Leucemias

Dra. Claudia Salazar Narváez

Pediatra Paliativista
Docente UNAN-Managua
Introducción

 Cuando se habla de cáncer es importante reconocer que no es una sola

enfermedad, si no que es un nombre con que se denomina a un grupo
heterogéneo de padecimientos que comparten algunas propiedades
biológicas en particular el crecimiento celular clonal y la capacidad invasiva

 Tienen en común que no se conoce el agente etiológico causal directo y si

está demostrado que existen factores predisponentes o de riesgo
Introducción

 Es importante tener en cuenta que el cáncer no es igual a muerte

como se pensaba hace décadas por lo tanto un niño con cáncer es
potencialmente curable al diagnóstico si se diagnostica a tiempo

 De acuerdo a la International of Childhood Cancer la Leucemia aguda

linfoblástica es la neoplasia mas frecuente en la edad pediátrica
seguida de tumores del sistema nervioso central
Concepto
 Se define como una proliferación incontrolada de
células inmaduras (blastos), que infiltran la medula
ósea, desplazando la hematopoyesis normal.

 Las células son incapaces de diferenciarse en

unidades sanguíneas funcionales normales y de
acuerdo con análisis inmunológicos se congelan en
una etapa específica de la maduración.

 Para su diagnóstico se considera que deben

encontrarse mas de 25% blastos.
Epidemiologia
 En el mundo moderno se reportan 3.5 casos por cada 100,000 menores de
15 años.
 Con un pico de incidencia entre los 2 – 5 años de edad.
 Con mayor frecuencia en el sexo masculino, siendo este también de peor
pronóstico.
 Neoplasia mas frecuente en pediatría, Corresponde al 25 y el 19% de
todos los tumores en menores de 15 y 19 años respectivamente
 Un tercio de los casos de cáncer infantil
 Leucemias en 90-95% de los menores de 18 años son agudas
 La supervivencia actual con tratamiento de la ultima década es superior al
80%
Etiología y factores de riesgo
 De etiología desconocida
FACTORES DE RIESGO. ?????
 Radiaciones ionizantes( originado el 3% de todas las neoplasias
 Sustancias químicas (benceno)
 Inmunodeficiencias (que incluyen al síndrome de Wiskott-Aldrich,
hipogammaglobulinemia)
 Síndrome de Down
 Constitucionales (Anemia de Fanconi, Neurofibromatosis, Síndrome de Bloom), virus
(Epstein Barr relacionado con linfoma de Burkitt)
 Drogas antineoplásicas pueden ocasionar segunda neoplasia siendo mayor el riesgo
cuando se asocian a quimioterapia ( Agentes alquilantes como ciclofosfamida,
etoposide y tenoposide )
 Estos factores favorecerán el desarrollo de alteraciones cromosómicas y anomalías en
oncogenes, que son finalmente los responsables de la expansión del clon leucémico.
Clasificación

 Hay dos categorías principales de leucemia aguda clasificadas según

el sitio de lesión primaria de las células precursoras.
 Si afecta de manera primaria a la célula precursora mieloide la leucemia
se clasifica como mieloblástica
 Si el defecto modifica de forma primaria a las células precursora linfoide,
la leucemia se clasifica como leucemia linfoblástica .
 Fiebre 61%
Clínica Sangrados 48%
Dolor óseo 23%
Adenomegalias 50%
Esplenomegalia 63%
Hepatomegalia 68%
Palidez 88%
Masa timica 10%

