DESASTRE DE

BHOPAL
 BHOPAL

CUMULOS DE
ERRORES Y
FALLOS PROVOCÓ
LA TRAGEDIA DE
BHOPAL
“LOS PROBLEMAS SE RESOLVÍAN SIN
AVERIGUAR SUS CAUSAS O SIMPLEMENTE, SE
IGNORABAN”
• Algunos meses antes del accidente, explican Causas
los operarios, los responsables cerraron una - No se cumplía los
de las unidades de refrigeración destinadas a procedimientos
mantener frío el metilisocianato y evitar que - Fallas en los equipos
- Negligencia
se produjeran reacciones químicas. Esta
decisión violaba las leyes internas.
“LOS PROBLEMAS SE RESOLVÍAN SIN
AVERIGUAR SUS CAUSAS O SIMPLEMENTE, SE
IGNORABAN”
• La fuga se inició según varios trabajadores, dos
horas después de que un operario, cuyo
Causas
entrenamiento no reunía las exigencias
• Personal No Capacitado y
establecidas, recibiera la orden, por parte de un cualificado
supervisor novato, de que lavara una tubería que • Exceso de confianza
no había sido precintada debidamente. Esta • Falta de coordinación
operación esta explícitamente prohibida por el • Violación a sus propios
procedimientos
reglamento interno de la fábrica.
“LOS PROBLEMAS SE RESOLVÍAN SIN
AVERIGUAR SUS CAUSAS O SIMPLEMENTE, SE
IGNORABAN”
• Los instrumentos de la planta no eran fiables,
según el supervisor encargado en ese Causas
momento. • Falta de mantenimiento
• Equipos no calibrados /
certificados.
• Falta de control por medio de
inspección / revisión,
mediciones
“LOS PROBLEMAS SE RESOLVÍAN SIN
AVERIGUAR SUS CAUSAS O SIMPLEMENTE, SE
IGNORABAN”
• Los niveles de entrenamiento y los requisitos
de experiencia y preparación habían sido Causas
drásticamente rebajados, de acuerdo con • Falta de selección de personal
numerosos empleados. cualificado
• Asignación errónea de
responsabilidades
• No contaban con un manual de
funciones
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES LABORALES

• Acto inseguro: Es la violación de un procedimiento que se considera seguro,

negligencia de una persona lo que produce el principal factor de inseguridad
• Condición insegura: Condición que forma parte del objeto que ha estado
directamente ligada al accidente y que podría haber sido protegida o evitada
• Causas personales (Causas internas al propio trabajador: hábitos inseguros,
defectos físicos, desconocimiento del trabajo
• Medio Ambiente (problemas de salud y problemas sociales y económicos)
 COMO OCURRE UN ACCIDENTE LABORAL

• Un trabajador está preocupado por problemas familiares (medio ambiente), y esto le hace poner menos atención en el manejo de la grúa
(causas personales). Derriba una columna de cajas mal situadas (condición insegura) que caen golpeando a un compañero (accidente),
produciéndole una fractura en el cuello (lesión). 

• Así, si hubiésemos evitados alguna de las causas de accidentes, el resto probablemente no se hubieran producido, ya que como hemos
visto están entrelazadas entre sí.

• En lo que al medio ambiente y las causas personales se refiere, la labor preventiva es bastante reducida, lo único que se puede hacer es
educar a los trabajadores mediante una formación adecuada en Prevención de Riesgos Laborales.

• En cambio en los actos y condiciones peligrosas se puede establecer un mayor control, formando adecuadamente a los trabajadores sobre
los riesgos inherentes a su trabajo, adquiriendo las máquinas con la protección adecuada, etc.

• Teniendo estos en cuenta, ahora nos toca actuar para hacer del trabajo un lugar seguro.