FACULTAD DE MEDICINA SOCIEDAD

HUMANA PERUANA DE
UNSAAC NEFROLOGÍA

CAPITULO 02
.GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS
.GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS

Dr. RUBEN NIETO PORTOCARRERO

SERVICIO DE NEFROLOGIA
HNAGV – ESSALUD - CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA SOCIEDAD
HUMANA PERUANA DE
UNSAAC NEFROLOGÍA

CAPITULO 02.
GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS

Dr. RUBEN NIETO PORTOCARRERO

SERVICIO DE NEFROLOGIA
HNAGV – ESSALUD - CUSCO
 Componentes de la nefrona normal
Cápsula
de Glomérul
Bowman o

Túbulo contorneado Matriz

proximal mesangial

Células
Mastocito de la
mesangiales
adventicia/Macrófago Células musculares
lisas vasculares

Mácula
densa

Nervios simpáticos Células Túbulo contorneado Arteriola renal

renales yuxtaglomerulares distal eferente
FISIOPATOLOGIA DE LA
GLOMERULOPATIAS

MECANISMOS
PATOGENICOS DE LAS
GLOMERULOPATIAS

MECANISMOS MECANISMOS
INMUNOLOGICOS NO INMUNOLOGICOS
MECANISMOS INMUNOLOGICOS:
1.GN por Ic CIRCULANTES
▪ Es la causa mas frecuente de lesión renal de causa
inmune.
▪ Los componentes C3b y C1a favorecen la
solubilización o degradación de estos Ic.
▪ Si hay defecto en complemento se favorece el
deposito ----- LES
▪ Deposito granular: generalmente, junto con
fracciones del Complemento.
▪ Los Ag pueden ser:
- Exógenos: enf. Infecciosas: endocarditis,
lepra, sifilis, estreptococo.
- Endógenos: DNA, tiroglobulina, etc.
2.GN POR Ic IN SITU

▪ El Ag se fija primero a una estructura renal.

Luego es el Ac el que se fija al Ag implantado.
▪ Esta mecanismo ocurre en:
▪ GN membranosa.
▪ GN post- estreptocócica.
▪ Los Ic se encuentran en la vertiente epitelial
de la MBG (son depósitos subepiteliales)
ESTOS MECANISMOS:

.ACTIVAN EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

▪ En la GNCM idiopática hay un autoAc, que estabiliza la C3

convertasa.
Esto hace que disminuya C3 en sangre y se favorece
el deposito de Ic.

El autoanticuerpo se llama factor nefritico

C3
 .SISTEMA DE COAGULACION

En cierta alteraciones inmunológicas los macrófagos producen

fibrina y pueden contribuir a la aparición de semilunas
MECANISMOS NO
INMUNOLOGICOS

2.- HTA sistémica y glomerular.

3.- PG y antitrombina III: incremento de la presión capilar
glomerular.
4.-Dieta: incrementa de proteínas hace incremento de
PGE2 y AT – II lo que produce aumento de la presión capilar
glomerular.
 CLASIFICACIÓN

1.Glomerulopatía con cambios mínimos

2.Glomerulonefritis mesangial
3.Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
4.Glomerulopatía membranosa
5.Glomerulonefritis membrano-proliferativa
6.Glomerulonefritis rápidamente progresiva
NEFROPATIA CON
CAMBIOS MINIMOS
 NEFROPATIA CON CAMBIOS
MINIMOS
El término NCM se emplea para designar una
enfermedad glomerular que cursa con síndrome
nefrótico y cuyos glomérulos son prácticamente
normales, sin depósitos de inmunoglobulinas ni de
complemento.

SINÓNIMOS:
• Nefrosis lipoidea
• Glomerulopatía de cambios mínimos.
• Glomerulopatía por fusión de podocitos.
EPIDEMIOLOGIA:

▪Ligero predominio del sexo masculino (61%) .

▪Predomino en la edad escolar: 2-6 años
▪El 75% sin antecedentes previos.
Etiología y patogenia:

✔ La etiología es objeto de controversia.

✔ La IF es negativa y no se observan depósitos glomerulares al

examen con el ME.

✔ Aunque la MBG no muestra alteraciones, se acepta que la

anomalía fundamental consiste en una pérdida de las cargas
fijas negativas (polianiones) de la pared de los capilares del
glomérulo.
Etiología y patogenia:

✔Ello permite que sea atravesada con mayor facilidad por las
proteínas del plasma con carga negativa y muy en particular
por la albúmina sérica.

