CITOMEGALOVIRUS

Citomegalovirus (CMV)

Es un género de herpesvirus dentro de la subfamilia  Betaherpesvirinae ,de la

familia Herpesviridae

Su nombre alude al aumento de tamaño que se observa en las células

infectadas producto del debilitamiento del citoesqueleto

Se hallan en muchas especies de mamíferos

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Epidemiologia
Este género incluye el herpes humano conocido como HHV-5 (Human
Herpesvirus 5), que es una de las principales causas de
Mononucleosis infecciosa

Los CMV principalmente atacan a las glándulas salivales y su

infección puede ser grave o fatal para los pacientes que
sufren inmunodeficiencia y para los fetos durante el embarazo

Los Citomegalovirus se encuentran de manera universal en todas las

localizaciones geográficas y en todos los grupos socioeconómicos

Infecta entre un 50% y un 85% de los adultos de los Estados Unidos

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Epidemiologia
La infección está más extendida en países en vías de desarrollo y en
áreas con pobres condiciones socioeconómicas

Algunas personas pueden sufrir síntomas, con fiebre prolongada y una

leve hepatitis, características de una Mononucleosis infecciosa

En la mayoría de las ocasiones estos síntomas pasan desapercibidos o

son confundidos con otras enfermedades

Cabe destacar que este virus puede transmitirse a cualquier edad, siendo

más común su contagio durante la niñez, la adolescencia y la juventud,
por factores de exposición
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Epidemiologia

Cuando el CMV causa infección por primera vez se habla de infección

primaria

Al igual que con muchas infecciones, el cuerpo comienza a luchar contra el

virus produciendo anticuerpos y células inmunitarias

Mientras existe una infección activa en el cuerpo el CMV será excretado en

los líquidos corporales

Sin embargo, después de la infección el virus permanece en el cuerpo en

estado latente o inactivo, generalmente por el resto de la vida del huésped
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Epidemiologia

Los anticuerpos contra el CMV estarán presentes por el resto de la vida

también

Es posible que el CMV se reactive y este tipo de infección recurrente puede

ocurrir en cualquier momento, pero especialmente cuando el sistema
inmunitario está alterado o débil

Cuando ocurre una reactivación, los niveles de anticuerpo contra el CMV

pueden aumentar y la excreción del virus puede recurrir
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Patogenia
La infección y excreción de CMV persiste a pesar de que exista una adecuada respuesta
de anticuerpos

Las formas graves o las reactivaciones de infecciones latentes ocurren en individuos

con depresión en la inmunidad celular

Los factores celulares son los más importantes en el control de la infección

En los receptores de trasplante de medula ósea la reacción injerto contra huésped activa
las infecciones latentes

La excreción persistente de CMV sugiere incapacidad del huésped para eliminar las
células infectadas, así como la incapacidad de reconocer las células que expresan
antígenos virales en su superficie
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Anatomía Patológica

La principal característica patológica de las lesiones por CMV es la

formación de células gigantes que puede encontrarse en cualquier órgano

Infiltración del tejido intersticial con células mononucleares

Estas lesiones se encuentran con mayor frecuencia en pulmones , hígado,

cerebro , ojos , riñones o intestino

Pueden calcificarse especialmente en el sistema nervioso del recién nacido

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Formas Clínicas

Infección congénita

La infección intrauterina por CMV puede ocurrir hasta en 50% de los casos en
que la madre sufre una infección primaria durante el embarazo

15% de estos niños infectados presentaran enfermedad evidente al nacimiento

La frecuencia de infección congénita aumenta conforme la infección primaria

ocurre más cerca del término del embarazo

Los productos más afectados se relacionan con la infección primaria durante

los primeros 6 meses de gestación
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Formas Clínicas

Infección congénita
La reactivación de una infección materna o la reinfección durante el embarazo también
pueden infectar al feto, aunque con una frecuencia menor, por lo que es posible que
ocurra enfermedad congénita por CMV en embarazos sucesivos

El espectro de enfermedad clínica es muy amplio y en el 90% de los casos es

asintomático

El cuadro clínico clásico se presenta con:

Bajo peso al nacer
Microcefalia
Coriorretinits
Calcificaciones cerebrales periventriculares
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Neumonía
Plaquetopenia
Puede causar la muerte en las primeras semanas de vida pero es poco frecuente
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Infección congénita

En el 15% de los casos asintomáticos se identifican secuelas

neurológicas secundarias a infección del sistema nervioso central como:

Sordera
Retardo mental

Existe una mayor frecuencia de hernia inguinal indirecta en niños con

enfermedad congénita por CMV que en la población general masculina
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Infección perinatal

La mayor parte de las infecciones perinatales por CMV son

asintomáticas y la frecuencia de adquisición varia con el origen de
la infección viral:

10% de los niños que nacen de madres con excreción viral urinaria

40% de los niños provenientes de madres con infección del cuello

uterino adquieren la infección en los 2 primeros meses de vida
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Infección perinatal

También se infectan aproximadamente 60% de los niños alimentados

al pecho materno de madres que excretan CMV en la leche

Otra forma de adquirir la infección durante esta etapa de la vida esta

relacionada con la transfusión de sangre, derivados sanguíneos o
leucocitos provenientes de donadores seropositivos para CMV
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Infección perinatal

En general la evolución de esta situación clínica es asintomática y los niños

excretan CMV en orina o saliva durante meses y hasta dos años después de la
infección primaria

La enfermedad sintomática es muy rara y ocurre principalmente en recién

nacidos de bajo peso, hijos de madres seronegativas o con otra enfermedad
subyacente
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Infección perinatal

