciclos 28 x 2 eumenorreico Numero de parejas sexuales: Inicio de Vida
36.4°C 1
Sexual Activa: 19 años Gesta: 1 Partos: 0 Aborto: 0 Cesárea: 0 Vivos: 0 Muertos: Fecha de Ultima
GLUCOSA : 0Menstruación: 04/12/2021 FPP: 08/09/2022
66
MG/DL
S: Se trata de paciente femenino de 21 años de edad, que acude a esta unidad médica para inicio de control prenatal, refiere
no llevar ninguna consulta de control prenatal hasta el momento, se refiere asintomática, no ha presentado fiebre, niega
síntomas de vasoespasmo, percibe movimientos fetales, niega síntomas de vías urinarias, no ha presentado perdidas
transvaginales, con uresis y excretas al corriente.

O: A la exploración física encuentro paciente femenino consciente, orientada, con buen estado de alerta, facies normales,
cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas normoflexicas, pabellones auriculares normales y permeables, narinas permeables,
mucosa oral hidratada, cuello sin adenopatías palpables, sin plétora, tórax con buenos movimientos
amplexión/amplexación , ritmo decardiaco de buena intensidad sin presencia de arritmias, mamas simétricas, sin nódulos ni
quistes pezones normales sin secreciones, región axilar sin presencia de adenomegalias, abdomen globoso a expensas de
útero gestante, se mide fondo uterino con 16 cm, ocupado por producto único vivo, con frecuencia cardiaca fetal de 150-
155 latidos por minuto corroborado por Doppler fetal, sin datos de irritación peritoneal, peristaltismo normal y presente,
tacto vaginal diferido, miembros superiores e inferiores si datos de edema ni cambios de coloración de la piel, reflejos
osteotendinosos presentes y normales, pulsos presentes.

A: Se trata de paciente femenino de 21 años de edad la cual se ingresa a control prenatal. Actualmente con signos vitales
normales, con presión normal, con FCF normal, se toma glicemia capilar con resultado de 66 mg/dl. Se solicita los
análisis de laboratorio y ultrasonido necesarios para iniciar su control prenatal. Se prescribe ingesta de folatos y
hematínicos. Se orienta a mejorar hábitos alimenticios aumentar la ingesta de verduras y frutas. Se explica la
importancia del contro l prenatal y las revisiones mensuales, Se le informan sobre los datos de alarma obstétrico, y
en caso de presentar alguno acudir de inmediato al hospital.
DIAGNOSTICO: INGRESO A CONTROL PRENATAL/ PRIMIGESTA CON
EMBARAZO
DE 21.6 SDG POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
PLAN:
Dieta normal con abundantes verduras verdes.
Elaboro historia clínica perinatal
Informo sobre datos de alarma obstétrico
(salida de líquido, hemorragia, datos de
infección urinaria, fosfenos, acúfenos, intensa
cefalalgia, edema).
Valoro y controlo peso y tensión arterial
Informo sobre salud bucodental (cepillarse 3 veces al día).
Informo sobre participación paterna.
Oriento
Se a laUSG
solicita prevención de violencia familiar o de pareja.
obstétrico
aplica herramienta
Se solicita de vacuna
aplicación de detección de violencia
TDPA
Se solicita laboratorios: BH, Grupo y Rh; QS, EGO, VDRL y VIH.
Ácido fólico tabletas 0.4 mg. Tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas sin suspender
Fumarato tabletas 200 mg. Tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas sin suspender.
FECHA CITA DE VALORACION. 02/06/2022
 R/n
• Hora : 8:30
• SEXO : femenino
• FECHA DE NACIMIENTO : 28
• /03/2023
• PESO : 2150
• TALLA : 41
• PERIMETRO
• Cefalico : 30
• Toracico : 28
• Abdominal : 25
• Seg . Inferior : 16
Pie : 6
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