ASMA

DEFINICIÒN

El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual

participan Mastocitos, Eosinofilos, Linfocitos T, Macrófagos, Neutrófilos y
Células Epiteliales.
Se caracteriza por la obstrucción reversible de la vía aérea con exacerbaciones
frecuentes.
Los Bronquiolos de tamaño mediano y pequeño, con cambios que conducen a
Bronquiolitis Constrictiva. En las glándulas bronquiales existe
hiperproducciòn de Mucina. El Asma es un síndrome heterogéneo. No
obstante, la clasificación en Fenotipos y endotipos puede mejorar el
entendimiento y el tratamiento de la enfermedad.
 BIOMARCADORES EN ASMA
La identificación y utilización de biomarcadores, particularmente aquellos unidos a la inflamación mediada por
Linfocitos T ayudadores tipo 2 (TH2), pueden contribuir a agrupar a los pacientes en fenotipos, predecir quienes
responderán a una terapia especifica y evaluar la respuesta de un tratamiento.
Los biomarcadores están presentes en el esputo, el aire exhalado y la sangre de pacientes con Asma . Se incluyen
eosinofilos y neutrófilos en esputo, fracción de Oxido Nítrico exhalado (FENO del inglés fractional exhaled nitric
oxide), eosinofilia sanguínea, IgE y periostina.
Muchos de estos marcadores se asocian con inflamación eosinofilica propagada principalmente por citosinas tipo 2
tales como interleucina 5 (IL-5) e IL-13, las cuales son liberadas por células TH2 y células linfoides innatas tipo 2.
La FENO es una medición no invasiva, que revela la inflamación alérgica mediada por linfocitos TH2. Ayuda a los
médicos a identificar pacientes con inflamación de la vía aérea, y a predecir su respuesta al tratamiento con I.
La utilización de esta medición ayuda a encontrar los pacientes con mayor inflamación, hecho que se traduce en
reducción de las exacerbaciones.
Los avances en la estandarización de las medición de la FENO han permitido que se convierta en un biomarcador
que permite evaluar la inflamación de las vías aéreas. Dado que el Asma es una enfermedad heterogénea con
diversas presentaciones fisiopatológicas, la FENO ayuda a encontrar tal heterogeneidad permitiendo identificar los
fenotipos.
 FACTORES DESENCADENANTES

SO2

POLUCIÒN NO2
Ozono
ATMOSFERICOS CO
Partículas en suspensión
Polen de gramíneas
VEGETALES
Polen de arboles
FACTORES Polen de malezas
AMBIENTALES Ácaros del polvo Epitelio de perro
DOMESTICOS
Epitelio de gato Cucaracha
Alternaria alternata
Cladosporium herbarum
HONGOS
Penicillium
AGENTES INFECCIOSOS
Aspergillus Fumigatus
Rinovirus
VIRUS Y BACTERIAS
Otros virus respiratorios
SUSTANCIAS DE BAJO PESO MOLECULAR INDUSTRIA IMPLICADA
Industria farmacéutica
Fármacos Industrias del plástico
Anhídridos Industrias de poliuretano, plástico, barnices y esmaltes.
Diisocianatos Aserraderos, carpinterías, ebanisterías.
Maderas Fundiciones, industrias de niquelados , plateados, curtidos de piel,
Metales limpieza de calderas.
Otros Industrias de cosméticos, peluquerías, revelado de fotografía,
FACTORES
refrigeración y tintes.
LABORALES
SUSTANCIAS DE ALTO PESO MOLECULAR INDUSTRIA IMPLICADA
Sustancias de origen vegetal, polvo y harinas Granjeros, trabajadores portuarios, molinos, panaderías, industria
Alimentos cervecera, procesamiento de soja, industrias del cacao, café y te,
Enzimas vegetales industria textil
Gomas vegetales Industria alimentaria
Hongos y esporas Industria farmacéutica
Enzimas animales Imprentas, Industria del látex, sanitarios, panaderías, granjas,
agricultores, molino, fabricación de carmín.
Antibióticos Bloqueantes no selectivos, sistémicos y
FARMACOS Sensibilizantes tópicos
Acido acetilsalicílico AINE
Leche de vaca Cereales
Huevo Pescados
Frutos secos Mariscos
FACTORES Frutos secos, zumos de limón, lima y uva,
ALIMENTOS Alimentos con sulfitos patatas desecadas, vinagre, mariscos,
SISTEMICOS
cerveza.
Panalèrgenos vegetales como profilinas o proteína transportadora de
lípidos (LTP).
Apis melífera (abeja)
OTROS Veneno de himenópteros Vespula spp (avispa)
Polistes dominulus (avispa)
 DESCRIPCIÒN CLINICA DEL ASMA

