La Prevención y

detección de los
FRAUDES EN LOS
SEGUROS
DERECHO DE SEGUROS
 Facultad: Derecho y Ciencias Políticas
 Docente: Dra. Valverde Rodríguez Victoria
 Alumnos: J. Francisco S. Maldonado Aldana
 Alfredo M. Maldonado Aldana

Lima 2021 1
El FRAUDE EN SEGUROS es aquel en que ese engaño o maniobra
fraudulenta tiene por finalidad provocar intencionalmente un
siniestro (o simular su acaecimiento) o exagerar ilícitamente sus
consecuencias, para obtener un enriquecimiento indebido, a
expensas de una entidad aseguradora

2
ACTITUDES FRAUDULENTAS RELACIONADOS
CON SEGUROS
•Entidades
aseguradoras que
•Emisión de no pagan en su
coberturas debido momento
falsas. los reclamos por
siniestros lícitos
y procedentes.

3
¿Qué otras conductas NO constituyen Fraude
en Seguros?
Situaciones en Situaciones en que
que el reclamo el que reclamante
se rechaza por no puede acreditar
la simple suficientemente la
aplicación de preexistencia del
una exclusión bien reclamado
de cobertura. y/o su valor

Situaciones en que existe una diferencia

significativa entre lo reclamado y lo que resulta del
proceso de liquidación o de una transacción
acordada 4
 QUIÉNES PUEDEN
COMETER FRAUDE EN
SEGUROS.
POSIBLES ACTORES; VICTIMAS Y VICTIMARIOS.

5
 UN FRAUDE PUEDE SER COMETIDO POR:

Tomadores de Asegurados
pólizas

Empleados de la
Terceras
Aseguradora
partes
Reclamantes

Liquidadores/
Intermediarios Ajustadores

Profesionales que brindan servicios

relacionados con reclamos 6
El Defraudador:

A) Ocasional

“La ocasión hace al ladrón”

Espontáneo y eventual.

B) Profesional

Organización

Estudio previo de debilidades

estructurales y/u operativas. 7
CÓMO SE PUEDE COMETER
FRAUDE EN SEGUROS.
TIPOS DE FRAUDE EN SEGUROS PATRIMONIALES Y EN
SEGUROS SOBRE LAS PERSONAS

8
 Un fraude puede consistir en:

•Tomar la cobertura después de ocurrido el siniestro

•Ocultar, destruir, •Pluralidad de

incendiar o dañar la seguros
cosa asegurada y (engaño
denunciar un siniestro omisivo)

•Provocar el
•Agravar el siniestro siniestro

•Atribuir lesiones o muerte (generadas por otras

causas) como resultado de un siniestro 9
 Un fraude puede lograrse mediante:

Adulteración de exámenes médicos

No declarar el Adulteración
estado real de de actas de
salud defunción

El asegurado Adulteración
“organiza su de identidades
muerte”

Muerte “accidental” del asegurado,

cobro por parte del beneficiario
10
Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados

La policía investigó dos años a una red dedicada a la compra

de autos siniestrados para luego volverlos a asegurar y cobrar
póliza simulando robos y choques. En el Perú no hay registro
de autos siniestrados que alerte a las aseguradoras.

Samuel Santacruz Chinoapaza ( 31 )

luciéndose en un lujoso automóvil. (Foto: El 11

Comercio)
 Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
Samuel Santacruz Chinoapaza tenía una doble vida. En una, era un odontólogo que se
esforzaba por aprender nuevas técnicas dentales –según su cuenta de Facebook– y en
la otra era el presunto cabecilla de una red criminal que estafaba a las aseguradoras de
vehículos haciéndoles creer que algunos automóviles recién comprados habían sido
robados o chocados para, de esta manera, cobrar los seguros. El Ministerio Público
calcula que la organización, que tenía en sus filas a policías, habría recaudado US$215
mil con esta modalidad.
La investigación a Santacruz empezó en el 2017, pero la mafia operaba desde el 2014,
cuando él tenía 26 años. Hoy, este odontólogo, que nació en Iquitos, está preso
preventivamente por 36 meses, en el penal Ancón I junto con sus cómplices, acusados
del delito de estafa agravada y organización criminal, aunque él buscaría librarse de
esta última pena (15 años como máximo).

