CENTRO UNIVERSITARIO MESOAMERICANO JOAQUIN MIGUEL

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA GUTIERREZ

APLICADO A UN PACIENTE CON

ESPECIALIDAD EN TERAPIA INTENSIVA

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

(TCE)
GRUPO- 1RO B

MATERIA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTA: FERNANDO ANTONIO JIMÉNEZ GÓMEZ

FECHA: 23 DE SEPTIEMBRE DEL 2022
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Periodo pre patogénico.
MUERTE
PERIODO PATOGENICO
Definición: cualquier impacto CRONICIDAD
SECUELAS
súbito en la cabeza, con o sin *Estado
*Estado vegetativo
pérdida de la conciencia. Incapacidad crónico. * grave.
COMPLICACIONES biopsicosocial: Epilepsia.
Agente: accidente de tráfico, INMEDIATAS. *estado de
Síntomas específicos: *Retraimiento. *Demencia coma.
*hematoma epidural
caída. agudo *Necesidad de *hemiplejia
*perdida momentánea
SINTOMAS *hematoma ayuda para
Huésped: ser humano en INESPECIFICOS de la conciencia
caminar.
*contracturas.
subdural agudo y
*cefalea *ceguera
general, sexo masculino- *Cefalea
crónico.
*silla de rueda, o
TARDIAS. traumatica aguda.
*vómitos en proyectil.
uso de aparatos
femenino, edades todas. *SX. *Anosmia.
*alteraci- *ansiedad.
Postconmocional
ortopédicos.
Medio: Parques calles con * Hemiparestesia *Hemiparesia y
ones del * Meningitis.  
afasia.
* Dicorticacion.
mucha afluencia de público, estado de * *ulceras por
*edema cerebral. Por medicación.
estrés. Aumento de
carreteras concurridas y el ánimo. *midriasis la PIC.
Hiper catabolismo.

propio hogar. *letargo *hidrocefalia.

*arritmias cardiacas.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

 CAMBIOS ANATOMOFISIOLOGICOS:
 Lesión primaria: acción directa del traumatismo, contusión,
laceración, contragolpe, y conmoción cerebral, focos corticales de
necrosis, hemorragia, edema en la región, se conserva integridad
de la duramadre.
 Lesión secundaria: perdida de la autorregulación de la circulación
cerebral y la permeabilización de la barrera hematoencefalica.
 Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Promoción a la salud Protección especifica DX. precoz y Tx oportuno. Limitación del Rehabilitación

daño.
* Educar sobre la uso de spots que DX. uso de aditamentos de *Coma inducida. * Readiestramiento cognoscitivo.
concienticen a la
prevención de protección y el uso de consumo *Trepanación. * Reintegración social.
población general, sobre
accidentes. responsable de sustancias * crear conciencia en la familia.
la importancia de (perforación del
* Educar a través de *Uso de cinturón de
alcohólicas. * Lograr que el paciente y la
cráneo)
medios de seguridad al manejar. *Evaluación neurológica. *Evaluación familia acepten el tratamiento por
*Descomprensión
comunicación * Uso de silla de del grado de coma ( escala de el tiempo necesario,
masivos. seguridad para los niños Glasgow) TAC., RX de cráneo, GASO cerebral. * Terapia de rehabilitación física.
menores de 7 años. *Alimentación
* Mejorar la educación TX. * integración de grupos de ayuda
* uso de aditamentos de
vial. *Estabilización cardiopulmonar. balanceada. de salud multidisplinario
protección ( el buen uso
* Capacitación de de los cascos de
*Sedación y analgesia. *Corrección de (psicología, nutrición médicos,
señalamientos de las protección para el *Reducción de la PIC. hipovolemia. enfermería)
vías de comunicación cráneo) *Reparaciones qx
*Inmovilización.
* Consumo responsable Atender fracturas craneales.
de bebidas alcohólicas.
*Fármacos (anti-convulsivos,
* Prevención de
antibióticos, antiácidos, diuréticos,
accidentes en escuelas,
mercados, sociedad. manejo de electrolitos)
Manitol, furosemida.
 FICHA DE IDENTIFICACION
Se trata de don vive con sus 2 hijos y sus 2
W.C.G. CON 52 padres., antecedentes
Años de edad con familiares, padres
fecha de
nacimiento el 10- diagnosticado con DM tipo2
09-69, originario y bajo tratamiento (desconoce
residente de villa tiempo de evolución).
las rosas Chiapas, Separado
de oficio desde hace 7
comerciante. años