✔ Recientemente se ha sugerido que la NCM podría ser el

resultado de un proceso inmunológico de tipo celular, con
actividad anormal de los linfocitos T y liberación aumentada de
linfocinas, sustancias capaces de aumentar la permeabilidad
capilar al disminuir el contenido de polianiones.
✔ La actividad anormal de los linfocitos podría explicar
algunos hechos observados en la NCM, como la respuesta a
los glucocorticoides, las remisiones durante infecciones
intercurrentes, la predisposición para contraer infecciones
por gérmenes grampositivos y la asociación esporádica de la
NCM con la enfermedad de Hodgkin.

✔ El síndrome nefrótico asociado a AINES muestra también

cambios mínimos en los glomérulos, acompañados de
nefritis intersticial aguda.
✔La asociación con atopia y otras
manifestaciones alérgicas, así como la aparición
de la enfermedad después de una inmunización
o de una infección de las vías respiratorias altas,
ha sugerido también una respuesta inmunológica
mediada por anticuerpos anafilácticos o
reagínicos.

✔En los casos de NCM asociados a atopia se ha

observado una mayor incidencia del antígeno de
histocompatibilidad HLA-B12.
Clínica y laboratorio:

✔Edemas, que pueden ser muy intensos y acompañarse

de ascitis, derrame pleural y anasarca.

✔En la fase de formación de los edemas disminuye la

diuresis y el contenido en sodio de la orina.
✔Proteinuria:
✔Adultos: Mayor a 3.5 g/día/1.73 m2
✔Niño: es superior a 40 mg/h/m2, con proteinograma electroforético
en orina altamente selectivo (Albuminuria > 86%)

✔El sedimento urinario suele ser normal, aunque en el 10-20%

de casos se comprueba microhematuria.

✔La hipoproteinemia es constante y la albúmina sérica está

francamente descendida, aunque no existe una correlación
estricta entre la intensidad de la proteinuria y el grado de
hipoalbuminemia.
✔↓de la IgG y un ↑ de la IgM.

✔↑ del colesterol total, los triglicéridos y los fosfolípidos en el

suero, aumentos que guardan una correlación inversa con
los niveles de albúmina sérica.

✔ Las LDL y VLDL están aumentadas y la concentración de

HDL puede ser alta, normal o baja.

✔En general se comprueba una hiperlipoproteinemia tipo IIa

o IIb (60%) y, con menor frecuencia, tipo V (30%) o IV (10%).
✔La orina contiene cuerpos grasos y ésteres de
colesterol.

✔El aclaramiento de la creatinina endógena ↓ en

los pacientes edematosos, pero el BUN y la
creatinina sérica sólo ↑ de forma significativa en
los casos complicados.

✔La HT es un hallazgo poco frecuente.

✔Las diferentes fracciones del complemento

sérico y los niveles de properdina son normales.
BIOPSIA RENAL:

INDICACIONES : Corticoresistencia
Duda diagnostica.

HISTOPATOLOGÍA
1. Microscopia Óptica:
Puede o no haber engrosamiento de paredes capilares.
Prominencia de células epiteliales.
Puede haber o no hipercelularidad mesangial.
Los túbulos renales contienen proteínas y pequeñas
gotas de grasas.
2.-Inmunoflorescencia
▪ 50% negativo
▪ 50% positivo a C3, IgG (mesangio)

3.-Microscopia electrónica
▪ Fusión de podocitos
TRATAMIENTO
▪ Reposo relativo.
▪ Evitar contacto con personas infectadas
▪ Dieta:
1.- Un volumen x índice calórico 30-60ml/kg/d
2.- Sodio 50-70 meq/d
3.- Proteína 2-4 g/kg/d y/o 1 g/kg. Mas perdida diaria.
4.- Kcal.: 35 cal/kg/día
▪ Diuréticos
Debido a hipovolemia ,solo en :
A) Pacientes muy edematoso con hidrotórax y ascitis.
B) Paciente con BNM.
C) Hidrocele dolorosa.
* Furosemida 2-5 mg/kg ( se puede repetir)
* Coloides: albúmina 25% ,dosis de 0.5 a 1 gr/kg
* Corticoesteroides:
- PDN 60mg/m2/d x 4 sem (no exeder de 80 mg)
- Luego 40 mg/m2/d interdiario x 4 sem.
- Si proteinuria negativa continuar x 1 mes o mas
(40mg/m2/d interdiario)
- Vigilar complicaciones
- Si corticoresistencia: Bx renal
- En recaídas mismo esquema inicial.
PRONOSTICO:
- 94% de respuestas con negativización de proteinuria en 8
sem.( corticosensibles).