GRANDES SÍNDROMES DE LA LEUCEMIA

 Síndrome Anémico: Palidez, Astenia, adinamia.
 Síndrome Hemorrágico: Petequias, equimosis,
epistaxis, gingivorragias.
 Síndrome Infeccioso: Fiebre, Infecciones, toma del
estado general.
 Síndrome Infiltrativo: Dolores óseos, hepato-
esplenomegalia, infiltración a testículo y SNC.
Leucemia Linfoblastica Aguda
 Es una neoplasia caracterizada por una proliferación
o expansión clonal no controlada de las células
linfoides en una etapa especifica de la
hematopoyesis y constituye la neoplasia mas común
en niños.
 Significa alrededor de las ¾ partes de todas las
leucemias de nuevo diagnóstico
 Pico de edad máxima: 2-5 años
 Sexo: varones
 Raza: blanca
Factores de Riesgo
TÓXICOS Y AMBIENTALES:
 Solventes: Benceno
 Pesticidas: Bygon
 Consumo materno de: marihuana, alcohol y tabaco
 Exposición materna a: radiaciones.
NUTRICIONALES:
 Flavonoides de la dieta: cacao, té, café, soja
MEDICAMENTOS:
 Agentes alquilantes o inhibidores de la Topoisomerasa II (epipodofilotoxinas).
Etopósido, tenipósido, antraciclínicos
GENÉTICOS:
 Ataxia-telangiectasia, Sindrome de Bloom, anemia de fanconi, Sindrome Down.
 Cuadro Clínico:
Sustitución de células normales por Blastos Responsable de las diversas
infiltraciones en tejidos y
órganos

Afectación Médula Ósea Plaquetopenia:

Petequias, equimosis,
1.Síndrome anémico epistaxis y
2.Síndrome Hemorrágico gingivorragia
Menos Frecuente STD
3. Síndrome Infeccioso
4.Síndrome Infiltrativo
Síndrome Hepato-esplenomegalia
Infeccioso
Fiebre Adenomegalia
Neutropenia Masa tímica
infecciones Infiltración a Testículos
Infiltración a SNC
Exámenes de laboratorio
Biometría hemática completa

 El aumento de los GB mayor de 1000/mm3 esta presente en mas del

50% de los casos y se asocia a granulocitopenia menor a 500 cel/
mm3, anemia normocítica –normocrómica con hemoglobina inferior a
10 gr/dl y reticulocitos bajos o ausentes están presentes en casi todos
los pacientes al momento del diagnóstico.
 La plaquetopenia menor de 50,0000 mm3 no es nunca un fenómeno
aislado y esta presente en el 50% de los casos.
 Un porcentaje importante de los casos pueden presentarse con
glóbulos blancos dentro de limites normales.
Exámenes de laboratorio
Química sanguínea
 Bilirrubinas
 Transaminasas: TGO, TGP
 Creatinina
 Acido úrico
 Proteínas totales y fraccionadas
 Deshidrogenasa láctica( Tiene valor pronóstico)
 Sodio y potasio sérico
Exámenes de laboratorio
Pruebas de coagulación
 TP
 TPT

PRUEBAS DE GABINETE
 Radiografía de tórax para buscar masa mediastinal
 EKG y valoración cardiológica para descartar infiltración cardiaca y
porque se usaran medicamentos cardiotóxicos.
Exámenes de laboratorio
Aspirado de médula ósea

 Se realiza al momento del diagnóstico

 Al día 15 de tratamiento
 Al final de la fase de inducción
 Al momento de valorar la stop terapia
 Sospecha clínica de recaída a médula ósea
Diagnostico diferencial
PTI( Purpura trombocitopénica idiopática)

• Clínicamente se manifiesta por sangrados principalmente en piel y hay

plaquetopenia
• Lo diferencia de la leucemia es que en la PTI el estado general del
niño no esta comprometido
• No hay visceromegalia
• No hay compromiso de la serie roja ni blanca del hemograma
Diagnóstico diferencial
Lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea juvenil

 Ambas entidades se presentan con dolor articular, fiebre y alteraciones

de la BHC
 Situaciones ante las cuales se debe realiza AMO para no cometer
iatrogenia indicando esteroide que pueden enmascarar el diagnostico
de leucemia
Diagnóstico diferencial
Mononucleosis infecciosa

