HALLAZGOS

ECOGRÁFICOS DE LA
APENDICITIS AGUDA
Y SUS PRINCIPALES
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
Dr. M. de Albert. Dra. E. de Lama. Dra. E. Alonso. Dra. E. Merino. Dr. J.L. López-Moreno. Dra. A. Gumà.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitari de Bellvitge.
 INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS:
Describir los hallazgos ecográficos típicos de la
apendicits aguda y discutir su papel en el
manejo clínico.
Describir los hallazgos ecográficos de otras
entidades que pueden simular clínicamente
una apendicits aguda y con los que hay que
hacer un diagnóstico diferencial.
 INTRODUCCIÓN
 MATERIALES Y MÉTODOS:
Se han revisado retrospectivamente los hallazgos
de todos los casos de apendicitis aguda
probados quirúrgicamente en nuestro hospital
en los últimos dos años.
Los exámenes ecográficos se han realizado
usando un transductor convexo de 4-7MHz y
un transductor lineal de 5-10MHz siguiendo la
técnica descrita por Puylaert en 1986.
 INTRODUCCIÓN
 La apendicitis aguda consiste en inflamación y posterior
infección del apéndice vermiforme. Es la segunda causa de
cirugía abdominal de urgencias y ocurre con más frecuencia
en personas con edades entre 10 y 30 años. Sin embargo,
pueden presentarse casos de apendicitis a cualquier edad.
 La apendicits aguda es una urgencia
quirúrgica común y la sintomatología es
superponible a otros cuadros de abdomen
agudo.
 Su morbilidad aumenta con el retraso
diagnóstico.
 No hay signo clínico, dato analítico ni
radiológico único para su diagnóstico.
 El reto médico es la correcta valoración de los
pacientes con sospecha de apendicitis
minimizando las apendicectomías negativas
sin incrementar el índice de complicaciones
por retraso en el diagnóstico.
 Afecta a un 7% de la población occidental.
 Rango de edad: aproximadamente desde los
11 a los 20 años mayoritariamente.
MORTALIDAD/MORBILIDAD
 Los porcentajes de mortalidad (alrededor del
0,2-0,8%) se deben fundamentalmente a
complicaciones de la enfermedad.
 Es de aproximadamente del 20% en > de 70
años por el retraso diagnóstico y terapéutico.
 SÍNTOMAS CLÍNICOS
 Dolor abdominal. El dolor clásicamente
empieza en mesogastrio para más tardíamente
desplazarse hacia la FID (Punto de McBurney
´s).
 Fiebre.
 Vómitos.
 Leucocitosis.
 Anorexia.
ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA
Fecalito 11-52%, Hiperplasia linfoide, cuerpo extraño,
Obstrucción de la luz Parásitos, neoplasia primaria ( carcinoide, adenoca, sarc.Kaposi,
linfoma) y M1.

Continua secreción de mucosidad

Estimula las fibras nerviosas viscerales que se localizan en la
provoca elevación de la presión medula de T8-T10, que causa dolor epigástrico y periumbilical.
intraluminal y de la distensión. El dolor mal localizado dura aprox. 4-6 hs. Se asocia a náuseas,
anorexia y vómitos.

 P capilar  ingurgitación venosa y

compromiso arterial  isquemia tisular
 bacterias luminales invaden pared Inflamación se extiende hasta el peritoneo parietal  migración
apendicular  inflamacion transmural  del dolor a FID.Es un dolor somático, continuo y más severo.

infarto apendicular y perforación

Radiology 2000,215;337-348
 DIAGNÓSTICO
 Puede ser difícil ya que a veces simula otras
entidades.
 En los últimos años el extendido uso de los US
se ha convertido en gran ayuda en la precoz
detección, cuando el diagnóstico clínico es
incierto.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
 Las técnicas de imagen se espera que disminuya el FN.
TC
Asequible
Operador independiente
Ventajas S:90-100%, E: 91-99%
No disminuyen cuando
perforación, o localización atípica
Diagnóstico diferencial
Estadiaje: Flemón/ absceso
( drenaje, cirugía)
ECO
Asequible
Dependiente de: operador ,
equipo y técnica de exploración
S:75-90% E: 86-100%
Disminuyen cuando perforación
Diagnóstico diferencial, ppal. en
mujeres jóvenes con clínica
ginecológica
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.
 Diámetro mayor de 6 mm.
 Apendicolito en su interior.
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).
 Colección fluida periapendicular.
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa.
 ULTRASONIDOS
 Técnica de Puylaert descrita en 1986.
(compresión gradual en FID con transductor
de alta frecuencia para apartar asas intestinales
y disminuir la distancia del transductor con el
apéndice).
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco
(Fig. 2 y 3).
 Diámetro mayor de 6 mm.
 Apendicolito en su interior.
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).
 Colección fluida periapendicular.
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa.
A B

Fig. 2.A
Visión longitudinal de apéndice normal durante la compresión.
El hábito asténico del paciente y la aplicación de la compresión permite el uso de una
sonda de alta frecuencia (10MHz) obteniéndose una imagen de alta calidad.
Fig.2B
Estructura tubular con origen en colon acabada en fondo de saco localizada en FID, en
una paciente de 55 años con dolor de tres días de evolución. Tras IQ se comprobó la
sospecha ecográfica de apendicits retrocecal.
 A B