SINTOMATOLOGIA

Los síntomas característicos del asma son:

 Sibilancias
 Tos
 Disnea
 Opresión torácica
 DIAGNOSTICO

Para realizar el diagnostico del asma el médico general debe establecer:

 Por historia clínica la presencia de síntomas episódico de obstrucción de las

vías aéreas.
 Funcionalmente demostrar un defecto obstructivo, reversible.
 Excluir otras patologías.
 HISTORIA CLINICA

Considerar el diagnostico de asma en los siguientes hallazgos:

Historia de alguno de los siguientes síntomas, especialmente si son recurrentes y se presentan o empeoran durante la noche.
 Tos
 Sibilancias
 Disnea
 Opresión torácica
Que estos síntomas se presenten o empeoren en respuesta a:
 Ejercicio
 Infecciones virales
 Animales peludos
 Ácaros domésticos
 Humos (cigarrillo – madera)
 Polen
 Cambios de temperatura
 Estrés emocional
 EXAMEN FISICO

La importancia de examen físico radica, mas en excluir otras enfermedades que pueden
confundirse con el asma, que en establecer el diagnostico de asma.
El examen físico del paciente asmático puede ser completamente normal, durante los periodos de
remisión o durante las crisis leves. Durante las exacerbaciones moderadas o severas puede
observarse signos de atrapamiento de aire, utilización de músculos accesorios y tirajes
supraclaviculares, supraesternales e intercostales.
La presencia de sibilancias, aunque no son patognomónicas del asma, son características de la
enfermedad; están invariablemente presentes durante las exacerbaciones; en los periodos de
remisión y en algunas crisis, especialmente las muy severas, pueden estar ausentes.
La presencia de rinitis, pólipos nasales, dermatitis, eczemas y otras manifestaciones de
enfermedades alérgicas, pueden asociarse con asma y ser mas prominentes en la edad pediátrica.
 EXPLORACIÒN FUNCIONAL

Para el diagnostico de asma es necesario demostrar funcionalmente mediante

espirometrìa.

• La presencia de un defecto obstructivo.

• Que el defecto destructivo sea reversible.
 ESPIROMETRIA
Es el examen clave para determinar la presencia de obstrucción de la vía aérea, medir
su severidad y reversibilidad; por tanto, debe realizarse en todo paciente en quien se
sospecha el diagnostico de asma. La espirometrìa mide, a partir de una inspiración
máxima, el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo.
Los parámetros mas importantes a considerar son:

• La capacidad vital forzada (CVF), definida como la mayor cantidad de aire espirado
después de una inspiración máxima.
• El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1): cantidad de aire que
se espira en el primer segundo de una maniobra de capacidad vital forzada.
• La relación entre el VEF1 y la CVF(VEF1 /CVF).
La obstrucción de la vía aérea se diagnostica cuando la relación entre el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1) y la capacidad vital forzada (CVF) está
por debajo de los valores normales de referencia.

DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCIÒN
VEF1 /CVF < Valor normal de referencia

Se considera que la obstrucción es reversible cuando se observa un incremento mayor o

igual del 12% y de 2000 ml. del VEF1 en relación con su valor previo, después de
inhalar un broncodilatador de acción corta.

DIAGNOSTICO DE REVERSIBILIDAD
Aumento del VEF1 > 12% y 200 ml
Después del broncodilatador
OTROS ESTUDIOS
 FLUJO ESPIRATORIO PICO (FEP)

Es el flujo máximo del aire, expresado en lts./min, que el paciente puede espirar; es cuantificado por
medio de un medidor de flujo pico, pequeño dispositivo que consta de una boquilla, una escala y una
plumilla que es capaz de medir la máxima velocidad, en Litros/minuto, que puede alcanzar el aire
espirado al pasar a través de el.
Aunque los medidores del FEP están diseñados como herramientas de seguimiento y no de diagnóstico,
pueden orientar hacia el diagnostico de asma, cuando se demuestra una variación diaria mayor del 20%
entre la medición al levantarse y la medición en horas de la tarde. En general se considera diagnostico de
asma, una diferencia mayor del 20% (variabilidad) en el FEP, entre las lecturas de la mañana al
levantarse y de la noche al acostarse, medidas durante un periodo de 15 días.
La variabilidad diaria se establece mediante la siguiente formula:

FEP noche -FEP mañana x 100

1/2(FEP noche + FEP mañana)
 PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIÒN CON METACOLINA O CON
EJERCICIO
Consiste en medir los cambios en el VEF 1 , después de inhalación de Metacolina a
concentraciones crecientes o después de un ejercicio intenso. Está indicada en pacientes
en los cuales la espirometrìa, al igual que la variabilidad del FEP son normales y existe
fuerte sospecha clínica de asma. Debe ser realizada por personal entrenado y no debe
hacerse cuando el VEF1 es menor del 70% del valor esperado.