Clasificación de Corticosensibles.
En primeros 6 meses:
• Sin recaídas ( 20% recaen posteriormente)
• Una recaída 40%
• 2 o mas (recaedor frecuente)

-6% Corticoresistentes tempranos.

- En pacientes con recaídas frecuentes y signos de
intoxicacion :PDN mas ciclofosfamina.
✔Ciclofosfamida +cloranbucilo clorambucilo: 0,15
mg/kg/día durante 8-10 semanas
✔Ciclosporina A: 3-5 mg/kg/día durante 12-16 semanas.

Útiles en pacientes corticorresistentes.

Ninguno de los pacientes evoluciona

a IRC.
CONTROLES Y SEGUIMIENTOS
Durante el internamiento
▪ Control diario de orina
▪ Criterio de alta :ausencia de complicaciones,
mejoría de edema
▪ Tiempo hospitalario 3 a 7 días

Control en consulta externa:

Control semanal por 8 sem. con proteinuria en 24
h
Si es negativa la proteinuria: control cualitativo 3
veces por sem. domiciliaria y mensual en
hospital luego trimestral hasta 3 años.
GLOMERULONEFRITIS
MESANGIAL
PROLIFERATIVA
GLOMERULONEFRITIS
MESANGIAL PROLIFERATIVA
SINONIMIA: Nefropatia por IgM

DEFINICION DE GLASSOK:
▪ Entidad con proliferación mesangial clara, sin anormalidades
de las asas capilares y sin rasgos de otras enfermedades.
MISMAS CARACTERISTICAS: Puede presentar:
▪ Enfermedad de Berger (Nefropatía por IgA).
▪ Purpura de Henoch – Schonlein.
▪ LES.
▪ Diabetes mellitus.
▪ GNPE en remisión.

CUADRO CLINICO: Variable

▪ Algunos: hematuria – proteinuria leve.
▪ Otros : semejante con GN con cambios mínimos.
▪ Complementos séricos normales.
MICROSCOPIA CON INMUNOFLUORESCENCIA
▪ Depósitos de IgM en áreas mesangiales.
▪ Aunque puede IgG, IgA, C3.

MICROSCOPIA ELECTRONICA:
▪ Depósitos granulares finos en mesangio (no en pared capilar).
▪ Pedicelos dilatados y borrados.
TRATAMIENTO: Experiencia mínima.
▪ Puede PDN igual que GN a cambios
mínimos.
▪ Si se acompaña de proteinuria
masiva, combinación con Ciclosporina
A.
GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL
Y SEGMENTARIA

▪ Se caracteriza por el hallazgo de áreas de esclerosis

glomerular con depósitos de IgM y C3 en pacientes
portadores, en general, de un síndrome nefrótico.
▪ Sinónimo:
"hialinosis segmentaria y focal"
GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL
Y SEGMENTARIA
▪ La enfermedad es más frecuente en niños y adolescentes y
existe un ligero predominio en los varones.
▪ Se observa en alrededor del 10% de los síndromes
nefróticos idiopáticos de la infancia y en casi el 20% de los
del adulto.
Etiología y Patogenia
▪ La GSFS es, de causa idiopática.
▪ La presencia de IgM y C3 en las lesiones glomerulares
sugiere un mecanismo patogénico de naturaleza
inmunológica.
▪ También puede tratarse de depósitos inespecíficos
relacionados con el elevado peso molecular de la IgM.
 Etiología y Patogenia
▪ En algunos casos, la GSFS aparece en
individuos diagnosticados previamente de NCM
o asociada a una glomerulonefritis proliferativa
mesangial.
▪ Se han descrito lesiones secundarias de GSFS
en:
▪ Los adictos a la heroína.
▪ La nefropatía del reflujo vesicoureteral.
▪ La nefropatía por analgésicos.
▪ La infección por HIV.
▪ El rechazo crónico del injerto renal.
▪ La agenesia renal unilateral.
▪ La nefrectomía parcial.
Etiología y Patogenia

▪ En estos últimos casos de reducción de la masa

nefrónica, las lesiones de GSFS en los glomérulos
residuales sugieren que éstas pueden también
obedecer a fenómenos de hiperfiltración.
▪ Se han descrito lesiones de esclerosis glomerular
focal sobreañadidas a otras nefropatías
glomerulares primarias (GNA postestreptocócica,
NCM, nefropatía membranosa, nefropatía IgA) o
asociadas a enfermedades sistémicas.
Anatomía Patológica
Las áreas de esclerosis glomerular afectan sólo
algunos glomérulos (focal) y, en los glomérulos afectos,
únicamente algunas asas capilares (segmentaria).

