Terapia cognitivo conductual

para el trastorno por

dependencia de alcohol
Leonardo Contreras Tapia
 El modelo cognitivo
Imprecisiones y distorsiones en torno al tema
 Modelo Cognitivo Básico

Conductuales

Acontecimient
Cognición Consecuencias
Emocionales
o

NO ES LO QUE SUCEDE EN EL AMBIENTE, SINO Fisiológicas

LA INTERPRETACIÓN QUE HACEMOS DE ELLO.
 Las cogniciones

No tiene que Generalment

Se
ver con la e evalúan a
Son frases o construyen
reflexión las
imágenes que de forma
deliberada, la situaciones o
aparecen en activa, pero
racionalidad les dan un
la mente. no
o la significado
voluntaria.
conciencia. personal.
5
 Tres personas amanecen con un fuerte resfrío.

Luis Héctor Enrique

“No voy a la pega”

“Chuta, y hay tanto que “Me voy a tomar dos
“Hoy día no voy, me
hacer, los compañeros me chelitas, qué tanto,
siento mal”
van a odiar.” no pasa na”
“Son dos chelas no más”

Decaído, ansioso, muy culposo Decaído, algo culposo Decaído, contento, culposo.

Trabaja con mal rendimiento, Consulta, tres días de reposo, Termina ebrio, pelea con la
contagia a tres compañeros. vuelve en forma. pareja, falta una semana.
 Los sentimientos están relacionados
con la manera de percibir e interpretar
la situación.

Las cogniciones respecto de una

situación pueden ser más realistas o
más distorsionadas.
Las cogniciones distorsionadas
suelen conducir a sentimientos
desagradables o a actitudes
disfuncionales.

Al evaluar la validez de las cogniciones y

reemplazar los pensamientos
distorsionados por otros más realistas…
 Pensamientos automáticos
Ocurren debajo de la conciencia.

Parecen brotar muy rápido y son fugaces.

Se presentan como palabras o frases telegráficas, o como imágenes fugaces.

Aparecen en respuesta a situaciones concretas para evaluarlas o atribuirles significado.

Pueden ser realistas (afectos realistas y actitudes adaptativas) o distorsionados (afectos
disfóricos y actitudes disfuncionales).
Pueden identificarse si, al aparecer un afecto uno se pregunta ¿Qué es lo que acaba de pasar
por mi mente?
 Distorsiones cognitivas

Sesgos • Generalización arbitraria

sistemáticos • Pensamiento dicotómico
con que • Abstracción selectiva o filtro mental
algunas • Inferencia arbitraria
personas • Razonamiento emocional
evalúan las • Adivinación del futuro
(catastrofización)
situaciones.
 Creencias más profundas.
Se desarrollan a partir de experiencias pasadas
muy intensas o repetitivas.
Se consideran verdades absolutas: las cosas “son” así.

Actúan como filtro de la percepción, confirmándose a sí mismas.

Son rígidas y generalizadas.

Algunas están siempre activas, otras se activan en ciertos casos.

 Creencias más profundas.
Creencias centrales
“No soy querible”

Actitud Supuesto
Supuesto Regla
Regla
Actitud
“Es no
terrible que cariño”
no me “Si quiero a alguien,
“Si soy dulce me “Deboestar
“Debo mantenerme
siempre a
“Yo necesito
quieran” abandonará”
conseguiré amor” distante”
disposición”

12
 Enrique Creencias profundas: “soy un pobre hueón curao”
y “yo controlo lo que tomo” se activan ante la
posibilidad de quedar solo en casa.
“No voy a la pega” No pensó que su problema con el alcohol no le
“Me voy a tomar dos quita sus otras capacidades.
chelitas, qué tanto,
no pasa na” No recordó que en ocasiones anteriores ha perdido
“Son dos chelas no más” el control sobre lo que toma.

No tomó en cuenta que la pareja y la hija van a

llegar a la casa y lo van a encontrar curado.
Decaído, contento, culposo.

Termina ebrio, pelea con la

No consideró que está en riesgo de perder el
pareja, falta una semana.
trabajo.
 Expectativas

Las personas evaluamos las situaciones antes de que

ocurran basándonos en:
• Nuestras creencias profundas.
• Recuerdos de situaciones similares anteriores.
• Fantasías anticipatorias.
Esta evaluación anticipatoria es muy poco fiable, pero es
un factor importante en nuestras reacciones.
 Integrando conceptos
Puedo controlar
CreenciasSoy un pobre
lo que tomo
profundas hueón curao

Tranquilo
Reaccióny
emocional
culposo

Me voy a quedar Me voy a tomar

Se queda solo Pensamientos
Ya chelas,
cagué, qué
no SeSigue
pone a
Expectativas
solo, hago lo que Situación dos Conducta
quiero en la casa automáticos
tengo vuelta
tanto tomando
tomar

Reacción
Salivación
fisiológica
La terapia cognitiva
 Características generales
Basada en la Actitud del
Empirismo
Sesiones limitadas. conceptualización terapeuta es
colaborativo.
cognitiva. directiva.

“Las cogniciones
Orientada a
son eventos
Gran importancia objetivos y Psicoeducativa
mentales que
del vínculo. problemas (autoterapia).
deben ser
específicos.
evaluados”.

Eclecticismo
Es muy importante
técnico basado en
Tareas para la casa. la evidencia
la
empírica.
conceptualización.
 Mirada cognitiva sobre el
Trastorno por Dependencia de
Alcohol.
Mis creencias disfuncionales al respecto
 Evolución clínica del consumo

Experimental Recreacional Abusivo Adictivo

 Consumo experimental

Primer acercamiento a la sustancia.

Efecto depende de:

• Farmacología.
• Expectativas del sujeto.
• Estado anímico previo.
Los efectos farmacológicos son muy relevantes y, si son negativos, suelen
provocar el abandono por los sujetos.
 Etapa de uso controlado
Hay control real sobre
En esta etapa los el momento y la Puede prolongarse por
efectos farmacológicos cantidad que se largo tiempo, incluso
aún son relevantes y el consume, por toda la vida, sin
sujeto consume porque manteniéndose llegar a constituir un
le agrada. generalmente problema.
adecuadas.
Es lo habitual con las
sustancias más El mayor riesgo de esta
corrientes (alcohol, fase es pasar a una
tabaco, marihuana, etapa de abuso.
cocaína).
 Etapa de abuso

El sujeto consume a pesar de tener progresivamente mayores problemas

derivados del consumo en todas las áreas: personal, familiar, laboral, sanitaria,
jurídica.

Parece ser incapaz de valorar correctamente las consecuencias de sus acciones.

En Chile, a la fase abusiva de consumo de alcohol se le llama beber problema.

 Etapa de dependencia y adicción

La dependencia es el La adicción es el consumo

consumo de una sustancia compulsivo de la sustancia No siempre ocurren ambos
con el fin de evitar la gatillado generalmente por fenómenos para la misma
aparición de síntomas de claves ambientales o sustancia.
privación. internas.
 Dependencia Adicción

• Uso para evitar/paliar • Uso compulsivo

los síntomas de la gatillado por claves
abstinencia. internas o ambientales.
• Mecanismos • Mecanismos plásticos
relacionados con (modificación de
regulación de sinapsis, aprendizaje).
receptores. • Ansia/compulsión a
• Hay síndrome de consumir en relación
tolerancia y con la sensibilización.
abstinencia. • ¿Irreversible?
• Reversible.
La evolución clínica no es lineal, sino
dinámica

Experimental Recreacional Abusivo Adictivo

 Evaluación de las recaídas
Fracaso Oportunidad

Las recaídas
Hacer un
constituyen “microanálisis
” o análisis
el núcleo del cuadro a
cuadro.
problema del
¿Cómo se ha Discriminar y
abuso portado? evaluar cómo
el sujeto llega
a consumir.
 Evaluación de las recaídas

Problemas con el uso del término ‘recaída’.

• No tiene valor diagnóstico (no hay criterios comunes).