Se considera positiva cuando hay una disminución de 20% o mas en el VEF 1 , tras la
exposición a una concentración de Metacolina de 8 mgs/ml o meno. Cuando no se
dispone de Metacolina, la prueba de broncoprovocaciòn pueden realizarse con ejercicio,
solución salina fría, o hipertónica o agua destilada. Tanto las pruebas de
broncoprovocaciòn, como las de ejercicio, deben ser realizadas en laboratorios de
fisiología por personal con experiencia y altamente calificado.
 VOLUMENES PULMONARES Y PRUEBAS DE DIFUSIÒN AL
MONOXIDO DE CARBONO

Estas pruebas solo deben ser solicitadas por el Neumólogo en circunstancias

especificas, especialmente para descartar o confirmar enfermedades restrictivas y
EPOC.

RADIOGRAFIA DEL TORAX

Aunque es esencial para establecer el diagnostico de asma, debe ser obtenida en

todo paciente para descartar otras patologías.
 PRUEBAS CUTANEAS CON ALERGENOS

Es recomendable practicar pruebas cutáneas con alérgenos, a los pacientes con

diagnostico de asma, especialmente los asmáticos moderados o severos que no
responden bien al tratamiento médico, con el fin de establecer pautas de control
ambiental y considerar la utilidad de a inmunoterapia.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

 Síndrome de disfunción de las cuerdas vocales
 Tumores y estenosis de la vía aérea superior
 Incoordinación del mecanismo de la deglución
 Insuficiencia cardiaca izquierda
 Reflujo gastroesofágico
 Bronquitis y bronquiolitis
 Tuberculosis endobronquial
 Cuerpos extraños
 Traqueomalacia, Broncomalacia
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En los niños el diagnostico diferencial es un poco mas amplio:

 Bronquitis y bronquiolitis agudas

 Cuerpos extraños, tapones mucosos
 Traqueomalacia, Broncomalacia
 Anillos vasculares
 Tuberculosis endobronquial
 Estenosis o membranas traqueales
 Atresia de coanas
 Fibrosis quística
 Cardiopatías
 Reflujo gastroesofágico
 Incoordinación del mecanismo de la deglución
 CLASIFICACIÒN SEVERIDAD ASMA
CATEGORIA SINTOMAS FUNCION PULMONAR
Menos de 1 vez/semana
Nocturnos < 2 veces/mes
Intermitente Normal
Asintomatico intercrisis
Crisis cortas
Mas de 1 vez/semana pero<1/dia
Leve persistente Normal
Nocturnos > 2 veces/mes
Diarios
VEF1 y FEP
Moderada Nocturnos > 1 vez/semana
> 60% y < 80%
persistente Afectan la vida diaria
Crisis >2/sem
Continuos
VEF1 y FEP
Nocturnos frecuentes
Severa persistente < 60%
Actividad limitada
Crisis frecuentes

VEF1 = Volumen espiratorio forzado en el primer segundo, FEP = Flujo espiratorio pico
 TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento se deben tener en cuenta las siguientes premisas:

 Se define de acuerdo a la severidad.

 El mejor tratamiento es el dirigido a disminuir la inflamación.
 Los agentes anti-inflamatorios mas efectivos a largo plazo son los esteroides.
 Se prefieren los medicamentos inhalados, por sus efectos directos y bajos efectos secundarios.
Para lograr estas metas, el tratamiento, tanto del asma aguda como crónica, debe combinar medidas preventivas, educacionales
y farmacológicas.
Para obtener los mejores resultados se debe iniciar el tratamiento que contiene ICS tan pronto como sea posible después de
establece el diagnostico de asma porque:
 Los pacientes con asma –incluso leve- pueden tener exacerbaciones severas.
 Los ICS a dosis bajas reducen notablemente las hospitalizaciones y la muerte por asma.
 Los ICS a dosis bajas son muy efectivos para prevenir exacerbaciones severas, reducir los síntomas, mejorar la función
pulmonar y prevenir la broncoconstricciòn inducida por el ejercicio, incluso en pacientes con asma leve.
 El tratamiento temprano con ICS a dosis bajas conduce a una mejor función pulmonar que si los síntomas han estado
presentes por mas de 2-4 años.
 Los pacientes que no toman IC y que presenten una exacerbación severa tienen una función pulmonar a largo plazo menor
que la de quienes ya han iniciado el tratamiento con ICS.
 TRATAMIENTO
El tratamiento para prevenir las exacerbaciones del asma y controlar los síntomas incluye:

 Medicamentos: la GINA ahora recomienda que todo adulto y adolescente con asma reciba medicación controladora
que contenga ICS para reducir su riesgo de exacerbaciones graves, incluso en pacientes con síntomas poco frecuentes.
Todo paciente asmático debe disponer de medicación de rescate en inhalador.
 Tratamiento de los factores de riesgo modificables y las comorbilidades.

