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LFI – Aprendiendo de los incidentes

EL QUE – LINEA DE TIEMPO
Supervisor de FESA
Charla de inicio de Supervisor Equipo de soldadores
da el pase para inicio Soldadores
Equipo de soldadores
labor – Seguridad Soldadura (03 personas ) junto realizan
identifica los trabajos de trabajos en el
en actividades RAPTOR designa con supervisor acondicionamie
en el camión HT-014 y camión HT-014 y
trabajos a soldadura, se traslada nto del área
rutinarias. realiza los documentos soldadores proceden
realizarse en a plataforma para iniciar los
de Gestión. a posicionar el
plataforma de ensamble para trabajos de
25/03/2023 camión de servicios
ensamble atender el camión HT- instalación de
018:30 hr 25/03/2023 para iniciar el
014. letrero lado
21:20 hr trabajo.
25/03/2023 derecho.
019:30 hr 25/03/2023
25/03/2023
21:00 hr 19/03/2023
23:30 hr
03:30 hr

EVENTO

Se inician las Líder de grupo que se Camioneta FE-19 se estaciona en retroceso a

Supervisor soldadura Soldadores
comunicaciones a encontraba dentro de la 01 metro del telehandler, 02 soldadores se
informa a Supervisión HSE y trasladan
Central de camioneta es alertado suben a la tolva de la camioneta, levantan el letrero que se
trasladan a personal
emergencia y al afectado a la UME
por los 2 soldadores y letrero por el borde superior, colocan un borde encontraba en
cliente. Quellaveco. este a su vez comunica al del letrero en el borde de la canastilla a modo otra zona de la
supervisor de soldadura de descanso, el letrero resbala del borde de la plataforma de
que se encontraba en el ensamble con el
26/03/2023 26/03/2023 canastilla y uno de los trabajadores suelta el
04:45 hr camión HT-003 para que apoyo de la
04:55 hr se apersona al punto. letrero, el trabajador afectado para evitar que
camioneta FE-
letrero caiga, trata de sostener el letrero con
19 hacia camión
26/03/2023 ambas manos, realizando sobreesfuerzo en la HT-014.
04:40 hr mano izquierda, sintiendo un tirón en dedo
pulgar mano izquierda. 26/03/2023
04:00 hr
26/03/2023
04:30 hr
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LFI – Aprendiendo de los incidentes

EL COMO – ANALISIS DE LOS CONTROLES
Análisis de Controles
Sobreesfuerzo de dedo pulgar por sostenimiento de letrero cuando resbala

Ausencia o falla de ¿Cómo se desempeñaron los ¿Por que fallaron o por qué ¿Cuál fue el resultado de controles y Control crítico
controles y de sistemas controles? estuvieron ausentes? sistemas de apoyo fallidos o ausentes? de la faena. ¿Sí
de apoyo o No?

No se identificó el paso de
IPERC Continuo Falló traslado y manipulación de Falta de controles para la tarea de No
letreros traslado y manipulación de letreros

No se identificó el paso de Falta de controles para la tarea de

traslado y manipulación de
IPERC Linea Base Falló letreros traslado y manipulación de letreros No

No se detalló la secuencia de
PETS Falló pasos para la ejecución de la Mala práctica de colocación del No
tarea de traslado y manipulación letrero dentro de la canastilla
de letreros

Personal fue capacitado en un Desconocimiento de la manera

Capacitación Ausente PETS que no consideraba la correcta para realizar el traslado y No
secuencia de la tarea. manipulación de letreros

Personal involucrado era nuevo

Designación de Falló y no se encontraba con un Mala práctica de colocación del No
mentor mentor asignado. letrero dentro de la canastilla
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LFI – Aprendiendo de los incidentes
EL PORQUE – ANALISIS DE LOS PORQUE´s
Letrero metálico resbala del borde de la canastilla del telehandler
Sobreesfuerzo de dedo pulgar por sostenimiento de letrero
cuando resbala

FACTORES INDIVIDUALES
FACTORES INDIVIDUALES
Tolerancia al Peligro / riesgo – Percepción o Conocimiento
Tolerancia al Peligro / riesgo – Percepción o Conocimiento
inadecuado
inadecuado
Colaboradores no consideran la tarea en el IPERC continuo por lo
Supervisor no realiza una buena revisión de los documentos de
tanto no se realiza una identifican peligro y evaluación de riesgos
gestión
de la actividad.

FACTORES DE LUGAR DE TRABAJO FACTORES INDIVIDUALES

Gestión del trabajo - Planificación o preparación inadecuada Supervisión o Inspecciones - Inadecuadas o Inexistentes
Los colaboradores no realizan una correcta planificación de la Supervisor no identificó los pasos de la tarea en el IPERC continuo
actividad a realizar.

Gestión de riesgos- Inadecuada o inexistente FACTORES INDIVIDUALES

No se identifico en el IPERC de línea base los pasos específicos de la Supervisión o Inspecciones - Inadecuadas o Inexistentes
tarea. Supervisor permite el uso de epp´s en mal estado

Políticas y procedimientos - Inadecuados o inexistentes

No se detalló en el PETS aplicable a la tarea la secuencia de pasos Gestión de riesgos - Inadecuada o deficiente
para la ejecución de la tarea. Supervisión permisible en la gestión de riesgos.