▪ En estas áreas se observan

depósitos hialinos PAS-positivos y
aumento de la matriz mesangial
 Anatomía Patológica
▪ La GSFS se inicia y predomina en los glomérulos
yuxtamedulares.
▪ La IF muestra depósitos nodulares de IgM y C3 en las
áreas afectas, pero es negativa en el resto.
 Clínica y Laboratorio
▪ Se presenta habitualmente en forma de un
síndrome nefrótico idiopático, tanto en el niño
como en el adulto.
▪ En forma característica, la proteinuria es no
selectiva y el sedimento contiene hematíes.
▪ Alrededor del 30% de los casos presentan al
inicio proteinuria de tipo no nefrótico, pero ello no
excluye que pueda aparecer más adelante un
síndrome nefrótico.
Clínica y Laboratorio
▪ Se observa hematuria microscópica en el 65% de los casos
y macroscópica en menos del 10%.
▪ Algunos pacientes presentan hipertensión (30-50%) o
insuficiencia renal (20-30%) en el momento de descubrirse
la enfermedad, sobre todo en adultos.
▪ El complemento sérico es normal.
Evolución y Tratamiento
▪ Las remisiones espontáneas son poco
frecuentes.
▪ Si no se trata, la enfermedad suele evolucionar
hacia la insuficiencia renal crónica.
▪ La velocidad de progresión es variable y difícil
de predecir.
▪ Los glucocorticoides consiguen una remisión
completa en el 20-30% de los casos tratados
durante un mínimo de 8 semanas.
Evolución y Tratamiento
▪ Con prednisona oral y ciclofosfamida se obtienen
remisiones parciales o completas en el 40-60% de
los casos tratados durante períodos más
prolongados (6-12 meses).
▪ La ciclosporina A (3-5 mg/kg/día), en general
asociada a dosis bajas de prednisona (0,5 mg/kg
en días alternos), disminuye la proteinuria o induce
remisiones en alrededor del 50% de los casos.
Suelen recaer al suspender el fármaco
▪ Prednisona + Ciclosporina
 Evolución y Tratamiento

▪ La recidiva de la enfermedad original se produce en alrededor del

30% de los trasplantes renales efectuados en pacientes con GSFS.
 GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA

INICI
O
Definición:

Trastorno del riñón que produce una

desorganización de la función renal debido a la
inflamación de los glomérulos y a cambios en
la membrana basal glomerular.

Sinónimos:
▪ Glomérulonefritis membranosa.
▪ Glomérulonefritis extramembranosa.
Glomérulonefritis membranosa
Glomérulonefritis membranosa
 Causas, incidencia y factores de
riesgo:
▪ La nefropatía membranosa es causada por un
engrosamiento de la pared capilar de la membrana basal
glomerular (la membrana más interna) debido a complejos
inmunes.

▪ La causa se desconoce.

▪ Es una de las causas más comunes del síndrome

nefrótico, la presentación más común de la enfermedad.

▪ Puede también presentarse como una excreción

asintomática de proteína en la orina.
▪ La tasa de filtración glomerular está usualmente cerca
de lo normal y el examen de los sedimentos en la orina
puede aparecer normal o con cuerpos de grasa en forma
de óvalos y cilindros hialinos, cilindros granulares y
cilindros grasos.

▪ La nefropatía membranosa puede ser una enfermedad

renal primaria de origen desconocido o puede estar
asociada a otras condiciones.

▪ Entre los riesgos se incluyen los trastornos sistémicos

tales como la hepatitis B, la malaria, los tumores sólidos
malignos, el linfoma no Hodgkin, el lupus eritematoso
sistémico, la sífilis y otros.
▪ Los riesgos también incluyen la exposición a sustancias o
medicamentos tales como el oro, el mercurio,
penicilamina, trimetadiona, las cremas para aclarar la piel
y otros.

▪ El trastorno ocurre en 2 de cada 10.000 personas

aproximadamente.