Neumonía intersticial ,hepatitis y exantema son las manifestaciones mas

frecuentes en estos casos

No se conocen secuelas a largo plazo

En los recién nacidos de bajo peso la enfermedad por CMV tiene una
letalidad de 40% y cundo se asocia a infección por VIH da lugar a
diseminación con afectación multisistemica y neumonía
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Infección en el lactante y el preescolar

El mecanismo de transmisión es principalmente horizontal y las

infecciones por lo general son asintomáticas

Los niños permanecen excretando virus por la saliva y la orina hasta

por dos años

Son fuente de infección para sus madres y otros familiares cercanos

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Infección en el lactante y el preescolar

Hay evidencia de que 25% a 80% de los niños que asisten a

guarderías adquieren la infección durante su estancia

50% de sus familiares seronegativos tienen seroconversión en

los siguientes seis meses
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Infección del adulto inmunocompetente

La infección primaria en el adulto por lo general es sintomática y se
presenta como un síndrome de mononucleosis

La fuente de contagio casi siempre es un lactante o un preescolar con

excreción asintomática de CMV

También puede presentarse tres a seis semanas después de una transfusión

sanguínea , principalmente de un donador seropositivo para CMV a un
receptor seronegativo
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Infección del adulto inmunocompetente

La enfermedad se manifiesta por:

Fiebre

Malestar general

Dolor faríngeo generalmente sin exudado faríngeo

Esplenomegalia

Hepatitis

Linfocitosis atípica

La prueba de anticuerpos heterófilos es siempre negativa

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Infección del adulto inmunocompetente

Las complicaciones son poco frecuentes y tenemos:

Meningoencefalitis

Polineuritis

Miopericarditis

Plaquetopenia

Neumonía intersticial

Hepatitis grave

Anemia hemolítica
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Infección en el huésped inmunocomprometido

El paciente inmunocomprometido tiene un mayor riesgo de infección grave

por CMV ya sea adquirido en forma exógena o endógena

Se manifiesta principalmente por neumonía intersticial, pero puede asociarse

a hepatitis , nefritis , encefalitis , colitis y depresión de medula ósea

Así como infección por otros microorganismos

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Infección en el huésped inmunocomprometido

El efecto de la infección por CMV en los receptores de trasplantes,

especialmente en los individuos seronegativos puede ser desastroso

En los pacientes infectados por el VIH se puede encontrar evidencia

de infección por CMV hasta en 90% de los casos
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Diagnóstico

Se establece con el aislamiento del virus de secreciones infectadas

Los cultivos tisulares muestran positividad a CMV entre 5 y 28 días después de

inoculados

Las técnicas más utilizadas para diagnóstico serológico de infección por CMV
son:

Inmunofluorescencia
Fijación de complemento
Análisis inmunoenzimático
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Diagnóstico

La presencia de IgM contra CMV en sangre de cordón umbilical es

presuntiva pero no concluyente de infección congénita

La presencia de IgG elevada al nacimiento no confirma el diagnóstico

debido a los anticuerpos transferidos por la madre

Una persistencia o incremento de los títulos de anticuerpos IgG uno a tres

meses después del nacimiento sugieren una infección congénita o perinatal
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Diagnóstico

La detección de antígeno temprano por inmunofluorescencia se ha propuesto

como diagnóstico diferencial entre infección perinatal y congénita

La detección de anticuerpos en adultos es de limitado valor diagnostico ya que

la mayoría corresponde a reactivaciones

Un incremento de cuatro a ocho veces los valores basales en un intervalo de

dos a tres semanas sugiere infección aguda
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Tratamiento

Por lo general no es necesario ningún tratamiento, ya que la mayoría de las

infecciones se curan por sí mismas, salvo casos donde el virus comprometa la
función de ciertos órganos

El tratamiento con ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas, por 14 a 21 días, es

usado en pacientes inmunodeprimidos

Pasarán a la toma vía oral de valganciclovir 

El valaciclovir es otro antiviral administrado por vía oral que también es muy

efectivo
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Tratamiento

Foscarnet puede ser administrado a pacientes con CMV resistentes al ganciclovir,

aunque el nivel de tolerancia no es tan bueno como con el medicamento anterior

Existe otro fármaco utilizado en el tratamiento contra el citomegalovirus, sobre

todo cuando el número de copias es muy alto y la afectación del hígado también,
que es el cidofovir, resultando bastante nefrotóxico

Como última alternativa, se utiliza en pediatría y en pacientes trasplantados

de médula ósea o de sangre procedente de cordón umbilical que se ven muy
comprometidos por dicho virus

La vacuna está aún en periodo de desarrollo

 
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Prevención
La infección por CMV es primordialmente una enfermedad de la infancia y no
existen métodos para prevenir la infección congénita

La educación medica es el recurso más adecuado

El médico debe conocer el estado inmunitario contra CMV de las mujeres en

edad reproductiva y recomendar a las embarazadas seronegativas evitar el
contacto estrecho con los niños pequeños que se sabe están excretando
CMV , o que cursan con enfermedades exantemáticas o asisten a guarderías
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Prevención
Así como un estricto lavado de manos después del contacto con estos niños

En el caso de recién nacidos o prematuros seronegativos solamente se debe

aplicar transfusión de sangre o hemoderivados de donadores seronegativos

Los individuos seronegativos para CMV que reciben trasplantes de órganos

provenientes de individuos seropositivos para CMV tienen un elevado riesgo
de adquirir una infección primaria sintomática