A partir de 2019 por razones de seguridad las nuevas opciones de seguridad, la GINA ya no recomienda iniciar con el
tratamiento con SABA en monoterapia. La GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir
un tratamiento controlador que contenga ICS para reducir el riesgo de presentar exacerbaciones graves y para controlar los
síntomas.

 (Para el asma leve) ICS-formoterol a dosis bajas según sea necesario, o si no esta disponible, ICS a dosis bajas cada
vez que toma SABA.
 ICS regular o ICS-LABA todos los días mas SABA según sea necesario.
 Tratamiento de mantenimiento y de rescate con ICS-formoterol, siendo el tratamiento de rescate la combinación
budenosida-formoterol o BDP-formoterol a dosis bajas.
¿Porque hay preocupaciones sobre el tratamiento con SABA en monoterapia?

Muchas pautas recomiendan que los pacientes con asma leve deben ser tratados únicamente con
el tratamiento de rescate SABA según sea necesario. Esto se remonta hasta hace mas de 50 años,
cuando se pensaba que el asma era principalmente una enfermedad de broncoconstricciòn. Sin
embargo hay una inflamación de las vías respiratorias en la mayoría de los pacientes con asma,
incluso en aquellos síntomas intermitentes o poco frecuentes.

Aunque los SABA proporcionan un alivio rápido de los síntomas, el tratamiento con SABA en
monoterapia se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones y una función pulmonar disminuida.
El uso regular aumenta las respuestas alérgicas y la inflamación de las vías respiratorias. El uso
excesivo de SABA (por ejemplo, > 3 inhaladores dispensados en un año) se asocia a un mayor
riesgo de exacerbaciones severas y la dispensación de > 12 inhalaciones en un año se asocia a un
aumento en el riesgo de muerte asociada con el asma.
La mayoría de los pacientes con asma no necesitan mas e un ICS a dosis bajas, porque a nivel de grupo, la
mayor parte del beneficio, incluso para prevenir las exacerbaciones, se obtiene a dosis bajas.

Para la mayoría de los pacientes con asma, el tratamiento controlador puede iniciarse ya sea con ICS-
formoterol a dosis bajas según sea necesario (o, si no esta disponible, ICS a dosis bajas cada vez que se
toma SABA) o con un ICS diario regular a dosis bajas.

Considere la posibilidad de empezar en un paso superior de tratamiento (por ejemplo, ICS a dosis
medias/altas o ICS-LABA a dosis bajas) si, casi todos los días, el paciente presenta síntomas de asma
problemáticos o si se despierta por asma una o mas veces por semana.
Si la presentación inicial del asma es asma severa no controlada o si se trata de una exacerbación aguda,
administre un ciclo corto de OCS e inicie el tratamiento regular con controladores del asma (por ejemplo,
ICS-LABA a dosis intermedias).
Considere una reducción del tratamiento después de que el asma haya sido bien controlado durante 3
meses. Sin embargo, en adultos y adolescentes, el ICS no debe detenerse por completo.
1. Tratamiento controlador preferido: ICS-formoterol) a dosis bajas según sea
necesario (fuera de indicación).

Estas recomendaciones son para pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin
factores de riesgo de exacerbación, un grupo que rara vez se estudia.

ICS-formoterol a dosis bajas según sea necesario esta respaldado por la evidencia indirecta
proveniente de un amplio estudio de budesonida-formoterol a dosis bajas según sea
necesario en comparación con el tratamiento en monoterapia con SABA en pacientes
elegibles para la terapia.
2. Medicamentos controladores preferido: Tratamiento diario con ICS a dosis bajas mas
SABA según sea necesario, o ICS-formoterol a dosis bajas según sea necesario(fuera de
indicación).

ICS a dosis bajs con SABA según sea necesario: existe una gran cantidad de pruebas provenientes de ECA y
estudios observacionales que muestran que los riesgos de exacerbaciones severas hospitalizaciones y mortalidad
se reducen sustancialmente con la ICS a dosis bajas administradas con regularidad; los síntomas y la
broncoconstricciòn inducida por el ejercicio también se reducen. Las exacerbaciones severas se reducen a la
mitad incluso en pacientes con síntomas de 0-1 días por semana.