Hace 2 años fue

dx, no lleva su
TX
 RESUMEN DE CASO CLINICO

Para el 31-08-22 es
llevado al hospital
27-08-22 Por lo que es llevado al Solicitan su básico por no
Es arrojado hospital de Comitán no alta responder a Ingresado el 31-
por detrás requiere manejo de la vía voluntaria 28- estímulos verbales, 08-22 a las 20
por otra aérea manejao con el dx 08-22 al no y es referido al H-C hrs en sala de
persona de TCE ver mejoría. reanimación
 RESUMEN DEL CASO CLÍNICO AL INGRESO AL HOSPITAL H-C
TCE SEVERO
D-I:4-2 CONTUSIONES
HEMORRAGICAS
FRONTALES
FC: 100
BILATERALES +
FR 22XM
EDEMA
TA: 170-108
PERILESIONAL
SPO2:96
TEM:36,5
Los 11 patrones
de
Marjory Gordon
 1-. PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCION DE LA
SALUD.

Entrevista
de manera
subjetiva
por la
gravedad
A 20ml por 5-9-22
hra ramsay
de 6puntos
2-. PATRON NUTRICIONAL Y METABOLIOCO.
Por lo que nos comenta su hijo que su padre
realiza 3 comidas al dia y varia su alimentación,
por lo general desayuna en su trabajo, come y
cena en casa.

Actualmente en el hospital con dieta polimérica

de 1500 calorías dividida en 4 tomas de 375 ml
por toma, por SOG #18 mantiene una temperatura
de 36.8°C un peso de 80 kg, una talla de 1.79 CM,
con un IMC: 27.6 con sobre peso aumentado.
glicemia capilar prepandial 24hrs 148mgdl, 06am
166 mgdl manejo de IAR superior a 180mgdl
3-. PATRON DE LA ELIMINACION.

Evacuación durante este

día no ha se ha
reportado, genitales
íntegros y corresponden
a edad y sexo con
presencia de sonda
Foley se observa uresis
color amarilla clara
1200ml UMH: 109.9 cc
UMKH: 1.3 cc UMKH
4-. PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Familiar desconoce alguna

patología cardiaca, bajo sedación,
(midazolam y propofol a 20ml hra)
dependiente del personal de
enfermería totalmente para llevar a
cabo todas las actividades de la
vida diaria.
CONTINUA………
Usuario con frecuencia cardiaca de 110 LXM, con taquicardia buen
tono e intensidad, sin patologías agregadas con 3” de llenado
capilar, con una T-A179-86, PAM 120 (Manejando antihipertensivo
como nifedipino 30mg XSOG c8, telmisartan 80mg c 12 hrs,
prazocina 5mg cada 6hrs) como no mejora médico le agrego
metoprolol 100mg c12 y clortalodina 50mg c 24hrs. Temperatura
corporal de 36.8°C, fase III de ventilación, modo Asisto control con
los siguientes parámetros FIO2   28% VOL.CORRIENTE 320, FR: 12
XM, PEEP: 4, SPO2:99%, RELA I;E: 1.1.2, a la auscultación de los
pulmones con presencia de murmullo vesicular amplexio y
ampleaxacion normales, cuenta con catéter largo #16 posición
supino, fuerza no valorable en estos momentos, dependiente
Gases arteriales PH 7.35-7.45
totalmente del personal de enfermería para la movilidad. 7.53
pCO2 35-45 23.6
76.6
pO2 83-108
PATRON DEL SUEÑO- DESCANSO.

Hasta donde su familiar, nos comenta no tiene

problemas con el sueño, por lo regular descansa de
de 10 a 06 de la mañana

Actualmente bajo sedación  , con midazolam a

20mlXhra, propofol a 20mlXhra con ramsay de 6
puntos por tratamiento de neuroprotreccion a base de
midazolam y propofol en BIC.
6-. PATRON COGNITIVO- PERCEPTIVO.
SIN
PROBLEMA
S DE;

. Usuario que se mantiene bajo sedación con ramsay de 6 punto,

parpado izquierdo con equimosis de parpado izquierdo, con ramsay de
6 puntos no es valorable la escala de dolor en estos momentos.

Izquierda 3 mm Derecha 2

Sin respuesta al estimulo luminoso

7-. PATRON AUTOPERCEPCION Y CONCEPTO DE SI MISMO.

Su hijo considera a su padre como una

persona alegre. Comenta que debido a la
separación con su mama le ha afectado,
por que se ha refugiado en el alcohol
NO
acepta
8-. PATRON DE ROL-RELACIONES.

Separado
desde hace
7 años de su
esposa

nivel de estudios primaria incompleta, de ocupación

comerciante, su hogar está conformado por 5 personas,
sus 2 abuelos, su hermana, él y su padre, actualmente es
alcohólico sin aceptar ayuda de algún grupo.
9-. PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCTOR.

Comenta su hijo que desconoce si cuenta con

pareja sexual, desconoce el interrogatorio completo.

Genitales de acuerdo a la edad y género, con

presencia de sonda Foley #16 con un gasto urinario
de 1,240 ml con 103 ml-hra, 1.2 mlkghra, sin salida
de secreción, en el meato urinario.
10-. PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Comenta su hijo durante la entrevista, que

la vida de su padre ha sido complicado
desde que separo de su mama, es por eso
que ha decidido refugiarse en el alcohol, él
no es una persona agresiva, ya han tratado
de llevarlo a grupos de ayuda como
alcohólicos anónimos, pero no acepta
ayuda.
 
11-. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS.

Comenta su hijo que son

católicos, que no asisten a misa,
regularmente, no lo profesan de
manera frecuente.
 CONSLUSION DIAGNOSTICA
PATRONES DIAGNOSTICOS
1-. PATRON DE mantenimiento ineficaz de la salud.
MANTENIMIENTO Y R-C Afrontamiento familiar ineficaz.
PERCEPCION DE LA M-P incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar acabo las practicas
SALUD. básicas de salud.
Antecedentes de falta de conductas de búsqueda de salud.
Protección ineficaz.
R-C abuso de sustancias.
M-P deficiencia inmunitaria.
2-. Patrón nutricional deterioro de la deglución
metabólico. R-C traumatismos craneales.
M-P falta de masticación, sedación.
Riesgo de deterioro de la función hepática.
R-C abuso de sustancias (alcohol)
Deterioro de la mucosa oral.
R-C Factores mecánicos (intubación endotraqueal)
M-P halitosis
Dificultad para hablar
Dificultad para deglutir.
Riesgo de desequilibrio electrolítico
R-C. Deterioro de los mecanismos reguladores (diabetes)
 CONSLUSION DIAGNOSTICA

PATRONES DIAGNOSTICOS
3Patrón de eliminación. Riesgo de estreñimiento.
R-C sedación.
4-. Patrón de actividad y Deterioro del intercambio de gases.
Ejercicio. R-C Desequilibrio en la ventilación-perfusión.
M-P P-H arterial anormal, gasometría anormal, disminución dl
dióxido de carbono (gasometría PH 7.35-7.45 (7.53) pCO2 35-45
(23.6) pO2 83-108 (76.6)
Deterioro de la movilidad en la cama   
R-C. Medicamentos sedantes.
M-P Deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en
la cama.
Riesgo de síndrome de desuso.
R-C alteración del nivel de conciencia.
 CONSLUSION DIAGNOSTICA

