A- INTERROGATORIO:

1- Datos de Filiación:
▪ Nombre y Apellido:
▪ Edad:
▪ Est. Civil:
▪ Nacionalidad:
▪ Lugar de nacimiento:
▪ Dom.actual:
▪ Profesión anterior y actual:
▪ Fecha y Hora de ingreso:
▪ Fecha y Hora de toma de la HC:

2- Fé de la historia:

3- Motivo de consulta:

4- Antecedentes de la enfermedad actual:

5- Antecedentes remotos de la enfermedad actual:

6- Antecedentes patológicos personales:

1
7- Antecedentes patológicos familiares:

9- Hábitat e influencias del ambiente:

Socioeconómicos:
Paciente reside en vivienda de………….., con techo de ……….., piso de .……………, en la que habitan
………personas distribuídas en …… habitaciones, un baño ………. Dentro/fuera de la vivienda, cocina
independiente y bien aireada; posee agua……….. el cual está ubicado ………………y del baño, luz
eléctrica y sistema de eliminación de basuras por …………….. Posee animales domésticos sueltos
……………………………………………………………………….. Escolaridad: ninguna.
Fisiológicos:
●Alimentarios: Dieta alimentaria ……………….. contenido proteico (carne vacuna),
aproximadamente ………para …. personas,…… veces por semana; verduras y frutas …………..
cantidad; productos lácteos: ……………….. por día, y ……….de queso aproximadamente
…………….. por semana. Farináceos y frituras ………………. cantidad. Huevos……………..
●Dipsia: …………………. Diuresis: …………….. Catarsis: …………….., de consistencia
…………………….. Somnia: ……………………………………..
●Tóxicos: ………………………………………………………………………………………

2
B- Examen Físico:
Signos vitales:
● P/A: ………………….. Frec Card: ………………. T° Axilar: ………….Celsius
FR: ………………….
● Peso Talla e IMC: ………………………………………………….
Ectoscopía: Paciente …………………………… sexo femenino, cuya edad biológica …………… con la
cronológica, ……………….,…………….., de hábito………………., de facies ……………, …………,
………. colaboradora, orientada en tiempo, persona y espacio, que adopta en el lecho la posición
………………………. Llama la atención
………………………………………… ...................................................................................
Impresiona portadora de patología…………………...
Examen físico por aparatos y sistemas:
 Cabeza: ……………, simétrico/asimétrico, sin/con presencia de exostosis y endostosis, con
distribución pilosa ……………a edad y sexo, de coloración ……….., en el cual …… se observa infestación
por parásitos, Frente: amplia/pequeña, con/sin rugosidades marcadas en número de....; cejas
simétricas/asimétricas, con distribución pilosa acorde a edad y sexo, normoimplantadas. Ojos: de
conformación normal, apertura ocular simétrica, conjuntivas palpebrales rosadas, anictéricas, llama la
atención ……. Oídos: orejas simétricas y normoimplantadas; conductos auditivos externos permeables.
Nariz: de conformación normal, situación mediana y narinas permeables. Boca: de aspecto normal, sin
desviación de las comisuras y pigmentación normal; mucosa hipohidratada; lengua saburral con movilidad
conservada; arcada dentaria incompleta con caries. Cuello: Conformación y coloración normal, cilíndrico,
movilidad conservada, se observa ingurgitación yugular. Glándula Tiroides no se ve y se palpa. No se
observan ni se palpan tumoraciones ni adenomegalias. Pulso carotídeo de ……………….., en el cual… se
auscultan soplos.
 Tórax:
▪ Respiratorio;
A la inspección: Tórax de conformación ………., simétrico, de tipo ………., de coloración………..,
relieves óseos marcados, que excursiona bien con la respiración, siendo la misma predominantemente
……………, con una FR de …………….. No se observan abovedamientos, retracciones, tirajes
intercostales, estrías, cicatrices, tumoraciones ni circulación colateral.
A la palpación se constata: Sensibilidad, tono y trofismo conservados. Temperatura normal en todo el
tórax. Expansibilidad y elasticidad conservadas. Vibraciones vocales conservadas en ambos
hemitorax.
A la percusión: Campos de Kröning conservados (…...). Delimitación de bases posteriores: ……
espacio intercostal derecho y……….. en el lado izquierdo
A la auscultación se constata: ruidos pleuropulmonares (Laringotraqueal y Murmullo vesicular)
conservados en todos los campos.

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 ◘Cardiovascular;
Área central: A la inspección: ictus cordis ni otros latidos. A la palpación: choque de punta
localizado en.... .espacio intercostal izquierdo, a.....cm. por........de la línea medioclavicular y a......cm.
de la línea medioesternal, con una extensión de ………… poco impulsivo, desplazado.....cm. en
decúbito lateral izquierdo. No palpo frémitos ni otros latidos. A la auscultación: Frecuencia cardiaca de
…………. de ritmo regular. El 1er y 2do ruído se auscultan con características normales en todos los
focos. No se auscultan soplos, galopes ni otros ruidos.
– Área periférica: Pulso radial de ……… pulsaciones/min, de ritmo regular, de igualdad, amplitud y
tensión conservadas. Sincrónico con el área central e isócrono con el lado opuesto. A la exploración:
todos los pulsos palpables de iguales características.
Abdomen: A la inspección: abdomen ……, simétrico con respecto a la línea media, que excursiona
bien con la respiración, de coloración normal, implantación pilosa acorde a edad y sexo, cicatriz
umbilical normal de tipo invertido. No se observan tumoraciones, estrías ni circulación colateral. A
la palpación: abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Temperatura normal. No se palpan tumoraciones ni visceromegalias. Fosas herniarias libres. A la
auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
Aparato Urinario: puño percusión negativa.
Sistema Nervioso: Paciente lúcido y colaborador, orientado en tiempo, persona espacio. Glasgow
………., de facies compuesta, pupilas isocóricas centrales, simétricas y reactivas a la luz, lenguaje
conservado, sensibilidad superficial y profunda conservadas, motilidad activa y pasiva conservadas,
fuerza muscular, tono muscular y reflejos superficiales y profundos conservados. Marcha
conservada. Sin signos meníngeos, piramidales ni cerebelosos presentes.
C- Síndrome: