MANIOBRAS GENERALES DE COMIENZO

 
Reflejar y responder con empatía explícita a lo que el paciente comunica en forma
verbal y preverbal.

Elección y manipulación de las variables de encuadre, tanto en lo que se refiere al

número de participantes como a la duración y frecuencia de las mismas.

En el caso de que se represente más de un consultante, dirigir las preguntas

iniciales a la persona que hizo la consulta.

Hacer alianzas con el miembro capaz de generar cambios. Esto implícita trabajar
siempre con el consultante, definido como aquel que sufre por el problema, porque
es el que está en mejores condiciones y con mayor interés en producir
modificaciones.

Exigir precisión al consultante, antes de arriesgar una opinión definida.

No apurarse a aceptar que el síntoma es “malo” y debe ser erradicado.

De algún modo, la queja inicial que motiva la consulta debe ser precisada, recortada
y redefinida.
MANIOBRAS GENERALES DE CONTROL
 

El Pesimismo terapéutico, estrategia característica del modelo, está

referido y puede ser aplicado a:
- La posibilidad del logro del cambio.
- La utilidad del logro del cambio.
- La capacidad del terapeuta para ayudar.
- El tiempo en que esta modificación puede ser alcanzada.
- Consideraciones acerca de si éste es el momento para cambiar.
- El grado de modificación del problema.
- El mantenimiento del cambio.
 
Todas las intervenciones tienen por objeto provocar en el consultante una
actitud de mayor compromiso en la decisión que tome, de más esfuerzo,
e incentivar mayores logros, disminuyendo la ansiedad por las
dificultades, el desánimo por posibles recidivas y el control de los
fracasos.
El terapeuta siempre controla la dirección del proceso.
Maniobras específicas de comienzo
En situaciones de crisis, el liderazgo debe ser más explícito; se debe
explorar poco, y mostrar más autoridad.

Averiguar por situaciones similares de crisis y si así fuera, se deberá

mantener una posición más ambigua.
Con pacientes inhibidos, mostrarse inhibido.

Si hay que trabajar con el P.I. y no se puede. Trabajar con aquel que siente
el problema:
-  Renegociar. Si esto no funciona, acentuar la posición del P.I. y darle
razones inaceptables para seguir igual y no cambiar.

En familias o parejas donde el interés por el reproche y la discusión es

mayor que el interés por desarrollar una acción cooperativa, hay dos
posibilidades:
- Verlos por separado, si esto no es posible, connotar positivamente la
discusión, definiéndola como intento de cooperación con el terapeuta para
resolver el problema.
Para pacientes que vienen de procesos terapéuticos anteriores
y/o que presentan su situación como sin salida, acentuar la
posición one - down y aumentar la consideración de las
dificultades o sentido de la mejoría.

Cuando terapias anteriores sirvieron para postergar un cambio

y persiste el mismo motivo de consulta, el terapeuta debe crear
una redefinición que le permita negarse a tomar el caso hasta
que el cambio se haya producido, y sus efectos se hayan visto
durante cierto tiempo.
Para pacientes que no hablan o retacean información, existen varias
maniobras :

- Lograr que el paciente hable no insistiendo, sino impidiéndoselo.

- Otorgar cal paciente el derecho a callar ciertos temas hasta que esté
preparado.

- Disculparse por no entender y pedir más información y

aclaraciones, echándose la culpa por no ser capaz de entender con
información sintética.

- Hacer deducciones absurdas de los silencios o las escasas frases del

paciente y dar por sentado que se cuenta con su aprobación.
Con pacientes muy imprecisos o que nunca terminan de dar una
información y que al mismo tiempo es vaga e inespecífica:

-Intentar primero con preguntas directas.

-Si esto no funciona, volverse más impreciso que el paciente.

Pacientes que cuestionan el Setting: horarios, honorarios, edad o sexo del

terapeuta. El terapeuta debe inmediatamente sugerir la derivación.

Pacientes que exigen una definición del terapeuta en la primera sesión.

Con pacientes muy imprecisos o que nunca terminan de dar
una información y que al mismo tiempo es vaga e inespecífica:

-Intentar primero con preguntas directas.

-Si esto no funciona, volverse más impreciso que el paciente.

Pacientes que cuestionan el Setting: horarios, honorarios, edad

o sexo del terapeuta. El terapeuta debe inmediatamente
sugerir la derivación.

Pacientes que exigen una definición del terapeuta en la primera

sesión.
Con pacientes muy imprecisos o que nunca terminan de dar
una información y que al mismo tiempo es vaga e
inespecífica:

-Intentar primero con preguntas directas.

-Si esto no funciona, volverse más impreciso que el

paciente.

Pacientes que cuestionan el Setting: horarios, honorarios,

edad o sexo del terapeuta. El terapeuta debe
inmediatamente sugerir la derivación.