ïleon
Arteria ilíaca

Fig. 3.
Apariencia típica de un apéndice inflamado demostrado en planos axial (A) y longitudinal (B), se
visualiza múltiples capas concéntricas (flechas azules), y la típica estructura en forma ovoide
que acaba en fondo de saco ciego en la zona de mayor dolor. Una pequeña cantidad de líquido libre
ntraabdominal es inespecífico y puede verse en apéndices perforadas o no perforadas y en otras
muchas condiciones quirúrgicas o no quirúrgicas.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.
 Diámetro mayor de 6 mm. (Fig. 4).
 Apendicolito en su interior.
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).
 Colección fluida periapendicular.
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa.
A

D:11mm

Fig. 4.A. y B.
B Diámetros
apendiculares
D:9mm
aumentados
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.
 Diámetro mayor de 6 mm.
 Apendicolito en su interior (Fig. 5).
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).
 Colección fluida periapendicular.
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa.
Fig.5.
Apendicitis con apendicolito.
Imagen longitudinal de fosa iliaca derecha observándose apéndices inflamados, como
estructuras tubulares que acaban en fondo de saco ciego . El apendicolito es visualizado como
una estructura hiperecogénica con clara sombra acústica posterior.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.
 Diámetro mayor de 6 mm.
 Apendicolito en su interior.
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia)
(Fig. 6)
 Colección fluida periapendicular.
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa.
 Pérdida de la definición de la pared de la apéndice
previo a la perforación.
Fig. 6.
Imagen longitudinal donde se puede observar una hiperemia de la pared apendicular. Este
hallazgo puede estar ausente en caso de necrosis parietal, sin embargo siempre existe aumento de
la vascularización de la grasa adyacente, aunque para ello necesitemos unas características
técnicas ideales.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.
 Diámetro mayor de 6 mm.
 Apendicolito en su interior.
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).
 Colección fluida periapendicular (Fig.7).
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa.
 Pérdida de la definición de la pared de la apéndice
previo a la perforación.
Fig. 7
Apéndice perforada. Imagen
transversa de fosa ilíaca
derecha de una mujer de 45
años que muestra líquido
coleccionado con aire y
detritus en su interior
(flechas blancas) compatible
con absceso. Nótese el
apéndice adyacente con
disrupción de la pared
(flecha roja).
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.
 Diámetro mayor de 6 mm.
 Apendicolito en su interior.
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).
 Colección fluida periapendicular.
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa (Fig. 8).
 Pérdida de la definición de la pared de la apéndice
previo a la perforación.
Fig. 8
A. Paciente que acude a UCIAS con dolor de dos días de evolución que presenta masa palpable.
La ecografía muestra una gran masa de grasa no compresible (flechas) alrededor de la apéndice
(flechas rojas). Este paciente se diagnosticó de plastrón apendicular y se instauró tratamiento
conservador ya que una apendicectomía en estos casos es técnicamente difícil y en ocasiones
imposible.
B. Imagen ampliada de la apéndice donde se muestra líquido libre alrededor (flecha blanca) y
grasa hiperecogénica (flechas rojas).
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
 Estructura tubular aperistáltica y no compresible con
origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.
 Diámetro mayor de 6 mm.
 Apendicolito en su interior.
 Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).
 Colección fluida periapendicular.
 Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de
masa.
 Pérdida de la definición de la pared de la apéndice
previo a la perforación (Fig. 9).
A
B

Fig.9
Visión longitudinal donde se puede observar una estructura tubular acabada en fondo de saco ciego con apendicolito en su
interior (fechas azules (B). Nótese la pérdida de definición de las paredes apendiculares (flechas rojas)(A) indicando
progresión transmural de la infección.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 TIFLITIS
 Proceso inflamatorio y necrosante que afecta al ciego,
colon ascendente y en ocasiones al íleon terminal o al
apéndice.
 Idiopática. Patogenia multifactorial.
 Factor predisponente mas importante: Neutropenia
severa.
 Importante distensión parietal que provoca
disminución del aporte sanguíneo con la consiguiente
isquemia, ulceración y sobreinfección.
TIFLITIS
 APENDICITIS EPIPLOICA
 Entidad poco frecuente consistente en la torsión
espontánea y el infarto de los apéndices epiploicos.
 Autolimitada.
 No requiere tratamiento quirúrgico.
 Por US se visualiza masa hiperecogénica ovoide de
bordes bien definidos con origen en colon rodeado
de grasa inflamada hiperecogénica.
 Suele cursar sin fiebre ni leucocitosis.
 APENDICITIS EPIPLOICA

Imagen axial donde puede observarse

estructura ecogénica en forma de dedo
de guante con origen en colon y rodeada
de grasa inflamada hiperecogénica
(flecha) correspondiente a una
apendicitis epiploica.
 ADENITIS MESENTÉRICA
 Proceso autolimitado consistente en la
inflamación de los ganglios linfáticos
mesentéricos del cuadrante inferior derecho.
 Hasta hace no mucho se diagnosticaba en la
laparotomía realizada con la sospecha de
apendicitis.
 Causa mas frecuente: patógenos virales.
A B A, B y C Imágenes axiales y
longitudinales donde se
muestran 5 o mas nódulos
agrupados. Suelen ser dolorosos
debido a la presión del
transductor. Nótese su
hipoecogenicidad y su
morfología redondeada.
D CT axial donde se visualizan
múltiples nódulos en FID
(flechas rojas).

