PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ

V Cédula de Identidad: 1er Nombre: 2do Nombre: 1er Apellido: 2do Apellido:
E
Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Masculino Ciudad de Nacimiento: Teléfono de Habitación: Celular:
/ / Femenino ( 02 ) - - ( 04 ) - -

Correo Electrónico Personal: Dirección de Habitación:

Personal

Empleado Organismo al que pertenece: Dirección a la que está adscrito:

Obrero
Contratado Cargo: Código: Teléfono del trabajo:
Jubilado (02 ) - -
Incapacitado Correo Electrónico Corporativo: Dirección de trabajo:
Personal
Tipo de

Sobreviviente
Datos del titular ( Funcionario )
Trabajo

Datos del Cónyuge y/o Concubino(a)

V Cédula de Identidad: 1er Nombre: 2do Nombre: 1er Apellido: 2do Apellido:
E
Fecha de Nacimiento: Esposo (a) Organismo donde labora: Celular:
/ / Concubino (a) ( 04 ) - -

Beneficiarios en caso de Fallecimiento del Funcionario:

Cédula de Fecha de % de
V E 1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido Parentesco
Identidad Nacimiento Participación

/
/
El funcionario declara que la información contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son
ciertos. /
/
Solo para uso de FASMIJ
Presenta documentos en original SI NO CANT

CI de todos los Beneficiarios

Carnet del Funcionario /
Acta de Matrimonio
Constancia de Concubinato /
Partida de Nacimiento del Funcionario
(Solo empleados u obreros)
Firma del Funcionario
/
Partida de Nacimiento de los Hijos
(Solo empleados u obreros)
/
Fecha de revisión de la planilla:

C.I.: Nombre y apellido del analista:

Caracas, de del /
/

/
 REQUISITOS DE INSCRIPCION EN FASMIJ

 Padre y Madre: Copia de la Cédula de Identidad y Copia de la Partida de Nacimiento del

Trabajador.

 Cónyuge o Concubino: Acta de Matrimonio o Copia de una Constancia de Concubinato emitida

por la Prefectura en la cual reside o una Constancia de Convivencia Notariada.

 Hijos: Copia de la Partida de Nacimiento, Cédula de Identidad (en los niños y niñas en los cuales
corresponda), en los casos referentes a cada ente constancia de estudio o constancia de trabajo.

 En los casos de Tutela: presentar ante el FASMIJ, el documento emanado por un Tribunal de
LOPNA ante el cual se establezca la tutela del Niño, Niña o Adolescente.

 Adopción: Decreto mediante el cual establezca la adopción del niño, niña y adolescente, emitida
por un tribunal de LOPNA y la partida de nacimiento emitida después de haberse realizado la
adopción.

 Expensas: Presentar el documento emanado por el Tribunal o el Consejo de Protección de Niño,

Niña o Adolescente, en el cual se establezca el beneficiario de la expensa.

NOTA IMPORTANTE:
 Anexar Copia Legible de la Cédula de Identidad de los Beneficiarios designados en
caso de Muerte.
 Copia Legible de la Credencial y de la Cédula de identidad del Funcionario.

La PLANILLA a remitir debe ser la ORIGINAL y la firma debe ser idéntica a la de la Cédula de
Identidad del Funcionario.

www.fasmij.gob.ve