12
 Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
Las averiguaciones en la División de Investigación de Estafas de
la Policía Nacional comenzaron a raíz de que los
administradores de las aseguradoras Pacífico, Rímac, Mapfre,
La Positiva, entre otras, detallaron a la policía que habían
detectado que varios clientes, sospechosamente, exigían el
pago del seguro de sus vehículos –apenas dos o tres meses
después de haber empezado a pagar por la póliza–, aduciendo
engañosamente que se los habían robado o chocado. La
investigación tardó dos años e incluyó escuchas telefónicas a
toda la red.

13
Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
– ¿De dónde sacaban los carros?–
Cuando un carro asegurado colisiona o es robado (completo o por partes),
la empresa aseguradora está en la obligación de indemnizar al dueño de
ese vehículo con el valor comercial del carro, siempre y cuando este haya
sido declarado como “pérdida total”. Esa unidad (con su respectiva placa)
pasa a ser propiedad de la compañía de seguros, que luego la pondrá en
venta en un remate.
“Hay un mercado para gente que compra vehículos siniestrados en las
aseguradoras, los arreglan y utilizan. Si alguien los adquiere, la compañía
los transfiere a su nombre”, explica Eduardo Chávez de Piérola, gerente
legal de la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (Apeseg).

14
Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
Bajo este esquema, la red que habría encabezado Santacruz
adquirió una serie de unidades. Las compraba, las reparaba y las
volvía a asegurar, pero en una compañía de seguros diferente.
Está prohibido que una aseguradora que vendió un carro
siniestrado lo asegure de nuevo. Es más, ninguna empresa debe
asegurar carros accidentados.
El vacío del que se aprovechó la mafia, según el presidente de
Apeseg, Eduardo Morón, es que en el Perú no hay un registro de
esas unidades que pueda ser cotejado por todas las compañías.
“Son vehículos que solo sufrieron raspones o les robaron los
espejos retrovisores, cosas leves. Es por eso que durante las
inspecciones que se realizan antes de asegurar un carro es
imposible detectar que fue siniestrado”, resalta Morón.

15
Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
De acuerdo con las indagaciones, si, por ejemplo, el carro había
costado US$6 mil en el remate, lo aseguraban por US$15 mil para
obtener más dinero a través de la estafa. “Captaban a personas de
diversas partes del país, a quienes les pagaban un sencillo solo
para que aceptasen que les transfieran el carro a su nombre y
luego simularan una venta del automóvil a un precio elevado. Las
notarías donde se hacían las transferencias de propiedad no
exigían algún comprobante de pago”, detalla un agente de Estafas
que investigó el caso.

16
 Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
De esta manera, los estafadores empezaban a pagar la póliza y, luego
de tres meses, indicaban a la compañía de seguros que les habían
robado los carros para que los indemnizase, cuando eso era falso. En
otros casos extremos, la mafia colisionaba adrede los vehículos con
otros de su propiedad solo con el propósito de cobrar el seguro por
accidente.
En diciembre del 2015, Santacruz “declaró el robo de autopartes de
un vehículo Mazda y posteriormente se le indemnizó con US$28.800,
la póliza de seguro tenía 17 días de vigente”, según la formalización
de la denuncia en su contra.

17
Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
Ese mismo vehículo, dos años antes, con otro propietario ya
había sido declarado como “pérdida total”. En remate, el carro
fue comprado por un primo de Santacruz por el monto de
US$6.796, en febrero del 2015. La investigación también
determinó que cuando las aseguradoras se tardaban en pagar
el seguro, la mafia se las ingeniaba para exigir a Indecopi que
se concrete el pago porque “era su derecho como
consumidores”.

18
 Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
SITUACIÓN LEGAL
De acuerdo con las indagaciones de la policía y del Ministerio
Público, los integrantes de la organización no han negado que
realizaron transferencias de carros y cobro de seguros, pero
descartaron que formen parte de una organización criminal.

El delito de estafa agravada se penaliza con cuatro a ocho años de

prisión, sin embargo, formar parte de una red criminal se sanciona
con hasta 15 años de cárcel.

19
 Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
–Carros robados e injertados–
Además de los carros siniestrados que sufrieron accidentes leves, las
aseguradoras también venden los que están en calidad de chatarra a
un precio menor. En este caso, a diferencia de los otros, las placas de
esas unidades son entregadas a la Superintendencia Nacional de los
Registros Públicos para que las anule. Sin embargo, según la
División de Estafas, la mafia sacaba duplicados de placas antes de
que sean anuladas. Fuentes de la PNP no descartan que esta
organización haya estado coludida con empleados de la Sunarp y de
las mismas aseguradoras.