Pacientes que exigen una definición del terapeuta en la

primera sesión.
MANIOBRAS ESPECÍFICAS DE CONTROL

Patrón estereotipado de conducta cuestionadora, de duda o

rechazo:
Connotación positiva de la actitud.
Prescripción de la misma.
Ante cualquier fracaso, el terapeuta debe culparse y
eventualmente sugerir que quizás convenga no continuar.
Respecto al fracaso debemos distinguir las siguientes tres
situaciones:
El paciente se queja de la terapia, pero no cumpla con los
comportamientos sugeridos o la tarea encomendada.
El paciente cumple con las sugerencias, obtiene los resultados
previstos, pero se queja porque a su juicio éstos no son
significativos.
Cumple con las sugerencias, pero su situación no experimenta
mejoras.
Ante la exigencia, el terapeuta no debe responder de inmediato y sin
medicación a las demandas del consultante, sean éstas explícitas:
A) “comprendo la preocupación que lo aqueja, pero es conveniente que
me tome tiempo antes de decirle algo, para no darle una respuesta a la
ligera”
B)“Realmente debiera ocurrírseme algo ante esto, pero es justo en los
momentos de urgencia cuando mis pensamientos funcionan más
lentamente. Debe ser una forma inconciente, automática, de ser
cuidadoso. Mucho me temo que va a tener que esperar un par de días
para ver si se me ocurre algo que valga la pena, lo que por otra parte no
es nada seguro”.
Situaciones en las que el paciente intenta ejercer el control sobre la
posición del terapeuta, ubicándose en una posición meta con
comentarios acerca de comportamientos y características de este, como
por ejemplo su juventud, sexo, ideología posición social, etc.
Comportamientos que perturban el setting:
Horarios: necesarios para recoger sus
pensamientos y establecer la línea que separa
la sesión del mundo exterior.

a) Los que intenta que uno vea a alguien o

que lo vea a toda costa.
Cabe añadir una advertencia de todo lo dicho en
este punto: lo importante no es que el
terapeuta se resista automáticamente a
cualquier sugerencia o pedido del consultante.
Es más diríamos que en la mayor parte de los
casos es preferible que la incorpore siguiendo
el principio de utilizar la resistencia como
cooperación. Lo que queremos demostrar es
que debe disponer de maneras de bloquear
exigencias de este tipo si lo considera
necesario, conservando así su maniobrabilidad
Ante reacciones negativas a tareas sugeridas o prescriptas:

La vuelta en “U” es también imprescindible cuando la

conversación con el cliente languidece y es evidente que el
tema central de la terapia no está bien elegido.

Los pacientes que ya saben todo lo que uno puede decirles,

porque lo pensaron y/o experimentaron previamente.

Inducciones el consultante trae, sesión tras sesión quejas

sobre el mismo motivo de consulta, implicando que no está
pasando nada.
El paciente que durante el tratamiento
consulta con otro profesional, o cita a otro
“experto” que da una opinión diferente
sobre el modo de manejar la cuestión.
Los que buscan establecer alianzas con el
terapeuta que perjudican la propia
posibilidad de intervención de éste, como
cuando en consultas de pareja pretenden
explicar al cónyuge lo que
“verdaderamente” quiso decir aquel.
Maniobras de cierre
 
Reseñar lo que se ha alcanzado y lo que no.
Destacar posibles recaídas.
No pretender mejorar, la mejoría.
Concertar entrevistas de seguimiento.
Cuando fue resuelto el Motivo de Consulta
 
Maniobras generales.

Reseñar lo que se alcanzó y lo que no, poniendo énfasis en destacar los

logros como producto de las habilidades del paciente, y lo que no se
logró como consecuencia de las limitaciones de la terapia en general o del
terapeuta en particular.
Controlar eventuales recaídas disminuyendo en lo posible la ansiedad o
temor ante ellos, evitando además que la ya propia interrupción del
tratamiento, tiene a los consultantes a volver a los viejos hábitos.
Rechazar la tentación de producir nuevos cambios o de mejorar la
mejoría.
Mantener la influencia del terapeuta, concertando entrevistas periódicas
de seguimiento.
Ir despacio.
Anticiparse a los saboteos.
Maniobras Específicas
 
Cuando el paciente insiste en atribuir todo el mérito de la
terapia al terapeuta, éste debe aceptar las manifestaciones
de reconocimiento, señalando que el paciente exagera el
papel que se le adjudica.

Con clientes que atribuyen el cambio a factores externos, es

útil insistir en la posición anterior enfatizando eventualmente
el modo en que colaboraron y todo lo que podrían haber
hecho para obstaculizar el buen curso del tratamiento.

Con consultantes negativistas puede tomarse un curso

opuesto al de reconocer el logro: minimizar las respuestas
positivas y expresar escepticismo sobre cualquier proceso
futuro.
• Cuando el paciente teme finalizar la terapia pese a
reconocer que el problema fue resuelto:

• Si se tiene un número determinado de sesiones y no

se ha llegado al límite, se propone un alto en la
terapia reservado las que restan.

• Cuando no hay un número limitado de sesiones,

ofrecer sesiones adicionales, señalando que debe
utilizarlas aún cuando llegado el momento no las
considere necesarias.

• Si el paciente insiste en ir más allá de la solución del

problema o bien que para mantener la mejoría, es
menester un trabajo ulterior será molesto, fatigoso u
oneroso.
Cuando el problema no fue resuelto
 
Maniobras Generales
Admitir el fracaso, sin hacer ningún esfuerzo por producir un cambio a
último momento.
 
Maniobras específicas
 
Pacientes que piden términos expresando insatisfacción, pero que no han
seguido las sugerencias terapéuticas. En este caso el terapeuta se puede
adjudicar la responsabilidad del fracaso por no haber advertido a tiempo
que sería muy riesgoso que el problema se resuelva.

Ante dos o más consultantes que discrepen respecto de la autenticidad de

los cambios logrados, el terapeuta debe generar un juego de poder pidiendo
que se deje pasar un tiempo para ver quien tiene razón. Si pasado un
tiempo el cambio no se mantiene, se aconsejará un cambio de terapeuta
por considerarse que la terapia ha fracasado.
Si el paciente insiste en ir más allá de la solución del
problema o bien que para mantener la mejoría, es menester
un trabajo más prolongado conviene aclarar que todo trabajo
ulterior será molesto, fatigoso u oneroso.