NEUMONIA

INTRAHOSPITALARIA
Revisión de caso clínico y bibliografía actual

Md. Cyntia Valencia MEDICINA INTERNA

Md. Cristina Solis TUTOR: Dr. Paúl Abarca
IRM David Yépez

Quito – Ecuador
13 de Noviembre 2019
INTRODUCCIÓN

• Segunda causa de infección intrahospitalaria

• Más común en UCI
• Distintos gérmenes presentes en el hospital.
• Alta tasa de mortalidad especialmente en inmunocomprometidos,
postquirúrgicos, adultos mayores, trauma e injuria cerebral
OBJETIVOS DOCENTES
• Identificar factores de riesgo individuales para neumonía
intrahospitalaria.
• Proporcionar las pautas claves para el diagnóstico,
tratamiento y prevención.
Datos de filiación y antecedentes:
Sexo: Masculino
Edad: 63
Alergias: No refiere

HTA diagnosticada hace 22 años

Enfermedad Renal Crónica desde hace 12 años por HTA
Antecedentes clínicos: Hemodialisis hace 5 años
ACV isquémico hace 1 mes de origen indeterminado

Antecedentes quirúrgicos: Transplante Renal hace 9 años

Herniorrafia inguinal derecha hace 1 año y medio
Herniorrafia abdominal en 4 ocasiones , última hace 1 año
3 Hermanas fallecen por HTA
Antecedentes familiares Padre diagnosticado de Ca. de Pulmón
Micofenolato 300mg BID, Ciclosporina 400mg am y 75mg
pm, Prednisona 5mg QD, Celcoxib 6mg QD, Doxazocina 1
Medicamentos tab 7 pm, Leviterazetam 500mg cada 12 horas, Amitriptilina
12,5mg QD, Atorvastatina 40mg QD, ASA 100mg QD
Hospitalizaciones recientes

Sepsis de Foco
Urinario + Sd.
ACV Isquémico, Confusional +
Convulsiones Fractura de
Secundarias Clavícula
(26 -29/07/2019 25 -30/08/2019
(1mes) (5 días)
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

25/08/2019
30/08/2019

BIOMETRIA HEMÁTICA
LEUCOCITOS 9.23K/ MICROBIOLOGICOS
UL
NEUTROFILOS 61.5 %
HEMOGLOBINA 14.4 HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
g/dl
HEMATOCRITO 42.4 %
PLAQUETAS 237
K/UL
PCR 60.20M
G/L
 (31/08/2019)
Motivo de consulta: Dolor Abdominal y Dificultad respiratoria
Enfermedad actual:

Hace 24 hrs:
Alta en hospital de Riobamba acude por dificultad respiratoria,,
taquipnea, decaimiento, fiebre no cuantificada y dolor abdominal
intenso mas vómito (6).
Leucocitosis y TC tórax infiltrado basal derecho + imagen isodensa
de gran tamaño desde fosa renal hasta fosa iliaca derecha
Examen Físico
TA: FC: FR: Temp: SatO2:
88/60 mmHg 127 x minuto. 25 x minuto. 36,2 88% con 3 Lts
Mal estado nutricional, caquéctico, piel fría , pálida, mal perfundida
Glasgow 13/15,abre los ojos espontáneamente (4) emite palabras (3), dislalia, obedece
ordenes sencillas (6), autonomía respiratoria, moviliza lentamente las extremidades.
Boca: mucosas orales secas
Tórax: expansibilidad conservada, taquipnea sin alteración de la dinámica ventilatoria
Pulmones MV disminuido en bases , se ausculta movilización de secreciones , no
broncoespasmo
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, taquicardico.
Abdomen: Presencia de cicatriz en fosa iliaca derecha, se palpa masa dura que corresponde
a riñón trasplantado , no visceromegalias RHA conservados, doloroso a la palpación
profunda de manera difusa
Extremidades Superiores, clavícula izquierda cabalgada (fractura antigua) brazo izquierdo
con cabestrillo con hematomas múltiples en reabsorción. No edemas, masa muscular
disminuida, llenado capilar más de 4 segundos
LISTA PROBLEMAS
ACTIVOS ACTIVOS PASIVOS
• Enfermedad Renal Crónica • Dolor Abdominal Intenso • Fractura Clavícula izquierda
• Epilepsia secundaria • Vómito cabalgada
• Polifarmacia • Disnea • Episodio de Pielonefritis
• Inmunosupresión • Cianosis • Trasplante Renal
• Hemiparesia fascio – braquial derecha • Taquipnea • ACV Isquémico
• Hipotensión • HTA controlada
• Taquicardia
• Caquexia
• Piel fría, pálida, mal perfundida
• Glasgow 13
• Mucosas orales secas
• MV disminuido en bases pulmonares
• Ruidos cardiacos hipofonéticos
• Llenado capilar > 4 seg
• Leucocitosis
• Creatinina elevada
• Procalcitonina elevada
• Infiltrado basal derecho
• Derrame pleural derecho leve y
derrame pleural laminar izquierdo
• Imagen isodensa en fosa renal y fosa
iliaca derecha
 Shock

