Toma de Historial

Clínico
en Fonoaudiología

DIPLOMADO DE
LENGUAJE
PROF. LINNA D. REYES,
M.S., SLP
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Tarea

►Luego de leer esta presentación analiza las siguientes

preguntas para discutir en clase:
►Contrasta las diferentes estrategias para recopilar datos para
el historial.
►¿Cómo clínico qué prefieres, ¿El cuestionario o la
entrevista?
►¿Cuál es la importancia de cada uno de los objetivos de la
entrevista?
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Estrategias para recopilar datos
para el historial
► Entrevista/cuestionario a: paciente, familiares, cuidadores, maestros y
especialistas
► Estudio de expediente médico
► Estudio de informes de evaluación
► Observaciones clínicas
► Estudio de reportes escolares
 Proceso para 4
recoger datos

►Aspectos sobre la entrevista:

►Ocurre en un tiempo y lugar formalmente establecida
►Las preguntas son unilaterales
►El clínico no evita temas sociales importantes
►Aspectos sobre el cuestionario:
►Preguntas flexibles y certeras de la entrevista vs generales
y ambiguas del cuestionario
►El cuestionario no permite ver reacciones o hacer
preguntas derivadas
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Consideraciones para el uso del
cuestionario

►Se utiliza para comprender el pasado y el presente del

paciente, la situación por la cual ha requerido el servicio y
la postura de la familia.
►El cuestionario sirve de guía para la entrevista.
►Entre otras cosas debe contener: identificación, fuente de
referido, información de otros especialistas, descripción del
problema, historial médico y del desarrollo, trasfondo
familiar, social y escolar.
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Contenido del historial

►Historial prenatal:
►Duración del embarazo
►Historial de salud de la madre antes del embarazo
►Complicaciones del embarazo
►Historial perinatal:
►Tipo de parto
►Complicaciones durante el parto, tanto por parte de la madre
como del niño
►Atención especial al niño inmediatamente después del parto
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Contenido del historial

►Historial postnatal:
►Enfermedades relacionadas al desarrollo comunicológico
►Historial de cirugías y accidentes relacionadas al desarrollo
comunicológico
►Inicio y desarrollo de destrezas lingüísticas (balbuceo, primeras
palabras, frases y oraciones-lento o típico)
►Inicio y desarrollo de destrezas motoras (gateo, pararse,
primeros pasos, caminar, correr-lento o típico)
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Contenido del historial

►Historial postnatal (continuación):

►Desarrollo de destrezas del diario vivir (comer, vestirse,
desvestirse, bañarse, control de esfínteres-dependiente, con
asistencia, con supervisión, dependiente)
►Tolerancia a estímulos sensoriales (en los pies, brazos
►Tipo de alimento que ingiere (preferencia o rechazo a texturas,
consistencia, sabor y temperatura)
►Hábitos: uso de bobo, biberón o dedo (tiempo o veces al día),
ver televisión, juegos electrónicos (tiempo, idioma)
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Contenido del historial

► Historial postnatal (continuación):

►Cuidadores
►Datos escolares (ubicación, ejecución, fracasos, áreas de
mayor dificultad)
►Evaluaciones realizadas y sus resultados
►Composición familiar
►Observaciones de familiares
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Consideraciones
en la entrevista

►Se debe tomar en consideración información del

cuestionario.
►Propósito: obtener información adicional, clarificar
respuestas ofrecidas en el cuestionario, contestar
preguntas del paciente o sus familiares acerca del
proceso.
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Consideraciones en la entrevista

► Se debe llevar a cabo de forma competente para

establecer relación profesional. Esto propiciará que el
paciente y la familia confíen y se sientan cómodos con
el clínico.
► El clínico debe iniciar presentándose.
► Luego se ofrece información sobre lo que se va a hacer.
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Consideraciones
en la entrevista

►La duración dependerá de la cantidad y naturaleza

de la información, cuan completo esta el cuestionario
y la reacción de las personas involucradas.
►La entrevista debe tener un cierre que incluya un
agradecimiento y una explicación de los siguientes
pasos en el proceso.
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Retos en el proceso de
la entrevista