20
 Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados

“Esos carros considerados chatarra los arreglan, les colocan piezas

de otras unidades similares y les ponen una placa duplicada. Se ha
determinado que tres vehículos con similares características de
fabricación circulaban en el país con la misma placa de rodaje”,
indica una fuente del Ministerio Público. También colocaban las
placas duplicadas a autos robados y vendían esas unidades hasta
en US$30 mil.

21
 Caso de fraudes: Mafia estafó a compañías
de seguros por US$215 mil asegurando
autos chocados
Los carros injertados eran vendidos en el interior del país e incluso
en Bolivia. Según la investigación, agentes de la Dirección de
Prevención e Investigación de Robo de Vehículos (Diprove)
habrían realizado peritajes a los vehículos clonados y emitido un
certificado a favor de esta red.

La organización estuvo integrada por 23 maleantes. A todos se les

intervino el 11 de diciembre en Lima, Huaraz, Chiclayo, La Oroya,
Chincha y Barranca. Todos están con prisión preventiva por 36
meses

22
 Otros Casos de fraudes:

Peatón supuestamente atropellado

Jinete lesionado contactado en Hospital
Sujeto cobrar soat y fue un accidente jugando fútbol el fin de
semana
Seguro de Vida. Organizaciones dedicadas a estafar
aseguradoras.
Provocación del siniestro. Caso del cliente de tragamonedas
Ciclista Atropellado por el asegurados
Siniestro real, pero sin cobertura, se falsea la fecha real de
ocurrencia

23
CÓMO AFECTA EL FRAUDE
A TODO EL SISTEMA

24
El fraude es una actividad ilícita que
afecta todo el sistema

EL FRAUDE

afecta los resultados

Asegurador

mayor siniestralidad

se restringe la oferta Asegurado

primas
más elevadas de coberturas para
ciertos riesgos

25
QUE ES UNA FALSA
DECLARACION PARA LOS
SEGUROS

26
 FALSA DECLARACION
Al interior de la industria de seguros un elemento clave es la
manifestación del asegurado con relación a los bienes materia del
seguro, su valor y los riesgos a los cuales están expuestos, la misma que
se realiza en la solicitud del seguro y constituye la base del contrato, en
virtud de la cual, la compañía de seguros decide la aceptación del riesgo
y establece la prima que debe pagar el asegurado para acceder a la
cobertura solicitada.
Por eso, una falsa declaración da opción a la compañía de seguros,
conforme a nuestro ordenamiento jurídico, a resolver el contrato de
seguro.
Sin embargo, las compañías de seguros siempre están expuestas a los
fraudes, ya que existen   personas inescrupulosas que adquieren un
seguro y mienten en la solicitud con la intención de acceder a beneficios
que nos les corresponden.

27
 FALSA DECLARACION
¿De qué se trata este concepto de falsa declaración? Se trata de una
exposición incorrecta, imprecisa o inexacta, efectuada por
el asegurado o el contratante en la solicitud del seguro respecto de los
bienes asegurados, sus características o sobre las circunstancias del
riesgo.
De igual forma, podemos estar ante una declaración inexacta luego de
ocurrido el siniestro, ya sea respecto de sus circunstancias o las
consecuencias derivadas de él.
En el primer caso, la falsa declaración persigue fundamentalmente
desvirtuar la propia naturaleza del riesgo, de forma que la aseguradora,
al considerar que este es inferior al que verdaderamente corresponde,
aplique una prima más baja que la debida u otorgue una cobertura
superior a la adecuada.

28
 FALSA DECLARACION
En el segundo caso, se busca que la compañía de seguros pague el
siniestro que, de otro modo, sería total o parcialmente rechazado; o
conseguir del asegurador una indemnización más elevada que la que le
corresponde.
Para evitar este tipo de situaciones, las compañías aseguradoras
destinan muchos medios, tanto económicos como materiales, para
detectar posibles casos de fraude, desde la intervención de peritos
especializados para la comprobación y valoración de las circunstancias
de ocurrencia y valoración de los daños, hasta la intervención de
investigadores privados, todo lo cual, siguiendo fuentes del sector, ha
hecho disminuir la incidencia del fraude.

29
FRAUDE EN SEGUROS EN
EL MUNDO
ANTECEDENTES INTERNACIONALES

30
¿CÓMO AFECTA EL FRAUDE AL MERCADO DE SEGUROS
EN EL MUNDO?