• Contiene un juicio de valor implícito y dicotómico (esto es: existe / no
existe).
• Tiene un impacto negativo sobre la conducta del paciente.
• Se focaliza excesivamente sobre el consumo mismo.
• Ignora que el proceso de cambio es una progresión de ciclos de gradual
mejoría.
 Evaluación de las recaídas
La interacción
Factores
cognitivos. de estos dos
tipos de

Recaída factores le da
una clínica

. muy particular
al abuso y
Factores
adicción a
neurobiológico sustancias
s.
Factores principalmente cognitivos

Carencia (real o asumida)
de recursos de
afrontamiento ante el ansia
por droga.
Expectativas de efecto
positivo, como mejoría en
Pobre auto-eficacia: no
el ánimo, o interrupción de
confía en sus recursos.
un síndrome de
abstinencia.

Pensamientos permisivos
Si piensa que su problema con los que racionaliza el
Ambigüedad entre el deseo
es una enfermedad, es más consumo disminuyendo la
de dejar la droga y el deseo
difícil que lo enfrente con culpa (“me lo merezco, es
de continuar el uso.
sus recursos. mi plata, no va a pasar
nada, última vez”).
 Factores principalmente biológicos
Ansia: deseo por la
sustancia y conducta de
Cebado (‘priming’): brusca
búsqueda asociada Sesgos atencionales
aparición del ansia ante el
(impulso), gatillada por dirigidos a señales
consumo de una pequeña
señales ambientales o asociadas a drogas.
cantidad de la droga.
internas asociadas al
consumo.
Distorsión de evaluación
de consecuencias (‘miopía Incapacidad de inhibir
Estados afectivos negativos del futuro’) que lleva a conductas desadaptativas
que pueden gatillar el ansia realizar una y otra vez que aparecen cuando se
por droga. conductas con presentan las condiciones
consecuencias gatillantes.
desagradables.
Otros elementos a tener presentes
El término recaída no tiene valor, No existen los fracasos en el
salvo como estímulo para la tratamiento, sólo se trata de que las
reflexión y el análisis cuadro a metas del paciente, de la familia y
cuadro. del equipo no coinciden.
Hay un continuo desde el
uso experimental hasta el
uso adictivo y los
pacientes oscilan en él.

La meta es el control consciente del El cambio es en ciclos de gradual

consumo, pero se puede abordar mejoría, y no es una situación
desde muchas miradas. dicotómica (sí/no).
Otros elementos a tener presentes
Vicio
• Voluntario
• Controlable
• Genera desprecio
• Requiere sanción

sy biológicos
ez c la d e e lem entos cognitivo
la m
Siempre existe

Enfermedad
• Involuntaria
• Incontrolable
• Genera lástima
• Requiere ayuda
Efecto de las drogas vinculado al aprendizaje

El placer o gratificación al comienzo es muy intenso y después muy poco o nada.

Condicionamiento clásico: las situaciones en que se ha consumido despiertan el

ansia.

Condicionamiento operante sensible al resultado: si una conducta es seguida de un

evento reforzador, la conducta se repetirá.

Condicionamiento operante tipo automatismo: los que se hace muchas veces se

sigue haciendo.
Efecto de las drogas vinculado al aprendizaje

Las drogas incrementan el aprendizaje pavloviano y de hábitos

haciéndolo insensible al resultado.
En la adicción el consumo impide que el sujeto evalúe
adecuadamente el cambio en los resultados obtenidos con el
consumo.
La conducta se mantiene pese a no existir gratificación y pese a
existir resultados aversivos.
 Terapia cognitiva sobre el
Trastorno por Dependencia de
Alcohol.
Hay que tener el cuero duro
Evaluación cognitiva

Uso de
Evaluación
sustancias es
también.
dinámico.

La pregunta
es: ¿cómo
Diagnóstico está este
no puede ser sujeto
estático. particular en
este preciso
momento?
 Evaluación cognitiva
Cantidad y Grado de Dinámica y
frecuencia de control Salud física. bienestar
uso. (compulsión). familiar.

Trabajo y Conductas Problemas

Escolaridad.
finanzas. disruptivas. judiciales.