Para esta recomendación la consideración mas importante fue la reducción del riesgo de exacerbaciones severas,
pero reconocimos los problemas de una adherencia deficiente en el asma leve, lo que expone a los pacientes al
tratamiento con SABA en monoterapia. El medico debe considerar la posibilidad de adherencia antes de recetar
ICS diariamente.

ICS-formoterol a dosis bajas según sea necesario (fuera de indicación): la evidencia a la fecha es que con
budenosida-formoterol a dosis bajas. Un amplio estudio en asma leve encontró una reducción del 64% en las
exacerbaciones severas en comparación con SABA solo y dos amplios estudios en asma leve mostraron una no
inferioridad para las exacerbaciones severas en comparación con la administración regular de ICS.
3. Tratamiento controlador preferido: Tratamiento de mantenimiento con ICS-LABA
a dosis bajas mas SABA según sea necesario, o tratamiento de mantenimiento y de
rescate con ICS-formoterol a dosis bajas.

Debe revisarse la adherencia, la técnica de inhalación y las comorbilidades antes de

considerar pasar al siguiente paso. Para los pacientes cuyo asma no se controla con ICS a
dosis bajas, la combinación ICS-LABA a dosis bajas conduce a una reducción del alrededor
del 20% en el riesgo de exacerbación y una función pulmonar mas alta, pero es poca la
diferencia en el uso del tratamiento de rescate. En los pacientes con > 1 exacerbación en el
ùltimo año el tratamiento de mantenimiento y de rescate con BDP-formoterol o BUD-
formoterol a dosis bajas es mas efectivo para reducir las exacerbaciones severas que el uso
de ICS-LABA de mantenimientos o ICS a dosis mas altas con SABA según sea necesario
con el nivel similar de control de síntomas.
4. Tratamiento controlador preferido: Tratamiento de mantenimiento y de rescate
con ICS-formoterol a dosis bajas, o ICS-LABA a dosis intermedias como tratamiento
de mantenimiento mas SABA según sea necesario.

Aunque a nivel de grupo la mayoría de los beneficiados de los ICS se obtienen a

dosis bajas, la capacidad de respuesta individual a los ICS varia, y algunos
pacientes cuyo asma no se controla con dosis bajas de ICS-LABA a pesar de la
buena adherencia y la técnica correcta podrán beneficiarse al aumentar la dosis de
mantenimiento o intermedia.
 5. Refiera para investigación fenotípica + tratamiento complementario

Los pacientes con síntomas no controlados y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento del paso
4 deben ser evaluados para factores contributivos, optimización del tratamiento y ser referidos
para una evaluación experta que incluya un fenotipo de asma severa y un posible tratamiento
complementario. La guía de bolsillo de la GINA sobre asma difícil de tratar y asma severa,
v2.0 de 2019, proporciona un flujograma de decisiones y una guía practica para la evaluación y
el manejo en adultos y adolescentes. El tratamiento guiado por el análisis de esputo, si está
disponible, mejora los resultados en el asma de moderada a severa.

Los tratamientos complementarios incluyen tiotropio en inhalados de niebla fina para los
pacientes > de 6 años con antecedentes de exacerbaciones; para el asma alérgica severa anti-
IgE (omalizumab SC, >6 años) y para el asma eosinofilica severa, antiIL5 (mepolizunab SC,
>6 años o reslizumab IV, >18 años), anti L5R (benralizumab, >12 años) o anti IL4R
(dupilumab SC, >12 años).
 REVISIÒN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

¿ Con que frecuencia debe revisarse a los pacientes con asma?

Preferiblemente los pacientes deben ser revisados de 1-3 meses después de iniciar el
tratamiento y cada 3-12 meses a partir de entonces, sin embargo, en el embarazo, el
asma debe revisarse cada 4-6 semanas.

Después de una exacerbación, debe programarse una visita de revisión dentro de un

plazo de una semana. La frecuencia de revisiones depende del nivel inicial de control
de síntomas del paciente, sus factores de riesgo, su respuesta al tratamiento inicial y su
capacidad y disposición de participar en su automanejo con un plan de acción.
 TECNICA PARA USAR EL INHALADOR Y ADHERENCIA

Brinde capacitación para la técnica para el uso efectivo de los dispositivos inhaladores.

La mayoría de los pacientes (hasta el 80%) no puede utilizar su inhalador de forma correcta. Esto contribuye a
un control deficiente de los síntomas y a la aparición de exacerbaciones. A fin de garantizar un uso efectivo de
los inhaladores.