España. En 2002 se detectaron

55.000 casos, sólo en
Automotores.

E.E.U.U. La eliminación
del fraude mejoraría en 8%
el índice combinado.

En Brasil, en el año 2000, los

fraudes perjudicaron al sector
asegurador en unos 3.500 millones
de reales (+ de u$s 1.000 millones).
31
 EL FRAUDE EN SEGUROS NO ES UN
DELITO SIN VÍCTIMAS
Un estudio realizado, en 1997, en
EEUU mostró que, en 1995, el fraude
costó a la industria aseguradora 80
billones (miles de millones) de
dólares, lo que se traduce en un
costo para cada uno de los
asegurados de 200 a 300 dólares
por año en aumento de las primas.
Con la calculadora, la imaginación y la difusión del
seguro en EEUU, podemos pensar que, sólo ese año,
dejó 150 millones de víctimas 32
LAS SANCIONES LEGALES Y
CONTRACTUALES PREVISTAS
PARA EL CASO DE FRAUDE;

CUANDO Y COMO FUNCIONAN

33
 A) DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS

(Ley 29946)
Comunicación Art. 68. El contratante, el asegurado, el beneficiario, en su
caso, o cualquier tercero, comunicarán al asegurador el
acaecimiento del siniestro en los plazos que para dicho efecto
establezca la Superintendencia acorde con la naturaleza o tipo
de seguro.
Art. 69. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo
Informaciones anterior, el contratante, el asegurado o el beneficiario
deben suministrar al asegurador, a su pedido, la
información veraz, razonable y necesaria para verificar el
siniestro o la extensión de la prestación a su cargo y
permitirle las indagaciones necesarias a tales fines.
Art. 70. Cuando el asegurado o el beneficiario, debido a
Sanción por culpa leve, incumplan con la obligación de dar aviso
cumplimiento oportuno del siniestro y de ello resulte un perjuicio para el
asegurador, este tiene el derecho de reducir la
indemnización hasta la concurrencia del perjuicio que ha
sufrido, salvo que la falta de aviso no haya34influido en la
verificación o determinación del siniestro.
A) DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS

(Ley 29946)

Art. 71. Subsiste la cobertura del asegurador si el

Subsistencia de la asegurado o beneficiario prueban su falta de culpa o
cobertura que en el incumplimiento medió caso fortuito,
fuerza mayor o imposibilidad de hecho.

Art. 72. Si el incumplimiento obedece a dolo del

Caducidad sujeto gravado con la carga, pierde el derecho a ser
indemnizado. Si el incumplimiento obedece a culpa
inexcusable del sujeto gravado con la carga, pierde
el derecho a ser indemnizado, salvo que la falta de
aviso no haya influido en la verificación o
determinación del siniestro. Esta sanción no se
producirá si se prueba que el asegurador ha tenido
conocimiento del siniestro o de sus circunstancias
por otro medio.
35
A) DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS

(Ley 29946)

•Art 73. El asegurado pierde el derecho a

ser indemnizado si actúa
fraudulentamente, exagera los daños o
emplea medios falsos para probarlos.

36
B) DESDE EL PUNTO DE CODIGO PENAL D.L. 635
Artículo 196.- El que procura para sí o para otro un provecho ilícito
Estafa en perjuicio de tercero, induciendo o manteniendo en error al
agraviado mediante engaño, astucia, ardid u otra forma fraudulenta,
será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni
mayor de seis años

Artículo 196-A.- La pena será privativa de libertad no menor de cuatro

ni mayor de ocho años y con noventa a doscientos días-multa, cuando
Estafa la estafa: 1. Se cometa en agravio de menores de edad, personas con
discapacidad, mujeres en estado de gravidez o adulto mayor. 2. Se
agravada realice con la participación de dos o más personas. 3. Se cometa en
agravio de pluralidad de víctimas. 4. Se realice con ocasión de
compra-venta de vehículos motorizados o bienes inmuebles. 5. Se
realice para sustraer o acceder a los datos de tarjetas de ahorro o de
crédito, emitidos por el sistema financiero o bancario. 6. Se realice
con aprovechamiento de la situación de vulnerabilidad de la víctima

37
Certificado médico falso
Artículo 431.- El médico que, maliciosamente, expide un certificado
falso respecto a la existencia o no existencia, presente o pasada, de
enfermedades físicas o mentales, será reprimido con pena privativa
de libertad no mayor de tres años e inhabilitación de uno a dos años
conforme al artículo 36, incisos 1 y 2. Cuando se haya dado la falsa
certificación con el objeto que se admita o interne a una persona en
un hospital para enfermos mentales, la pena será privativa de
libertad no menor de tres ni mayor de seis años e inhabilitación de
dos a cuatro años conforme al artículo 36, incisos 1 y 2. El que haga
uso malicioso de la certificación, según el caso de que se trate, será
reprimido con las mismas penas privativas de libertad.