PATRONES DIAGNOSTICOS
4-. Patrón de actividad y Riesgo de deterioro de la eficacia cardiovascular.
Ejercicio. R-C hipertensión.
Riesgo de perfusión renal ineficaz.
R-C diabetes mellitus
Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz.
R-C traumatismo cerebral.
Déficit de autocuidado: alimentación.
R-C Administración de sedación.
M-P incapacidad para ingerir alimentos de manera segura.
Incapacidad para deglutir los alimentos.
Déficit de autocuidado: baño
R-C Administración de sedación.
M-P incapacidad para lavarse el cuerpo.
Déficit de autocuidado: uso del inodoro.
R-C Administración de sedación.
M-P incapacidad para realizar la higiene adecuada tras las evacuaciones.
Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.
 CONSLUSION DIAGNOSTICA
PATRONES
5-. Patrón del sueño y
descanso.
6-. Patrón cognitivo-
perceptivo.
7-. Patrón de auto percepción
y concepto de sí mismo.
8-. Patrón de rol-relaciones.
DIAGNOSTICOS
no alterado por el momento
Deterioro de la comunicación verbal.
R-C barreras físicas (intubación)
M-P dificultad para mantener el patrón de comunicación habitual.
No puede hablar.
Trastornos de la identidad personal
R-C procesos familiares disfuncionales.
M-P Afrontamiento ineficaz
Procesos familiares disfuncionales.
R-C Abuso de sustancias (alcohol)
M-P abuso de sustancias.
Incapacidad para recibir ayuda adecuadamente.
Incapacidad para adaptarse al cambio.
 CONSLUSION DIAGNOSTICA
PATRONES
9-. Patrón de sexualidad-
reproducion.
10-. Patrón de afrontamiento
y tolerancia al estrés.
11-. Patrón de valores y
creencicas.
DIAGNOSTICOS
no alterado por el momento.
Afrontamiento ineficaz.
R-C crisis situacional
M-P abuso de sustancias (alcohol)
Deterioro de la resilencia personal
R-C abuso de sustancias (alcohol)
M-P disminución de del interés en las actividades
Utilización de habilidades de afrontamiento no adecuadas (alcohol)
Deterioro de la religiosidad
R-C falta de integración social
M-P dificultad para adherisrse a los rituales religiosos.
PLANES DE CUIDADOS

Planes de
cuidados
FICHA DE IDENTIFICACION. Datos del paciente . W.C.G del sexo Masculino, con 52 años de edad con FI: 31-09-22  

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO DE RESULTADO NOC RECOMENDACIONES E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ENFERMERIA (NANDA) O
PROBLEMA
 Estado respiratorio: GPC intervenciones de enfermería para la prevención de  

intercambio gaseoso neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)

 Deterioro del intercambio   Mantenemos una técnica aséptica durante el procedimiento de aspiración.  
de gases. Llevamos a cabo el cuidado bucal, cepillando la cavidad cada 4hrs.
R-C INDICADORES PD PD FINAL - Vigilo la frecuencia, ritmo profundidad de la respiración.
Desequilibrio en la INICIAL - auscultamos los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución-
 

ventilación-perfusión. ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

M-P *PH arterial (b)  3
 
 
- Controlamos las lecturas de ventilador mecánico, anotando los aumentos y
4
P-H arterial anormal, *Presión parcial     la disminución de precisiones inspiratorias en volumen corriente.
gasometría anormal, de dióxido de     - anotamos los cambios de CO2, PO2, PaCo2 de la gasometría capilar.
disminución del dióxido de carbono en la     - realizamos aspiración endotraqueal, eliminado también las secreciones
carbono (gasometría PH sangre arterial    
   
bucales y nasales.
7.35-7.45 (7.53) (PaCo2) (b) - Observar si hay crepitaciones y roncus en las vías aéreas.
   
pCO2 35-45 (23.6) * Presión parcial 2 3 - mantenemos la permeabilidad de las vías aéreas.  

pO2 83-108 (76.6) del oxígeno en la     -controlamos la eficacia de la oxigenoterapia ( pulsioximetria, gasometría de
sangre arterial     sangre arterial)
(PO2) (b)    
*equilibrio entre    
ventilación y    
3 4 
perfusión. (b)

PUNTUACION  11  15 NIC Monitorización respiratoria.