 Elija el dispositivo mas adecuado para el paciente antes de recetarlo: considere la medicación, los problemas
físicos, como por ejemplo, artritis, capacidad del paciente y costo, en el caso de ICS administrados con un
inhalador con dosificador presurizado, recete una aerocàmara/espaciador.

 Revise la técnica para utilizar el inhalador cada vez que tenga la oportunidad de hacerlo. Pídale al paciente
que le demuestre como usa el inhalador. Revise su técnica frente a una lista de comprobación especifica para
el dispositivo.

 Corrija demostrando una demostración física, prestándole atención a los pasos incorrectos. Revise la técnica
de nuevo, hasta 2-3 veces si es necesario.

 Confirme que dispone de listas de comprobación para cada uno de los inhaladores que receta y pueda
demostrar la técnica correcta con ellos.
 TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

El riesgo de exacerbaciones puede minimizarse optimizando los medicamentos para el asma e identificando y
tratando los factores de riesgo modificables. Algunos de los ejemplos de modificadores de riesgos que cuentan con
evidencias coherente de alta calidad son:

 Automanejo guiado: automonitoreo de los síntomas y/o PEF un plan de acción para el asma por escrito y una
revisión médica regular.

 Uso de un esquema que minimice las exacerbaciones: recete un controlador del asma que contenga ICS, ya sea
diariamente o, para el asma leve, ICS-formoterol según sea necesario. Para los pacientes que presentaron una o
mas exacerbaciones en el último año, considere un esquema de mantenimiento y de rescate con ICS-formoterol a
dosis bajas.

 Evitar la exposición al humo de tabaco.

 Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos pertinente; asegúrese de la disponibilidad de epinefrina
inyectable en caso de anafilaxia.

 Para los pacientes con asma severa: Refiéralos a un centro especializado, si lo hay, para una evaluación
detallada y para considerar medicamentos biológicos complementarios y/o tratamiento guiado por el esputo.
 ESTRATEGIAS E INTEVENCIONES NO FARMACOLOGICAS

Además de medicamentos puede considerarse el uso de otras terapias y estrategias, cuando sea pertinente, para ayudar en el control de los
síntomas y en la reducción del riesgo. Algunos ejemplos que cuentan con evidencia coherente de alta calidad son:

 Consejería para dejar de fumar: en cada visita aliente de forma enérgica a los fumadores a que dejen de fumar. Brinde acceso a
consejería y recursos. Aconséjeles a los padres y a los cuidadores a que no fumen en habitaciones/vehículos utilizados por niños
asmáticos.

 Actividad física: aliente a las personas asmáticas a que participen en actividad física regular dados sus beneficios generales para la
salud. Brinde asesoramiento sobre el manejo de la broncoconstricciòn inducida por el ejercicio.

 Asma ocupacional: pregúnteles a todos los pacientes con asma de comienzo en la edad adulta acerca de sus antecedentes laborales.
Identifique y elimine los sensibilizadores ocupacionales lo antes posible. Refiera a los pacientes a un asesoramiento por expertos, si esta
disponible.

 AINE, incluida la aspirina: pregunte siempre por la presencia de asma antes de recetarlos.

Aunque los alérgenos podrían contribuir a los síntomas del asma en los pacientes sensibilizados, no se recomienda evitar los alérgenos como
estrategia general para el asma estas estrategias suelen ser complejas y costosas y no existe ningún método validado para identificar a los
pacientes con mas probabilidades de beneficiarse.

Algunos desencadenantes habituales de síntomas del asma (p. ej., la risa o el ejercicio) no deben evitarse, mientras que otros (p. ej.,
infecciones respiratorias virales o estrés) son difíciles de evitar y deben ser manejados cuando aparecen.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES O CONTEXTOS ESPECIALES
 Embarazo: el control del asma con frecuencia cambia durante el embarazo. Tanto para el bebé como para la madre. Las
ventajas de tratar el asma activamente superan claramente cualquier riesgo potencial de los de los medicamentos
controladores y de rescate habituales. La disminución gradual de la dosis no es una prioridad en el embarazo. Las
exacerbaciones deben tratarse enérgicamente.

 La rinitis y la sinusitis: suelen coexistir con el asma la rinusinusitis crónica esta asociada a una forma de asma mas
severa. El tratamiento de la rinitis alérgica o de la rinusinusitis crónica reduce los síntomas nasales, pero no mejora el
control del asma.