38
 Certificado médico falso
 “Artículo 431-A.- El que, con el propósito de gozar de los
beneficios o coberturas del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito, incita a la simulación o simula la ocurrencia de
accidentes de tránsito o la intervención en éstos de personas que
no tienen la condición de ocupantes o terceros no ocupantes del
vehículo automotor interviniente en dichos accidentes o simula
lesiones corporales que no se han producido o que se han
producido en grado manifiestamente menor al indicado en la
documentación policial o médica correspondiente, será reprimido
con pena privativa de la libertad no menor de tres (3) ni mayor de
seis (6) años. Si el agente es efectivo de la Policía Nacional del
Perú o del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú,
agente o intermediario de seguros, profesional médico o
funcionario de un establecimiento de salud público o privado, la
pena privativa de la libertad será no menor de tres (3) ni mayor de
seis (6) años, imponiéndosele además la pena accesoria de
inhabilitación para el ejercicio del cargo por un periodo similar a la
pena principal.”

39
Falsificación de documentos
Artículo 427.- El que hace, en todo o en parte, un documento falso o adultera
uno verdadero que pueda dar origen a derecho u obligación o servir para probar
un hecho, con el propósito de utilizar el documento, será reprimido, si de su uso
puede resultar algún perjuicio, con pena privativa de libertad no menor de dos ni
mayor de diez años y con treinta a noventa días-multa si se trata de un
documento público, registro público, título auténtico o cualquier otro trasmisible
por endoso o al portador y con pena privativa de libertad no menor de dos ni
mayor de cuatro años, y con ciento ochenta a trescientos sesenticinco días-
multa, si se trata de un documento privado. El que hace uso de un documento
falso o falsificado, como si fuese legítimo, siempre que de su uso pueda resultar
algún perjuicio, será reprimido, en su caso, con las mismas penas.

40
 CÓMO PUEDE EL
ASEGURADOR REDUCIR
EL EFECTO DE LOS
FRAUDES
41
¿Cuál son los desafíos que debe enfrentar el
Asegurador?
• Insuficiente •Mala Fe del reclamante (y
• La normal
difusión pública sus cómplices)
dificultad de
de los fraudes
distinguir el
detectados
siniestro legítimo
del fraudulento
•Fallas en el
diseño e
implementación Falta de acción
de los productos sectorial
conjunta

•Déficit en la idoneidad de •Mercados muy competitivos

los recursos humanos donde los controles al cliente
(nóminas de sueldo más promueven su ida a la
baratas) competencia 42
 Solo la PREVENCIÓN, como definición de política
de la empresa, es eficiente para detener el
fraude.
Entrenamiento de recursos humanos
(internos y externos)

Principios de Diseño del

suscripción. producto.
Evaluación del riesgo. Solicitud de
Capacitación de seguro.
suscriptores. Cuestionarios
Requerimiento y inteligentes y
consideración de suficientes.
información conexa.

Análisis del siniestro potencial

(previo) y ocurrido. 43
Luchando conjunta contra el fraude en el
Mercado de Seguros
Trabajo en común de los Aseguradores en el
control del fraude

Mejoramiento Esclarecimiento
de la imagen público sobre la
empresaria esencia y
sectorial. consecuencias del
Códigos de Fraude
conducta

Acción del Estado, por sí y en acción conjunta.

Coordinación de esfuerzos y recursos.
44
 Conclusión

Definitivamente no podemos desconocer que comenten los

asegurados, independiente del fin que persigan
(enriquecimiento ilícito, lavado de activos o financiamiento del
terrorismo), es un tema que impacta sustancialmente en la
siniestralidad de las aseguradoras, perjudicando
fundamentalmente al resto de la sociedad que debe soportar
mayores precios por los seguros, afectando el orden
económico y social de un país.

45
46