DIANA TOTAL NIC Oxigenoterapia.  

NIC Manejo de las vías aéreas artificiales.

EVALUACION NOC. Se le comento al médico adscrito el cual aumento la FIO2 a 45 (28%) para que se eleve el pao2 durante el turno se tomó otra gasometría
arterial con resultados de PH: 7.47 PCO2 28 PO2 80.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Intervenciones de enfermería para la prevención de neumonía asociada a la ventilación asociada a ventilación mecánica-Av. Paseo de
la reforma #450,mexico DF-centro nacional de excelencia tecnológico en salud-2015.
FICHA DE IDENTIFICACION. Datos del paciente . W.C.G del sexo Masculino, con 52 años de edad con FI: 31-09-22  

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO DE RESULTADO NOC RECOMENDACIONES E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA GPC

ENFERMERIA (NANDA)  Perfusión tisular: cerebral intervenciones de enfermería en la atención inicial de adultos con T.C.E. grave  

O PROBLEMA en urgencias.
mantenemos PAM mayor a 80 mmhg
 Riesgo de la Mantenemos la cabecera a 30 grados de inclinación , evitando
 

perfusión tisular INDICADORES PD PD FINAL

rotación y la flexo extensión del cuello ( estas medidas mejoran el
cerebral ineficaz. retorno venoso a través de la vena yugular)  
INICIAL
 Llevamos el control de líquidos horarios, registrados en nuestra hoja
R-C traumatismo Presión sanguínea  2 3  de enfermería.
cerebral. Sistólica (b)   Evitaremos glicemias elevadas mayores a 180 mg-dl
179   Mantenemos temperatura corporal por encima de los 36° C e inferior
    de los 38° C.
Presión sanguínea 3 Mantenemos vigilancia neuro intensivo *medición continua de la
Diastólica (b) 3 diuresis con catéter vesical permanente.
90 *medición pupilar cada hora y reportamos cambios.
 
  - con el médico adscrito se determina parámetros hemodinámicos y
 
  mantenemos dichos parámetros dentro del margen debido.
Presión sanguinea - administramos fármacos analgésicos.
Media (b)   - Vigilamos presencia de sangrado a cualquier nivel.
  2 3  - Vigilamos el estado respiratorio (frecuencia, ritmo, profundidad, de las
PAM 120 respiraciones, niveles de PO2, PH).
- comprobamos el tamaño pupilar, forma simetría y capacidad de
reacción de las pupilas.

PUNTUACION  7  10
NIC mejora de la perfusión cerebral.  
DIANA TOTAL Monitorización neurológica
EVALUACION NOC. A fin de mejorar la perfusión tisular indican manitol 50gr, para reducir el edema cerebral, esperando disminuir la presión arterial.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Intervenciones de enfermería en la atención inicial de adultos con T.C.E. grave en urgencias-Paseo de la reforma #450, México DF-centro nacional de excelencia tecnológico
en salud-2013.
FICHA DE IDENTIFICACION. Datos del paciente . W.C.G del sexo Masculino, con 52 años de edad con FI: 31-09-22  

DIAGNOSTICO DE  OBJETIVO DE RESULTADO RECOMENDACIONES E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

GPC. Intervenciones de enfermería para la atención integral de paciente adulto con
ENFERMERIA (NANDA) O NOC hipertensión arterial.
 

PROBLEMA Perfusión tisular: cardiaca.