Salud mental. Autoestima.

 Conceptualización del caso
• Datos pertinentes de la historia vital
• Problemas actuales Considerar:
(causas, consecuencias
o ambas) • Los factores
La • Esquemas y creencias nucleares
neurobiológicos.
conceptualizació • Reglas y supuestos
• Los estímulos
n es la estándar • Estrategias compensatorias
ambientales.
para la TCC: • Situaciones •activadoras
La dificultad para
de vulnerabilidad
• Creencias y PAcontrolar lasalconductas.
asociados consumo
• Emociones • La pobre evaluación de
• Conductas resultados.
 Disponibilidad a
consumir (creencias
nucleares)

• Creencias
Pensamiento
sobre la droga (efecto y
permisivo.
significado). Aparición de
Reafirmación de Consumo en
• “Miopía
Creencias
del futuro”.
sobre sí
creencias Se consolida
• Carencia de
mismo (“soy un estímulos que
una situación
estrategias.
generan ansia e
desesperanzadoras el aprendizaje
• enfermo”,
Ambigüedad: “no puedo
“esto
determinada
hacer
Creencias
nada”).
me está haciendo
centrales
impulso
mal”, “pero así me
(“soy
siento libre”, “soy
incapaz”,
inquerible”)

Activación de
Respuesta
pensamientos
inadecuada.
automáticos
 Metas del tratamiento
Di
e l im smi
ar
r l as po nu
p e e d r t i r
u d
c ol cta s. s e e a n l a
e s
am tím os ial c
R ntr du iva bi ul
co con uls en os
p tal
m es
co .
 Motivación y
conciencia de
Focos
Examinar y
del tratamiento
problema.

desafiar Desarrollo de
creencias recursos de
asociadas al afrontamiento.
abuso.

Distinguir y
Encarar
desafiar concepto
apetencia.
de enfermedad.

Apoyar
autoeficacia.
 Creencias asociadas al abuso
• “Hago lo que quiero”.
Logro, libertad,
• “Es la única manera en que hago lo que
autonomía.
quiero”.
Evaluación • “A mí no creo que me haga nada malo”.
distorsionada de • “No va a pasar nada malo”.
riesgos.
• “Nadie me pesca”
Estima, aceptación. • “Si fumo, soy bacán”.
 Creencias asociadas al abuso
• “Trabajé mucho”.
Permisivas. • “¿Y cómo los demás?”

• “Es que yo soy un alcohólico”.

Derrota, destino. • “Es que el alcohol ya se lleva en la sangre”.

Anticipatorias • “Con alcohol me siento mejor-aliviado-valiente”.

(de efecto positivo). • “La coca me saca de mi depre”.

Desafío • “¿Cómo va a ser que no lo pueda controlar?”.

 Miopía del futuro

Los pacientes se muestran incapaces de valorar correctamente los

resultados de sus acciones.

¿Causa o efecto del consumo de sustancias?

• “Esta sí que es la última.”
• “Yo sé que no me voy a curar.”
• “Por uno solo no va a pasar nada grave.”
• “No me voy a mandar ningún condoro.”
• “Voy a dejar esta platita aparte, y sólo me voy a jalar el resto.”
 Técnicas cognitivas para adictos
Reatribución
Registro diario Comparar
de
de ventajas y
responsabilida
pensamientos. desventajas.
d.

Identificar y Identificar
modificar creencias
creencias (PA). nucleares.
Técnicas conductuales para adictos

Identificació Programació
n y control de n y control de
estímulos. actividades.
Experimento
s
conductuales Relajación.
(role-
playing).
 Imaginería

Imaginar
Imaginar
consecuencias
consecuencias Imaginar reacción de
positivas de
negativas de consumo familiares, amigos.
abstinencia (‘la carita
(‘verse botado’).
de mi hija’).
 Afrontar el ansia/impulso
Percatarse de
Discriminar pensamientos
Analizar la recaída
estímulos: internos automáticos en
‘cuadro a cuadro’.
y externos. torno a la
apetencia.

Valorar el
Afrontar estímulos. afrontamiento
exitoso.