 Cuadro caracterizado por fiebre casi siempre de 38-39 C con

considerable aumento de ganglios cervicales e hiperemia de orofaringe
 BHC expresa leucocitosis y linfocitosis
 No hay anemia ni plaquetopenia
Diagnóstico diferencial
Anemia aplásica severa

 Algunos autores es clasificada dentro de los síndromes pre-leucémicos

 Representa la entidad mas difícil de diferenciar con la leucemia ya que
el 20% de los casos de leucemia pueden debutar con pancitopenia
 La presencia de hepatoesplenomegalia es un dato clínico a favor de la
leucemia
 El AMO y biopsia ósea constituyen los procedimientos indispensables
para un diagnostico correcto
Diagnóstico diferencial
Patologías oncológicas
 Linfoma
 El linfoma No Hodgking es una entidad cuyo cuadro clínico es similar al de
leucemia
 La presencia de mas del 25% de blastos en médula ósea es lo que establece el
diagnóstico definitivo a favor de la leucemia
 Neuroblastoma
 Si bien en la mayoría de los casos se manifiesta con masa abdominal cuando
invade la médula ósea puede confundir al técnico , sin embargo es característica
la disposición de la célula tumoral a manera de racimos o seudorocetas lo que la
diferencia al menos morfológicamente de la célula leucémica
 Algunos casos será necesario la inmunohistoquimica para diferenciarlo
FACTORES PRONOSTICOS
Recuento leucocitario: > 50,000 mal pronóstico
 Edad: <1 año y > 10 son de alto riesgo
Sexo: Femenino se considera mejor pronóstico
Estado Nutricional.
 Inmunofenotipo: El CALLA positivo es de mejor pronóstico

 Alteraciones cromosómicas: Algunas translocaciones tienen un reconocido peso pronóstico

desfavorable t(9.22), t(4.11), t(1.19)

DNA lndex: un alto índice de carga de DNA, (> 1.16) tiene un significado pronóstico positivo. La
hipodiploidia indica evolución clínica menos favorable.

Respuesta a la monoterapia esteroidea: Si la respuesta es buena el pronostico es

favorable , se entiende como buena respuesta la presencia de menos de 1000 blastos absolutos
después de 7 días de monoterapia con prednisona
 Tratamiento
• Líquidos endovenosos a 2,000 ML/m2 de
dextrosa al 5% con bicarbonato al 3%
• Vigilar diuresis y mantener pH en orina de
7
• Si el HTO es muy bajo y paciente presenta
trastornos hemodinámicos pasar paquete
globular a 10 ML/kg
• Plaquetopenia menor de 50,000 y
manifestación de sangrado administrar
unidades plaquetarias a 1 und por cada 10
kg
• Fiebre o infección: cefalosporina de 3era
generación + aminoglucosido
• Alopurinol a 10 mg/kg/dia cada 8 horas
Tratamiento con quimioterapia
Tratamiento con quimioterapia
Tratamiento con quimioterapia
Leucemia mieloide aguda
 La LMA representa del 15-20% de todas las leucemias
 Relación entre LLA y LMA es 4:1
 No diferencia según sexo
 La incidencia permanece estable desde el nacimiento hasta los 10
años, incrementa lentamente durante los primeros 10 años y luego
permanece estable, incrementando después de los 55 años
 Las tasas de curación de los últimos años a aumentado a un 50-
60%
 La mejoría de la supervivencia es la consecuencia de la
intensificación progresiva de la terapia administrando 4 o 5 ciclos de
quimioterapia durante 3 a 6 meses y de la utilización de trasplante
de progenitores hematopoyéticos
Definición

 Resultado de una proliferación neoplásica de un clon incompleto para

la maduración.
 Proliferación clonal de células malignas que recuerdan a los
progenitores hematopoyéticos, pero sin capacidad de diferenciarse
impidiendo así la proliferación de células normales
 Factores de riesgo
• Radiaciones
• Exposiciones a sustancias químicas como
pesticidas y productos del petróleo
• Uso de quimioterapia citotóxica
• Exposición prenatal a alcohol, tabaco y
marihuana
• Sd down, sd blacfman-Diamond, sd
Kostmann, sd Bloom, sd Klinefelter, sd Li-
Fraumeni, anemia de Fanconi
• Ataxia telangiectasia
• Anemia aplásica
• Síndromes mielodisplásicos
 Manifestaciones clínicas
• Muy pocos síntomas o puede ser el primer
signo sepsis o hemorragia.
• Anemia, infección y hemorragia.
• Leucemia cutis en neonatos por infiltración
extramedular en piel.
• Fatiga, palidez, cefalea, disnea y falla
cardiaca congestiva.
• 50% se presenta con plaquetas por debajo de
50,000
• CID en M3
• Hepatoesplenomegalia y crecimiento masivo
de ganglios.
Estudios complementarios
Biometría hemática completa

 Plaquetopenia
 Disminución de la hemoglobina
 Leucocitosis algunos pacientes pueden cursar con leucopenia o
recuento normal
 La tinción de mieloperoxidasa es positiva y se confirma con
marcadores mieloides( inmunofenotipo)
Química sanguínea

 Bilirrubinas
 Transaminasas: TGO, TGP
 Creatinina
 Acido úrico
 Proteínas totales y fraccionadas
 Deshidrogenasa láctica( Tiene valor pronóstico)
 Sodio , potasio sérico, calcio, fósforo y magnesio
Pruebas de coagulación

 TP
 TPT

PRUEBAS DE GABINETE
 Radiografía de tórax para buscar adenomegalias mediastinales
 Ultrasonido abdominal para valorar infiltración
 EKG y valoración cardiológica para descartar infiltración cardiaca y
porque se usaran medicamentos cardiotóxicos.
Aspirado de médula ósea

 Se realiza al momento del diagnóstico

 Al final de la fase de inducción
 Al momento de valorar la stop terapia
 Sospecha clínica de recaída a médula ósea
 Diagnóstico

 La reacción química de la mieloperoxidasa

(MPO), la esterasa especifica e
inmunofenotipo son fundamentales para
diferenciar la LMA de los otros subtipos.

 Por definición los blastos mieloides deben

presentarse por arriba del 3% de positividad
a la MPO para considerarse positivo.
Diagnósticos diferenciales

 Artritis reumatoidea juvenil

 Mononucleosis infecciosa
 Anemia aplásica congénita o adquirida
 LLA y síndromes mielodisplásicos
 Neuroblastoma y rabdomiosarcoma: Casi siempre hay un tumor
primario , dan metástasis a médula ósea
 Linfoma No-Hodgkin siempre hay un tumor primario y en la médula hay
menos del 25% de blastos
 Pronóstico

 Desfavorables:
 Hiperleucocitosis mayor de 100,000 x mm3 al diagnóstico
 Monosomía cromosoma 7
 Leucemia secundaria a agentes alquilantes o síndromes
mielodisplásicos
 Más de un curso de quimioterapia para alcanzar la remisión completa
 Leucemia M5
Tratamiento

• Líquidos endovenosos a 2,000 ML/m2 de dextrosa al 5% con

bicarbonato al 3%
• Vigilar diuresis y mantener pH en orina de 7
• Si el HTO es muy bajo y paciente presenta trastornos hemodinámicos
pasar paquete globular a 10 ML/kg
• Plaquetopenia menor de 50,000 y manifestación de sangrado
administrar unidades plaquetarias a 1 unidad por cada 10 kg
• Fiebre o infección: cefalosporina de 3era generación + amino glucósido
• Alopurinol a 10 mg/kg/día cada 8 horas
Tratamiento

• Daunorrubicina y citarabina
• Tiene tasas de remisión de 75-80%
• La quimioterapia se aplica de acuerdo al protocolo vigente
 GRACIAS
POR SU
ATENCION