▪ Puede presentarse a cualquier edad, pero es más común

después de los 40 años.
 NEFROPATIA MEMBRANOSA
ANATOMIA PATOLÓGICA
Microscopio óptico:
• Engrosamiento
uniforme y difuso de la
pared de los capilares
glomerulares
• Sin proliferación
celular asociada
• Prolongaciones
argirófilas de la
membrana basal hacia
el espacio urinario de
Bowman (espículas)
FAUCI, Cols., Harrison – Principios de Medicina Interna 17ª edición, Editorial MC Graw Hill, México DF –
México, 2009, Pp.1761 – 1769
Inmunofluorescencia:
• Depósitos de IgG
(IgG4) y C3 de aspecto
finamente granular en
forma difusa y global
• La presencia de C3
refleja una activa
formación de depósitos
inmunes
• La fijación de IgM, IgA,
C1q y C4 es menos
frecuente y de menor
intensidad y sugiere
presencia de
nefropatía lupica
Microscopio electrónico
• Membrana basal
presenta en su
vertiente externa
(subepitelial) depósitos
redondeados, de
densidad elevada y
dispuestos a intervalos
más o menos
regulares
• se observan
proyecciones de la
membrana basal, que
se corresponden con
las espículas argirófilas
observadas con el
microscopio óptico
 NEFROPATIA MEMBRANOSA

ANATOMIA PATOLÓGICA
Estos hallazgos han permitido una clasificación en cuatro etapas:

• pocos cambios observables a la MO, con depósitos

Etapa I densoelectricos de pequeño a mediano tamaño a nivel subepitelial

• presencia de numerosos depósitos, de tamaño más grande, con la

Etapa II formación de de proyecciones subepiteliales (espículas)

• el material extracelular rodea los depósitos incorporados en la

Etapa III MBG

• pared capilar engrosada con aéreas de rarefacción (queso suizo)

Etapa IV

L. Hernando Avendaño; P. Aljama; M. Arias; C. Caramelo; J. Egido; S. Lamas: Nefrología clínica. 3ª Edicion
Copyright © 2008 Editorial Medica Panamericana, S. A
Cuadro clinico:

▪ Edema en cualquier parte del cuerpo, puede ser

generalizado llegando a la anasarca.
▪ Orina de apariencia espumosa
▪ Aumento de peso involuntario (por retención de líquidos)
▪ Apetito disminuido
▪ Micción excesiva durante la noche
▪ Hipertensión

Los síntomas varían y en muchos casos no se observa

ningún síntoma.
LABORATORIO:

▪ Proteinuria masiva mayor de 3.5 g/kg/día, pudiendo ser

masiva .

▪ La selectividad de proteinuria es moderada, no como

GNCM que es altamente selectiva.

▪ La hematuria microscópica es común.

▪ Complementos sericos normales.

Tratamiento:

▪ Corticoides: esteroides de 1,2 – 2 mg/Kg de prednisona diario,hasta

por 06 meses.

Los que tiene mejor respuesta a esteroides son los pacientes de

reciente diagnostico y pacientes con creatinina normal.

▪ Ciclosporina A a dosis de 3 mg/Kg/día, monitorizando ciclosporina

sérica.

▪ El uso de citotóxicos es discutido.

Esquema de Ponticcelli: alternar corticoides y Ciclofosfamida por 6

meses.
 GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
▪ Se caracteriza por asociar una proliferación de las células del mesangio
y un engrosamiento de las paredes capilares del glomérulo.
▪ Sinónimos:
▪ Glomerulonefritis mesangiocapilar
▪ Glomerulonefritis lobular
▪ Glomerulonefritis crónica hipocomplementémica
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
▪ Es una afección poco frecuente, cuya incidencia
ha disminuido en los países desarrollados en las
dos últimas décadas, debido probablemente a un
descenso de ciertas infecciones.
▪ La GNMP se clasifica en:
▪ tipo I, cuando los depósitos que engruesan las paredes
capilares son subendoteliales.
▪ tipo II, cuando se localizan en la propia lámina densa de
la MBG.
▪ tipo III que asocia depósitos subepiteliales y espículas,
análogas a las observadas en la nefropatía membranosa.
Etiología y Patogenia
La mayoría de los casos son idiopáticos.
Lesiones idénticas o similares se han observado en pacientes con:

▪ LES ▪ Nefritis de la derivación ventrículo-

▪ Crioglobulinemia mixta. peritoneal.
▪ Malaria crónica.
▪ Síndrome de Sjögren.
▪ Esquistosomiasis.
▪ Endocarditis bacteriana.
▪ Drepanocitosis.
▪ Bacteriemias crónicas asociadas a ▪ Hepatitis crónicas por virus B y C
abscesos viscerales
▪ Cirrosis hepática por déficit de a1-
▪ Lipodistrofia parcial. antitripsina
 Etiología y Patogenia