Mixto/
Distributivo Cardiogénico Hipovolémico Obstructivo
Desconocido

Séptico No séptico Vascular

Cardiomiopático Hemorrágico
pulmonar

Bacterias Neurogénico Arritmogénico No hemorrágico Mecánico

Virus
Inflamatorio Mecánico

Parásitos Anafiláctico

Fúngicos Otros
• RX TORAX- 31/08/2019

Opacidad paracardiaca y para hiliar sugestivos

de focos neumonicos
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (31/08/2019)

BIOMETRIA QUIMICA GASOMETRIA

HEMÁTICA SANGUINEA
LEUCOCITOS 31000 K/UL GLUCOSA 134 MG/DL Ph 7,35
NEUTROFILOS 81% CREATININA 2.55 MG/DL
HEMOGLOBI 10,5 g/dl UREA 54 Lactato 2,4
NA NA 139 PCO2 28
HEMATOCRIT 31 % K 4,8 PO2 60
O
PROCALCITONINA 2.58 EB -8,9
VCM 93,1 FL
HCO3 17,8
HbCM 31,3 pg
PLAQUETAS 376 K/UL
PCR 60
 Diagnóstico diferencial
Neumonía:
Tromboembolia
extrahospitalaria
pulmonar
o intrahospitalaria

Neumonitis
química o
aspiración
 ¿Qué es la neumonía
intrahospitalaria?
a) Infección del parénquima pulmonar que ocurre
posterior a 8 días del ingreso hospitalario
b) Infección del parénquima pulmonar que ocurre
posterior a las 48 horas al ingreso hospitalario
c) Se puede presentar en aquellos pacientes que
frecuentan altamente el hospital de manera
ambulatoria
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Es una infección del parénquima pulmonar causado por patógenos que están
presentes en el área hospitalaria, ocurre 48 horas o más después del ingreso.

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
 NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR:

Tipo de neumonía que se desarrolla

≥48 horas después de la intubación
endotraqueal.
Puede ser: Definitiva o probable

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
 NEUMONÍA ASOCIADA A LOS CUIDADOS
DE LA SALUD
• Se desarrolla en pacientes (y sus familiares) no hospitalizados que
tienen múltiples riesgos de ser colonizado por patógenos
nosocomiales resistentes a múltiples fármacos, porque han recibido
un alto nivel de atención médica ambulatoria 

Luna, C. M., Monteverde, A., Rodríguez, A., Apezteguia, C., Zabert, G., Ilutovich, S., … Mera, J. (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica
preparada en común por diferentes especialistas. Archivos de Bronconeumología, 41(8), 439–456. https://doi.org/10.1157/13077956
 Clasificación de la neumonía adquirida en el
hospital
Por Por tiempo
Por causa
mecanismo de inicio

Asociado al
Bacteriano Temprano
aspirador

Viral Aspiración Tardío

Hongos

Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de
Bronconeumología, 47(10), 510–520. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
¿Factores de riesgo para Neumonía
intrahospitalaria?
 FACTORES DE RIESGO: EXTRÍNSECOS E
INTRÍNSECOS
Factores mecánicos Factores de afectan el estado
• Intubación mental
• Posición supina • Sedación profunda
• Alimentación enteral • Alteración de la conciencia
• Enfermedades del SNC

Aumentan la carga biológica Dependientes del paciente

bacteriana • Edad
• Prolongación de la hospitalización • Enfermedad pulmonar preexistente
• Uso de IBP o antiácidos • Gravedad de la enfermedad

Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de
Bronconeumología, 47(10), 510–520. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
FISIOPATOLOGÍA

Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de Bronconeumología, 47(10), 510–520.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
MICROBIOLOGÍA:
Bacilos aérobicos gram
Cocos gram positivos Virus y hongos
negativos
• Escherichia coli  • Staphylococcus aureus • Pacientes
• Klebsiella pneumoniae • S. aureus [MRSA] inmunocomprometidos
• Enterobacter spp • Streptococcus spp
• Pseudomonas
aeruginosa 
• Acinetobacter spp

Inicio temprano (< 5 días) :  Streptococcus pneumoniae

Inicio tardío (> 5 días): Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y otras
bacterias gramnegativas no pseudomonales .