►Factores multiculturales a considerar al evaluar:

►incomodidad del cliente
►culturas que no favorecen conversar con extraños
►clínico bilingüe o usar intérprete
►Creencias de culturas sobre las discapacidades
►Temores del clínico:
►Rechazo de clientes o sus familiares debido a juventud
►Actitud defensiva del entrevistado
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Retos en el proceso
de la entrevista

►Problemas de memoria:
►Cliente o padres no recuerdan información importante
►Barreras emocionales: Bloqueo emocional limita libre
comunicación
● Brecha en lenguaje: Considerar diferencias lingüísticas al
expresarse de los problemas comunicológicos
● Pérdida del propósito principal
● Tienen propósitos muy generales
● Entrevista no planificada: Planificar reduce ansiedad
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Objetivos de entrevista:
I. Obtener información

►Recomendaciones:
►Establecer proceso estructurado y con dirección adecuada
(propósito y expectativa)
►Utilizar lugar apropiado
►Demostrar interés y comprensión
►Realizar entrevista además de cuestionario
►Comenzar con preguntas que causen menos ansiedad y sean
más generales
►Escuchar al cliente, no enjuiciarlo
►Atender mensajes no verbales: Involucra sentimientos del
cliente y provee información más real.
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Objetivos de entrevista:
I. Obtener información
► Evitar en la entrevista:
►Preguntas con contestación sí/no
►Fraseo que inhiba libertad para responder
►Hablar demasiado (saber escuchar)
►Concentrarse en síntomas físicos o etiología excluyendo actitudes y
sentimientos del cliente.
►Proveer información demasiado rápido
►Titubear y evitar contacto visual
►Enjuiciar ofreciendo respuestas negativas, morales o no verbales a
planteamientos del cliente.
►Transiciones abruptas para retomar tema o pregunta
►Cliente revele demasiado (arrepentimiento)
►Basarse en la memoria (registrar información)
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Objetivos de entrevista:
II. Ofrecer información:

►Se realiza al finalizar la sesión evaluativa (o cada sesión en el

caso de ser más de una)
► Informar a cliente objetivamente evita confusión
►Resumir hallazgos de forma sencilla
►Comenzar informando fortalezas. Las necesidades se
informar como áreas de oportunidad.
►Responda preguntas de cuidadores o paciente con ejemplos
y descripciones.
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Objetivos de entrevista:
III. Proveer apoyo

►Se realiza durante cualquier momento de la entrevista o

del proceso evaluativo, de ser necesario:
►Proveer apoyo durante la entrevista y no esperar al final.
Surgen situaciones de crisis del paciente o del cuidador.
►Establecer empatía. Obviar temporeramente el propósito
principal de la entrevista.
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Estudio de expedientes

►Requiere autorización escrita.

►Conserve confidencialidad de lo que lea.
►Anote solamente información relevante.
►Debe tener conocimiento previo de terminología y
abreviaturas.
►Manejo del expediente:
►Seguir normas de la institución (horario, lugar para su
estudio, presencia de personas ajenas, fotocopias)
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Entrevista a profesionales

►Requiere autorización escrita al igual que el estudio del

expediente.
►Confidencialidad-divulgación de información recibida y
ofrecida entre profesionales.
►Ubicación de los profesionales para realizar la entrevista.
►Ética profesional-propósito es buscar información no
enjuiciar.
►Anotar información para mayor fidelidad.
►Planificación de preguntas (dirigidas a área en específico).
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Observaciones clínicas

►Son de carácter informal, en situaciones naturales.

►Se utilizan para validar si conductas comentadas por
los cuidadores se repiten.
►Identificar concordancia de hallazgos del clínico con
datos de familiares, de profesionales o con resultados
de instrumentos.
►No enjuiciar al paciente.
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EJEMPLOS DE REDACCIÓN
DEL HISTORIAL
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