▪ Una de las características más relevantes de la

GNMP es el hallazgo de:
▪ Hipocomplementemia: Los niveles séricos de C3 son muy bajos.
▪ Lipodistrofia parcial: Enfermedad que suele cursar asimismo con
hipocomplementemia incluso en ausencia de afección renal.
▪ En un porcentaje elevado de pacientes se demuestra en el suero un
autoanticuerpo denominado C3 nephritic factor o C3 Ne F, capaz de activar
el complemento por la vía alternativa.
 Etiología y Patogenia

Algunos datos sugieren que la GNMP tipo I

representa una enfermedad renal por complejos
inmunes.
▪ Los depósitos glomerulares contienen C3 e
inmunoglobulinas.
▪ Aunque los antígenos implicados son en general
desconocidos, se ha sugerido un posible origen
infeccioso.
▪ Hay ↓de los componentes iniciales C1q, C4 y C2
del complemento, lo que sugiere una activación
por la vía clásica.
 Etiología y Patogenia

La patogenia de la GNMC tipo II es menos conocida.

▪ Se ha sugerido que se trata de una alteración en la biosíntesis o
degradación de las membranas basales del riñón seguida del
depósito de C3.
▪ Los componentes iniciales C1q, C4 y C2 del complemento son
normales.
▪ Sugiere entonces, una activación por la vía alternativa.
Anatomía Patológica
GNMC Tipo I:
GNF mesangiocapilar con depósitos subendoteliales o clásica
• Hipercelularidad
endocapilar (células
mesangiales, leucocitos )
• Engrosamiento difuso de
la pared capilar (aspecto
de doble contorno)
Microscopia
óptica
• Interposición
mesangial hacia la
zona subendotelial con
depósitos de • Depósito granular de
inmunocomplejos inmunoglobulinas y
• Depósitos complemento.
densoelectrónicos en
el mesangio y en
• C3 e IgG en capilares
menor proporción en la y menos en el
región subepitelial mesangio.
Microscopia • IgM e IgA, así como
electrónica
C1q, C4, factor B y
properdina.
Inmunofluorescenc
ia
 Anatomía Patológica
GNMC Tipo II:
GNF mesangiocapilar con depósitos en la membrana basal o enfermedad por depósitos
densos

• Membrana basal
aumentada de tamaño:
depósitos densos
• También puede verse en
la cápsula de Bowman,
los túbulos y los
capilares peritubulares • Fijación lineal casi
• Proliferación mesangial exclusivamente de C3
• Aumento de la matriz
mesangial Microscopia
• E ngrosamiento de la electrónica
membrana basal, Inmunofluoresce
ncia

Microscopia
óptica
Anatomía Patológica
GNMC Tipo III:
GNF mesangiocapilar MIXTA

•Variante de la tipo I
•Cambios en la pared capilar similares a los de la membranosa.
•La inmunofluorescencia muestra depósitos granulares de C3, IgG e
IgM, sobre todoen la pared capilar.

GNMC Tipo IV:

GNF mesangiocapilar FOCAL

•Variante de la tipo I
•Alteraciones aparecen sólo en algunos glomérulos y su
pronóstico es relativamente favorable
Microscopía Óptica:
▪ Al MO se observa proliferación
difusa de las células del Patológico Normal
mesangio con aumento de la
matriz mesangial y
engrosamiento de las paredes
capilares.
 Microscopía Electrónica:

▪ La ME ha demostrado
▪ En la denominada
GNMP tipo I, se
observan de modo
característico depósitos
subendoteliales, es
decir, situados entre
la MBG y el endotelio.
 Estudio Microscópico:

▪ En la GNMP tipo II, se

comprueban, por el
contrario, depósitos
densos localizados en el
seno de la propia MBG,
en la cápsula de
Bowman y en la
membrana basal de los
túbulos.
 Microscopía con
Inmunofluorescencia:
▪ Al examen por IF:
▪ En el tipo I se observan
depósitos granulares de
C3 en los capilares,
acompañados a menudo
de properdina, C1q, C4
e IgG, IgM y, con menor
frecuencia, de IgA.