 Obesidad: a fin de evitar el tratamiento excesivo o insuficiente es importante es importante documentar el diagnostico
del asma en las personas obesas. El asma es mas difícil de tratar cuando hay obesidad. Debe incluirse la reducción de
peso en el plan de tratamiento, para los pacientes obesos con asma; incluso una reducción del peso de 5-10% puede
mejorar el control del asma.

 Adultos mayores: las comorbilidades y su tratamiento podrían complicar el manejo del asma. Deben tener en cuenta
factores tales como artritis, la visión, el flujo respiratorio y la complejidad de los esquemas de tratamiento a la hora de
elegir los medicamentos y los dispositivos inhaladores.

 El reflujo gastroesofágico (ERGE): se observa con frecuencia en el asma. El reflujo sintomático debe tratarse debido a
sus beneficios generales para la salud, pero no hay ningún beneficio de tratar e reflujo asintomático en el asma.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES O CONTEXTOS ESPECIALES

 Ansiedad y depresión: se observa con frecuencia en las personas asmáticas y están asociadas a un empeoramiento de los
síntomas y de la calidad de vida. Se debe ayudar a los pacientes a diferenciar entre los síntomas de la ansiedad y los de la
depresión.

 Enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (EREA): los antecedentes de una exacerbación tras la ingesta de
aspirina u otros AINE son altamente sugestivos. Los pacientes suelen presentar asma severa y poliposis nasal. La confirmación
del diagnostico de EREA podría requerir una prueba de provocación en un centro especializado dotado de un equipo de
resucitación, pero podría recomendarse evitar el tratamiento con AINE sobre la base de la ausencia de antecedentes. Los ICS
constituyen el pilar fundamental del tratamiento, pero podrían requerirse OCS, los LTRA también podrían ser de utilidad. La
desensibilizaciòn en un contexto de atención especializada resulta efectiva en ciertas ocasiones.

 Alergia alimentaria y anafilaxia: rara vez es la alergia alimentaria un desencadenante de los síntomas del asma. Debe ser
evaluada mediante pruebas realizadas por un especialista. La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo para la muerte
relacionada con el asma. Un buen control del asma es esencial; los pacientes deberían contar con un plan para la anafilaxia y
estar capacitados en las estrategias de evitación apropiadas, así como en el uso de epinefrina inyectable.

 Cirugía: siempre que sea posible, se debe lograr un buen control del asma en el preoperatorio. Asegurese que se mantenga la
terapia controladora a lo largo del periodo perioperatorio. Los pacientes tratados con ICS a dosis altas a largo plazo, o que hayan
recibido OCS durante mas de dos semanas en los últimos seis meses, deberían recibir hidrocortisona intraoperatoria para reducir
el riesgo de una crisis suprarrenal.
 MEDIDAS PREVENTIVAS

ELIMINAR FACTORES TRATAMIENTO DE EDUCACIÒN AL PACIENTE Y/O

DESENCADENANTES PATOLOGIAS ASOCIADAS FAMILIARES

Alérgenos inhalados Naturaleza de la enfermedad

Exposición ocupacional Manifestaciones
Irritantes Rinitis Fundamentos del tratamiento
Drogas ASA, AINES, Sinusitis Uso de inhaladores y espaciadores
bloqueadores Reflujo gastroesofágico Uso de flujo pico
Humo de cigarrillo Automanejo
Irritantes ambientales Tratamiento farmacológico
 CLASIFICACIÒN DEL CONTROL DEL ASMA EN ADULTOS

PARCIALMENTE controlada
BIEN controlada MAL controlada
(Cualquier medida en cualquier
(todos los siguientes)
semana)

Sintomas diurnos Ninguno o < 2 veces a la semana > 2 veces a la semana

Limitaciòn de actividades Ninguna Cualquiera
Sintomas nocturnos
Ninguno Cualquiera
/despertares
Si > 3 caracteristicas de
Necesidad medicaciòn de
asma parcialmente
alivio (rescate) Ninguno o < 2 veces a la semana > 2 veces a la semana controlada
(SABA)
Funciòn pulmonar
> 80% del valor teorico > 80% del valor teorico

PEF > 80% del mejor valor personal > 80% del mejor valor personal
Exacerbaciones Ninguna > 1/año > 1 en cualquier semana
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son la reducción de riesgos y el control de los
síntomas.
Así mismo reducir la carga para el paciente y reducir su riesgo de presentar muerte relacionada con el
asma, exacerbaciones, daños de las vías respiratorias y efectos secundarios de la medicación. También
debe identificarse los objetivos propios del paciente con respecto a su asma y su tratamiento.re

Las recomendaciones a escala poblacional sobre los tratamientos para el asma, representan el mejor
tratamiento para la mayoría de los pacientes en una población.