C D
 DIVERTICULITIS DERECHA
 Causa poco frecuente de dolor en FID.
 Paciente mas jóvenes que en la diverticulitis clásica
izquierda.
 Mas frecuente en mujeres (especialmente asiáticas).
 La diverticulitis derecha suele ser debida a un verdadero
divertículo congénito solitario.
 Pronóstico mas favorable que la diverticulitis clásica.
Tratamiento conservador.
 Por US se visualiza divertículo con origen en colon
rodeado por grasa inflamada hiperecogénica.
 DIVERTICULITIS DERECHA

Imagen ecográfica axial en FID donde puede observarse una masa hipoecoica correspondiente al
divertículo (d) con origen en colon derecho (c) rodeado por una masa hiperecogénica (flechas)
correspondiente a proceso inflamatorio en la grasa circundante.
 ENDOMETRIOSIS
 Consiste en la presencia de glándulas
endometriales funcionantes fuera de la cavidad
uterina, ya sea en localizaciones adyacentes o
a distancia.
 Asociado con dolor pélvico e infertilidad.
 Debe tenerse en cuenta ante todo dolor
abdominal en la mujer.
A B

Ecografía endovaginal de un endometrioma.

A Nótese el aspecto característico hipoecoico , dándole una apariencia de masa sólida
B La imagen sagital muestra el endometrioma en el Fondo de Saco de Douglas.
 ENFERMEDAD INFLAMATOIA
INTESTINAL (ILEÍTIS)
 La presentación de la Enfermedad e Crohn suele ser
mas insidiosa que la de la Colitis Ulcerosa cursando
con fiebre, diarrea, anorexia, pérdida de peso y
astenia.
 Por US veremos un marcado engrosamiento del íleon
terminal, no compresible y aperistáltico con efecto
de masa de la grasa adyacente inflamada.
 Adenopatías mesentéricas visibles y en ocasiones
absceso, fístulas o dilatación pre-estenosis.
 ENFERMEDAD INFLAMATOIA
INTESTINAL (ILEÍTIS)

Imagen longitudinal, visualizándose el eje mayor del íleon terminal, donde puede objetivarse el
engrosamiento parietal, con submucosa engrosada, ecogénica (debido a linfedema). Se puede
visualizar una pequeña colección flemonosa (c) en el interior de la grasa hiperecogénica
inflamada adyacente.
 TORSIÓN OVÁRICA
 La torsión ovárica aunque infrecuente es una
patología importante y a tener en cuenta ante
el dolor abdominal agudo bajo en la mujer.
 Los hallazgos clínicos son inespecíficos y el
retraso diagnóstico es frecuente.
 Puede ocurrir en ovarios normales o
agrandados y normalmente es unilateral.
 TORSIÓN OVÁRICA
A B

A. Ovario aumentado de tamaño con masa hipoecoica en su interior .

B. No se visualiza registro Doppler.

 ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA
 Espectro de infecciones del aparato genital
femenino que incluye endometritis, salpingitis,
absceso tuboovárico y peritonitis.
 Producido por microorganismos procedentes
de vagina y cérvix (Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae son los mas
frecuentemente asociados).
 El diagnóstico puede ser difícil por lo
impreciso e inespecífico del cuadro.
A Absceso tuboovárico. La ecografía endovaginal muestra estructuras tubulares
anecoicas en la zona anexial. Este hallazgo es compatible con hidrosalpinx.
B Ecografía abdominal donde puede observarse una estructura tubular anecoica en la
zona anexial compatible con hidrosalpinx.
 DISCUSIÓN
 El diagnóstico preoperatorio de la apendicits
aguda es un problema clínico difícil. La TC
ha sido utilizada como herramienta para
identificar pacientes con sospecha clínica pero
no se encuentra disponible en todos los
servicio de UCIAS, además de irradiar al
paciente y tener que necesitar contraste e.v.
 DISCUSIÓN
 La ecografía es una técnica asequible, no
irradiante con una sensibilidad en manos
experimentadas de alrededor del 89-94% y una
especificidad del 86-100%.
 El ecografista está obligado a realizar una
exploración de todo el abdomen para
minimizar errores y poder diagnosticar otra
etiología del dolor.
 CONCLUSION

 Los ultrasonidos es un método rápido, no invasivo,

barato y no requiere una especial preparación del
paciente.
 Es muy recomendable como primer estudio en niños,
mujeres en edad fértil y en embarazo.
 TC es una técnica excelente como estudio
complementario especialmente en apendicitis
perforada.
 Ambas técnicas han cambiado el enfoque diagnóstico
de la apendicits disminuyendo las laparotomías
negativas.
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