 
Riesgo de disminución  

de la perfusión tisular Realizamos medición de la presión arterial para evaluar y

INDICADORES PD PD FINAL
diagnosticar hipertensión arterial en nuestro paciente siendo
cardiaca. INICIAL  
que tiene un factor de riesgo (TCE).
  Presión arterial     Monitorizamos la presión arterial debido a síntomas
  Sistólica. 2 3
presentados (cifras tensionales elevadas 170-108 PAM 129),
     
R-C       con la finalidad de confirmar el diagnóstico de hipertensión
  Presión arterial    
arterial; para poder identificar el tipo de hipertensión arterial
diastólica    
Hipertensión       y optimizar la predicción del riesgo cardiovascular.
Presión arterial 3 4
media     -Reconocemos la presencia de alteraciones en la presión
      sanguínea y notificamos a nuestro médico.  

     
Taquicardia. 2 3
- Comprobar y registrar la frecuencia cardiaca la frecuencia y
      el ritmo cardiaco.
      - auscultamos los sonidos cardiacos.
3 4
- vigilamos la ingesta –eliminacion, diuresis
 

PUNTUACION 10 14 NIC regulación hemodinámica.

DIANA TOTAL  

EVALUACION NOC. A ver que no mejora la cifras de la tención arterial se le informo a médico adscrito, el cual agrega además de los antihipertensivo ya indicados
metoprolol 100mg cada 12 y clortalodina 50mg cada 24. El cual presenta las siguiente cifras al final del turno de 168- 83 PAM 115
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Intervenciones de enfermería para la atención integral de paciente adulto con hipertensión arterial. Paseo de la reforma #450,
México DF-centro nacional de excelencia tecnológico en salud- 26 de marzo del 2015.
FICHA DE IDENTIFICACION. Datos del paciente . W.C.G del sexo Masculino, con 52 años de edad con FI: 31-09-22  

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO DE RESULTADO NOC RECOMENDACIONES E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

 
ENFERMERIA (NANDA) O Funcion renal. GPC intervenciones de enfermeria en la prevención de ulceras por  

PROBLEMA presión, en pacientes adultos

 Riesgo de perfusión    

renal ineficaz Nuestro paciente por ser de alto riesgo por patología DM, se
INDICADORES PD PD FINAL
examina detenidamente la piel por ser de alto riesgo buscando zonas
  INICIAL
que muestren, signos de presión.
 

  Ingesta adecuada 2 3 Observar vamos la piel detenidamente en búsqueda de

  de líquidos     sequedad, escoriaciones, eritema maceraciones, fragilidad de la piel,
R-C diabetes mellitus  
PH arterial.
 
 
 
 
aumento de la temperatura corporal, para identificar signos de alerta
  3 4 precozmente.
Hipertensión     Realizamos vigilancia en los cambio de pañal y de cama, cada
  2 2 vez que sea necesario, mantenemos la ropa de la cama limpia y
     
Anemia     libre de arrugas.
(10.2) - 3 3 -toma y vigilancia de los niveles de glicemia capilar.  

  -observar si existiera síntomas de hiperglucemia(poliuria)

 
 
-realizar balance hídrico (incluyendo ingesta y eliminación).
 
 

PUNTUACION 8 9 NIC manejo de la hiperglucemia.

DIANA TOTAL  

EVALUACION NOC. Se toma glicemia capilar con las siguientes cifras, prepandial 24hrs 148mgdl, 06am 166 mgdl manejo de IAR
superior a 180mgdl de acuerdo a prescripción medica.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Intervenciones de enfermería en la prevención de ulceras por presión, en pacientes adultos Paseo de la reforma #450, México DF-
centro nacional de excelencia tecnológico en salud- 2015.
Es un trabajo continuo de todo el
equipo multidisciplinario, que
conlleva a mejorar el estado de
salud del paciente, con los
diagnósticos realizados, se
pretende disminuir
complicaciones posibles de la
patología juntamente con
evidencia científica, para hacer
de nuestro proceso mas eficaz,
obteniendo resultados positivos.