Las decisiones sobre el tratamiento a escala de paciente deben tener en cuenta las características
individuales de riesgo, las comorbilidades o el fenotipo que predicen la respuesta probable del paciente
al tratamiento en términos de sus síntomas y riesgo de exacerbación, junto con sus metas personales y
aspectos prácticos, tales como la técnica de inhalación, la adherencia y la asequibilidad.
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
EN EL DOMINIO CONTROL ACTUAL

 Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.

 Uso de agonista β2- adrenérgico de acción corta no mas de 2 veces a la semana.
 Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
 Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
 Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.

EN EL DOMINIO RIESGO FUTURO

 Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.

 Minimizar la perdida progresiva de función pulmonar.
 Evitar los efectos adversos del tratamiento.
 CRISIS ASMATICA

Se entiende por crisis asmática, la agudización o empeoramiento progresivo en un plazo

breve de tiempo, de alguno o todos los síntomas relacionados con asma (disnea, tos,
sibilancias, opresión torácica) acompañados de disminución del flujo aéreo.
Aunque es difícil determinar la severidad de la crisis, tanto para el médico como para los
padres, análisis cuidadosos de los síntomas y signos físicos pueden permitir una adecuada
evaluación para definir el manejo inicial.
CLASIFICACIÒN DE LA CRISIS ASMATICA
MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÒN
 Signos de riesgo vital inminente.
 FEM < de 30% después del tratamiento inicial adecuado.
 Respuesta clínica inadecuada a pesar de tratamiento.
 Crisis reciente.
 Crisis repetidas en el último año.
 Ingreso previo a UCI.
 Utilización de asteroides orales, en el momento de inicio de la crisis.
 Síntomas > 1 semana o < de 2 horas.
 Problemas psicosociales.
 Imposibilidad de control en las siguientes 24 horas.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÒN EN UCI
 Necesidad de intubación y ventilación mecánica.
 Deterioro de consciencia.
 Paro cardiaco.
 Paro respiratorio.
 Insuficiencia respiratoria.
 Deterioro progresivo del FEM y del cuadro clínico a pesar de tratamiento bien
conducido.
 Cansancio muscular.
ASMA DIFICIL DE TRATAR

 Adhesión terapéutica
 Técnica de inhalación deficiente.
 Comorbilidades y agravantes.
 Exposición a desencadenantes.

ASMA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

 Fenotipos clínico-inflamatorios de asma grave: asma alérgica; asma eosinofilica de

inicio tardío; asma asociada a obesidad; y asma neutrofilica de inicio tardío.
 Asma corticorresistente y asma corticodependiente.
CARACTERISTICAS CLINICAS, BIOLOGICAS Y TERAPEUTICAS DE LOS
FENOTIPOS DEL ASMA GRAVE EN EL ADULTO
EXPLORACIONES COMPLEMETARIAS RECOMENDADAS PARA EL ESTUDIO DE OTRAS
POSIBLES ENFERMEDADES SIMULADORAS DE ASMA GRAVE NO CONTROLADA,
CLASIFICADAS DE MENOR A MAYOR INVASIVIDAD

Análisis en sangre: hemograma y recuento de eosinòfilos; inmunoglobulinas y subclases de inmunoglobulinas, autoanticuerpos anti-citoplasma
del neutrófilo (ANCA), IgE total , IgE e IgG especifica Aspergillus a -1 antitripsina, hormonas tiroideas. Anti- Ro, anti- La, FR. Dimero-D.
Estudio genético fibrosis quística.

 Radiografía simple de tórax

 Electrocardiograma
 Respuesta cutánea tardía a Aspergillus
 Volúmenes pulmonares, transferencia del CO y gases arteriales
 Test del sudor
 TC de senos paranasales
 TC torácica de alta resolución y cortes espiratorios
 Recuento de células inflamatorias en el esputo inducido
 Evaluación psicológica
 Fibrobroncoscopia con biopsia bronquial
 Ph-metria esofágica 24 horas
 Laringoscopia durante una exacerbación
 Biopsia mediante toracotomía
 COMORBILIDADES Y AGRAVANTES RELACIONADOS CON UN
PEOR CONTROL DEL ASMA GRAVE
 Disfunción de cuerdas vocales
 Factores psicológicos: ansiedad, depresión
 Fármacos: AINE, β- bloqueantes no selectivos, IECA
 Fibromialgia
 Hipertiroidismo
 Menstruación / menopausia
 Obesidad
 Reflujo gastroesofágico
 Rinosinusitis /poliposis nasal
 Síndrome de hiperventilación
 Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)
 Tabaquismo
 Traqueomalacia y otras traqueopatias