En el tipo II sólo se comprueban depósitos de C3 a lo

largo de las paredes capilares, C. de Bowman y basales
tubulares,
Clínica y Laboratorio
▪ La GNMP se observa sobre todo entre los 8 y los
16 años y casi siempre antes de los 30 años.
▪ La GNMP tipo I es 2 veces más frecuente que la
GNMP tipo II y algo más frecuente en las mujeres.
▪ La sintomatología clínica es prácticamente idéntica
en ambos tipos.
▪ En más del 50% de los casos, la enfermedad se
manifiesta por un síndrome nefrótico.
▪ Con menor frecuencia cursa con proteinuria
moderada acompañada de microhematuria.
Clínica y Laboratorio
▪ En un 25% de los casos, sobre todo en los niños, la
enfermedad comienza con un síndrome nefrítico
agudo y precedida por una infección, como si se
tratara de una GNA.
▪ No obstante, en estos casos de comienzo agudo, la
proteinuria persiste y pronto suele aparecer un
síndrome nefrótico.
▪ La presión arterial y el funcionalismo renal son
anormales en casi la mitad de los pacientes.
▪ Se ha señalado el hallazgo frecuente de anemia
normocrómica desproporcionada al grado de
insuficiencia renal.
Clínica y Laboratorio
▪ En la GNMC tipo I, los niveles séricos de C3
están descendidos en el 70-80% de los casos y
existe a menudo una disminución adicional de
C1q, C4 o C2.
▪ El C3 Ne F es positivo en el 10-20% de los
pacientes.
▪ En la GNMC tipo II, se demuestra una
disminución del C3 sérico en más del 90% de los
casos, en general sin descenso de los
componentes iniciales del complemento.
Evolución y Tratamiento
▪ La GNMP tiene, en general, un curso lento pero
inexorable hacia la insuficiencia renal terminal.
▪ Las remisiones espontáneas son muy poco
frecuentes.
▪ El pronóstico es peor en los pacientes con
síndrome nefrótico persistente que en aquellos
con proteinuria moderada y hematuria.
▪ El curso de las GNMC tipo I es algo más
favorable que el de las GNMC tipo II.
Evolución y Tratamiento
▪ En conjunto, el 60-65% de los casos precisa
diálisis a los 10 años del diagnóstico.
▪ Ningún tratamiento ha demostrado ser capaz de
modificar el curso de la enfermedad a largo plazo.
▪ Se ha sugerido el empleo de glucocorticoides a
dosis bajas asociados a dipiridamol y ácido
acetilsalicílico para retardar el deterioro renal.
▪ La recidiva de GNMP después del trasplante renal
es poco frecuente en el tipo I (30%), mientras que
es casi constante en el tipo II (90%).
 GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA

Designa un grupo de afecciones caracterizado por la

aparición rápida, en cuestión de semanas o meses,
de insuficiencia renal progresiva y por el desarrollo de
lesiones de proliferación extracapilar.

SINÓNIMOS:
• Glomerulonefritis extracapilar.
• Glomerulonefritis proliferativa extracapilar.
• Glomerulonefritis sub-aguda.
✔ La proliferación extracapilar (semilunas
epiteliales) suele ser extensa y afectar más del
50% de los glomérulos.
✔ El pronóstico suele ser desfavorable.
✔ Desde un punto de vista etiológico, las GNRP
pueden presentarse como una enfermedad renal
primaria de origen desconocido (idiopática), o
como una enfermedad renal secundaria a otro
proceso o sobreañadida a una nefropatía
glomerular preexistente.
✔ Desde un punto de vista patogénico, las GNRP
son el resultado de mecanismos muy diversos.
✔ A partir del examen por IF de las biopsias renales, se han
identificado tres mecanismos básicos:

1. GNRP por anticuerpos anti-MBG, con depósitos lineales de

IgG y C3 de ubicación capilar. Se observa en el síndrome
de Goodpasture.

2. GNRP por inmunocomplejos, con depósitos granulosos de

inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) y de C3 difusos y de
ubicación capilar y/o mesangial.