NICE. (2019). Antimicrobial prescribing. Journal of Clinical Pathology, 52(12), 874–875. https://doi.org/10.1136/jcp.52.12.874
 PATÓGENOS CAUSALES SEGÚN
FACTOR DE RIESGO

Paredes Vila, S., Calvo lvarez, U., Arias Castells, R., & Rodrguez Surez, J. R. (2006). Neumon?a nosocomial. Medicine - Programa de Formaci?N M?Dica Continuada Acreditado, 9(65), 4198–4204.
https://doi.org/10.1016/s0211-3449(06)74405-8
 FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS
MULTIRRESISTENTES

Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de Bronconeumología,
47(10), 510–520. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
 Medidas • Medidas generales
• Medidas adicionales que podría ser útiles
preventivas en distintos entornos y poblaciones
• Intervenciones del paquete preventivo
del ventilador

Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de Bronconeumología,
47(10), 510–520. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
DIAGNOSTICO

En pacientes con sospecha de HAP / VAP, ¿deben usarse los

criterios clínicos modificados de CPIS Plus, o los criterios
clínicos solos?

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
 Neumonía cierta o definitiva
Neumonía probable

ALAT 2005 y Neumosur

Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la serie original, donde la sensibilidad
y la especificidad eran del 93 y del 100%, respectivamente.

• Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de Bronconeumología, 47(10), 510–520.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
• Luna, C. M., Monteverde, A., Rodríguez, A., Apezteguia, C., Zabert, G., Ilutovich, S., … Mera, J. (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por
diferentes especialistas. Archivos de Bronconeumología, 41(8), 439–456. https://doi.org/10.1157/13077956
 Diagnóstico clínico
• CPIS tiene una S 64% y E 65% para diagnosticar Neumonía asociada a ventilación (exclusión
incorrecta)
•  Nuevo infiltrado pulmonar más evidencia clínica de que el infiltrado es de origen infeccioso:
– Nuevo inicio de fiebre (>38°)
– Esputo purulento
– Leucocitosis
– Disminución de la oxigenación 

Sensibilidad: 69% Especificidad 75%

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
En pacientes con sospecha de NIH / NAV, ¿deben usarse los criterios
clínicos + PCT o PCR o los criterios clínicos solos para decidir si iniciar o no
la terapia con antibióticos?
 Resultados para rendimiento de PCT para diagnostico de NIH y NAV S 67% y E 83%

La evidencia indica que la PCT sérica más los criterios clínicos pueden diagnosticar NIH / NAV con
una sensibilidad y especificidad del 67% y 83%, respectivamente

En estudios observacionales realizados encontraron que los niveles de PCR eran iguales en
pacientes con o sin NAV

No se recomienda el uso de PCT o PCR para considerar inicio de terapia o para diagnostico

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
¿Se debe realizar muestreo invasivo o no invasivo para diagnostico?
 –Se hace revisión de 5 ensayos agrupados en un metanalisis
–Muestreo invasivo vs no invasivo
–No se encontraron diferencias significativas (resultados clínicos, mortalidad, modificación de la
terapia, estancia hospitalaria o duración de la ventilación)

INFORME DE RENDIEMIENTO
BAL: S 48% - E 83%
ETA: S 75% - E 47%
CBA: S 48% - E 83%

Toma antes del inicio del tratamiento o dentro de las 48 horas antes del cambio a otro régimen
antibiótico.
Muestreo no invasivo se hace mas rápido con menos complicaciones
Se recomienda la obtención de 2 muestras de hemocultivos a pesar de S 20% VPP 80%

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
 TRATAMIENTO MDR TRATAMIENTO PARA BAJO
RIESGO DE RESISTENCIA

Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de
Bronconeumología, 47(10), 510–520. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
TRATAMIENTO

¿La selección de un régimen antibiótico empírico para NIH debe guiarse

por los datos locales de resistencia a los antibióticos?
 Estudio observacional
Cultivo obtenidos por broncoscopia en pacientes con VAP en 4 instituciones diferentes
Gran variación en la frecuencia de los patógenos y patrones de resistencia a los antibióticos

Recomendaciones
Basar la terapia antibiótica en los patrones de prevalencia y resistencia local haciendo que
los hospitales generen y difundan regularmente un antibiograma local, idealmente uno que
sea específico para su (s) población (es) de cuidados intensivos si es posible.  

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
¿El tratamiento debe guiarse por los resultados de los estudios
microbiológicos, o debe ser empírico?
 - Analizaron 2 estudios

- Terapia empírica vs dirigida a través de cultivo tomado por

broncoscopia

- No hubo difierencias

Recomendación
Se trate en base a los resultados de cultivos para ajuste de terapia

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
¿Qué antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico
de HAP clínicamente sospechoso (no VAP)?
Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111. https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
 • Terapia recomendada para tratar MRSA es vancomincina o linezolid
• Terapia para P. aureginosa y gram negativos BLEE debe basarse en
los resultados de pruebas microbiológicas
• Tratamiento para especies de Acinetobacter carbapenemicos
• Tratamiento para especies resistentes a carbapenemicos son
polimixina intravenoso (colistin)

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
¿Cuál es la duración óptima de la terapia con antibióticos para
HAP (no VAP)?
 Estudios que comparan duración solo en NAV
Resultados no hubo diferencias en mortalidad, neumonía recurrente, fracaso del tratamiento,
duración de la estancia hospitalaria o duración de la ventilación mecánica.

Recomendación
- Utilizar un ciclo de 7 días o menos
- Usar criterios clínicos o escalas para valorar respuesta al tratamiento o interrupción del mismo.
Solo si esta disponible considerar biomarcadores como la PCT

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
¿Debería reducirse o fijarse la terapia con antibióticos en
pacientes con NIH / NAV?
 • 6 ensayos
• Compararon deseslamiento vs terapia fija
• Resultados inconsistentes (mortalidad, estancia hospitalaria, resistencia)
• Sesgos (heterogenicidad)
• Menor resistencia menos efectos adversos

Recomendación
• Se debe ajustar la terapia en base a cultivos en lugar de mantener una fija
• Suspender terapia si los resultados de cultivos tiene crecimiento menor al
establecido para cada muestra

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines pneumonias nosocomiais. 63, 61–111.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
IMPRESION DIAGNÓSTICA:
1. CHOQUE MIXTO ( SEPTICO E HIPOVOLÉMICO
QSOFA:3)
2. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
3. HEMATOMA RETROPERITONEAL AGUDO
4. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA REAGUDIZADA
5. ANEMIA POST HEMORRAGICA AGUDA
EVOLUCIÓN • Manejo conservador de hematoma
retroperitoneal.
• Apoyo de oxigeno no invasivo
• Vasoactivos a las 24 horas
• Antibiótico: PIP/TAZ 4,5 mg cada 6 horas +
Linezolid 600mg cada 6 horas por 4 días
• Cultivo por esputo: Klebsiella Pneumoniae
• Hemocultivo: negativos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
(03/09/2019)
BIOMETRIA QUIMICA
HEMÁTICA SANGUINEA
LEUCOCITOS 10.3 K/UL GLUCOSA MG/DL
NEUTROFILOS 55.6% CREATININA 1.14 MG/DL
NA 138
HEMOGLOBINA 10,3 g/dl
K 3,6
HEMATOCRITO 31.2%
CA 8.1
VCM 94,3FL
MAGNESIO 2.2
HbCM 31,1pg
PLAQUETAS 231000K/UL
PCR 33.85 MG/L
CONCLUSIONES

• Se tomo en cuenta los factores de riesgo individuales del paciente

• Toma de muestras fue adecuada
• Tratamiento instaurado fue adecuado
• No se puede descartar totalmente bronco-aspiración
• No se logro hacer seguimiento
BIBLIOGRAFIA
• Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … Waterer, G. W. (2016). IDSA guidelines
pneumonias nosocomiais. 63, 61–111. https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
• Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez-Vandellos, P., Hanberger, H., … Wunderink, R. (2017). International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia.
European Respiratory Journal, 50(3). https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017
• Blanquer, J., Aspa, J., Anzueto, A., Ferrer, M., Gallego, M., Rajas, O., … Torres, A. (2011). Normativa SEPAR: neumonía nosocomial.
Archivos de Bronconeumología, 47(10), 510–520. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.05.013
• Díaz, E., Martín-loeches, I., & Vallés, J. (2013). Neumonía nosocomial. 31(10), 692–698.
• Luna, C. M., Monteverde, A., Rodríguez, A., Apezteguia, C., Zabert, G., Ilutovich, S., … Mera, J. (2005). Neumonía intrahospitalaria:
guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. Archivos de Bronconeumología, 41(8), 439–
456. https://doi.org/10.1157/13077956
• Paredes Vila, S., Calvo lvarez, U., Arias Castells, R., & Rodrguez Surez, J. R. (2006). Neumon?a nosocomial. Medicine - Programa de
Formaci?N M?Dica Continuada Acreditado, 9(65), 4198–4204. https://doi.org/10.1016/s0211-3449(06)74405-8
• Prentice, M. B. (2019). Antimicrobial prescribing. Journal of Clinical Pathology, 52(12), 874–875. https://doi.org/10.1136/jcp.52.12.874