3. GNRP con inmunofluorescencia negativa (o pauciinmune)

para las inmunoglobulinas y fracciones del complemento.
Constituye el grupo más frecuente y se la relaciona con las
vasculitis necrosantes sistémicas.
•GNRP TIPO 1 O GNRP MEDIADA POR AC. ANTI.MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR (ANTI MBG).
Hay la presencia de anticuerpos anti_MBG circulantes que dañan
la membrana y además estos anticuerpos también pueden
reaccionan con su antígeno similar en pulmón produciendo una
alveolitis con hemorragia pulmonar produciendo el sindrome de
Goodpasture.
Clínicamente es variable, desde hematuria microscópica, hasta
GNRP, con falla renal en 3-4 semanas, hemoptisis y anemia.
Ocasionalmente proteinuria en rango nefrótico, e HTA.
Sín tratamiento, un 80 % derivará en Insuficiencia renal Terminal
en 1 año.
Los anticuerpos activan complemento y
proteasas, que produce daño de la
membrana y liberación de proteínas al
espacio urinario facilitando la formación
de semilunas.
Linfocitos CD4 y CD8
inducen la migración
de macrófagos y
neutrófilos.
La interleuquina 12 y el
interferón gama contribuyen
a la formación de la
semiluna.
 GNRP TIPO 2 O GNRP MEDIADA POR COMPLEJOS
INMUNES
▪ La mayoria asociada a enfermedades sistémicas como lupus eritematoso
sistémico, púrpura anafilactoide, endocarditis bacteriana subaguda o derivación
ventriculoatrial infectada y crioglobulinemia mixta.

GNRP tipo 2 limitadas al riñón:

Tipo1: Puede ser primario o bien secundario a infecciones, tumores, o
enfermedades autoinmunes. De evolución benigna (85 %), con función renal
levemente alterada. Se puede manifestar como Síndrome Nefrótico, o
hematuria microscópica.
Tipo 2: Es una enfermedad autoinmune, que se debe a IgG contra convertasa
de C3 (que lo inactiva), provocando activación descontrolada de C3, formación
de CI, y daño glomerular.

Generalmente se manifiesta como Síndrome

Nefrótico, Síndrome Nefrítico, y en algunos
Evolución menos favorable que tipo 1, con
Insuficiencia renal Terminal entre 5 – 10 años.

Couser W, Glassock R, Sheridan A, Pathogenesis of tissue injury in glomerulonephritis. Publicado en UPTODATE, mayo 2011. Disponible en :
www.uptodate.com.
 GNRP TIPO 3 O GNRP PAUCIINMUNE

▪ Esta forma de GNRP sin depósitos de material inmune en el glomérulo, por lo general
tiene anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA), indicando que forma
parte de una vasculitis. La microscopia óptica muestra zonas de necrosis segmentaria.

Tipo Patron % Clasificación Enfermedad limita al Enfermedad sitémica

serológico riñon

1 Anti-MBG(+) 10 - 20 GNRP -Enfermedad anti-MB - Sd. Goodpasture

ANCA  (-) mediada por glomerular
CARACTERISTICAS
INMUNOLÓGICAS

Ac. anti MBG.

2 Anti-MBG(-) 40 - 50 GNRP - Enfermedad por IgA GN Postestreptocócica.

ANCA (-) mediada por (Berger). -LES
Complejos - GN Mesangiocapilar -Crioglobulinemia esencial
inmunes. Tipo I y II.  mixta.
- GN membranosa (muy -EBSA
raro). - Púrpura de S- henoch.
- Infecciones crónicas.

3 Anti-MBG(-) 40 - 50 GNRP -GNRP ANCA (+) -Poliangeitis microscópica.

ANCA (+) pauciinmune. limitada al riñón. -Vasculitis de Wegener
-Sd.Shurg-Strauss.
-VasculitisANCA (+)
asociada a drogas.

Ramos C. M, Garcia M, Rosas Gomez J, Calvo J, Font J. Enfermedades autoinmunes sisté micas y reumatoló gicas, Editorial Masson;
Barcelona, Españ a 2005.
Anatomia patológica:

La caracteristica principal es la proliferación de las células

epiteliales de la cápsula de Bowman en forma de
semilunas en má del 75%, y en algunas lesiones
adicionales.
El tamaño y la naturaleza de las semilunas son variables,
al inicio adherirse al ovillo y luego puede envolver al
glomerulo.
La semiluna es una proliferación celular que puede
evolucionar a fibrosa.
Ademas se encuentra lesiones tubulointersticiales, con
edema e infiltracion celular abundante y necrosis del
endotelio.

En la figura (*) se aprecia la semiluna formada junto al

glomerulo caracteristica de las GNRP. Hay filtración al
esapacio de Bowman, estimulando la proliferación de
células epiteliales y la formación de medias lunas, las
manifestaciones clínicas son Hematurria, proteinuria
moderada a graves, edemas e hipertensión

Ramos C. M, Garcia M, Rosas Gomez J, Calvo J, Font J. Enfermedades autoinmunes sisté micas y reumatoló gicas, Editorial Masson;
Barcelona, Españ a 2005.