MANEJO

TRANSANESTESICO DE
NEUROCIRUGIA
DRA. KARLA M. MOCTEZUMA VALENZUELA
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA
 INDUCCIÓN A LA ANESTESIA

META: evitar aumentos severos en

la PIC
ISR: Propofol + RNM ( Rocuronio /
succinilcolina)

Hipertensión intracraneal

Etomidato/ ketamina: pacientes

hemodinamicamente inestables
Estado preoperatorio dicta: técnica Escala de coma de Glasgow Somnolientos: ISR
y medicamentos modificada

Medicamentos IV disminuyen FSC,

Ketamina incrementa el
Medicamentos: metabolismo de consumo de
metabolismo cerebral, PIC, FSC
oxígeno y la PIC

Halogenados: sevorane:
vasodilatadores a nivel cerebral.
Disminuyen PPC: Hiperventilación,
opioides y barbitúricos.
 MANEJO DE VÍAS RESPIRATORIAS

Cambios en la anatomía
de las vías respiratorias
Tubos nasotraqueales o
armados –posición prona
• Malformación de Chiari o procedimientos de fosa posterior
• Apnea intermitente, parálisis de cuerdas vocales, alteraciones en el patrón
respiratorio

Extubación • Edema de vías respiratorias y obstrucción PO significativa

• Complicar procedimientos en posición prona
• Implican pérdidas importantes de sangre y reposicionamiento de volúmenes grandes
• Posición de cabeza erguida y diuresis forzada suave mejoran edema de VA
 POSICIONAMIENTO
Planeamiento para permitir un
acceso adecuado al paciente

Pacientes con alteraciones

fisiológicas: posiciones quirúrgicas
predisponen a la lesión

Posición Decúbito prono: Fosa posterior y médula espinal

Pacientes obesos dificultad para

ventilar en posición prona por
aumento de la presión intratorácica

Compresión y estiramiento de
Sentada:
lesiones neurovasculares

Altera la ventilación, compresión

Asegurar movimiento de la pared
veno/cava, aumentar la presión
abdominal libre
venosa y la hemorragia epidural
 POSICIONAMIENTO

• Proteger ojos de • Drenaje venoso • Impide el retorno

cualquier contacto • Flujo sanguíneo cerebral venoso a través de la
directo desde el sitio quirúrgico yugular
• Presión del seno sagital • Alteración de la PPC,
superior disminuye y aumento de la PIC y
aumenta la posibilidad hemorragia venosa
de embolismo
Pérdida de
Cabeza Rotación
visión se
ligeramente excesiva de la
relaciona con la
elevada cabeza
posición prona

• Compresión del tronco • Extubación traqueal

cerebral en patología de
fosa post
• Isquemia de medula
espinal cervical

Flexión extrema Extensión

de la cabeza extrema
 ACCESO VASCULAR

Catéter yugular:
puede interferir
con el retorno
CVC femoral venoso

2 accesos Catéter arterial

periféricos de
calibre grande
 MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Opioide + halogenado + RNM

+ Benzodiacepina

• Fenitoína y carbamazepina: aceleran

Fármacos anticonvulsivos metabolismo y eliminación de RNM y opioides
• Mayor actividad en el citocromo P450 hepático

Eliminar RNM cuando se desea

evaluar la función motora
 MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Rompimientos
Rompimientos de de las
las uniones
uniones estrechas
Función renal inmadura:
desequilibrio de liquidos y
electrolitos son comunes

Agua difunde libremente a

través de la BHE
•• estrechas
•• Desigualdad
Desigualdad de los gradientes de
de los gradientes de presión
presión en
en
la
la osmolaridad,
osmolaridad, presión
presión hidrostática
hidrostática yy presión
presión
oncótica coloide:
oncótica coloide:
•• Facilitar
Facilitar el
el movimiento
movimiento de de liquidos
liquidos aa través
través
de la BHE hacia el cerebro
de la BHE hacia el cerebro
•• Aumento
Aumento de de la
la PIC
PIC
•• Estos
Estos gradientes
gradientes se se mantienen
mantienen solo
solo cuando
cuando
la BHE está intacta
la BHE está intacta
•• Cuando
Cuando lala BHE
BHE se se rompe
rompe las
las moléculas
moléculas
grandes
grandes como
como albúmina
albúmina entran
entran al
al cerebro
cerebro yy
empeoran el EDEMA
empeoran el EDEMA
 MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

NO existe fórmula para el remplazo del volumen en

neuroanestesia
• Estabilidad hemodinamica
• Mantenimiento del volumen intravascular
• Restricción de líquidos preoperatoria o tratamiento diurético:
• Inestabilidad de la presión arterial y colapso cardiovascular
• Mantener normovolemia
• Transfusión sanguínea
MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

• Solución salina liquido de mantenimiento

• Ligeramente hiperosmolar (308 mOsm/kg)

Liquido
• Minimiza el edema cerebral
• Infusión rápida mayor a 60 ml/kg se asocia a acidosis
hiperclorémica

s
• Tasa mantenimiento: holliday y segar/SC
• Basadas en condiciones fisiológicas
• Aumentos de perdidas insensibles, pérdida de sangre u otras
enfermedades como síndromes poliúricos
• Determinar la cantidad apropiada de administración de líquidos
 MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Requerimientos:

Evitar soluciones
Trauma quirúrgico: 3-10 Hipovolemia: lesiones de
hipotónicas y Transfusión sanguínea:
ml/kg/hra. cuero cabelludo y TCE
¿¿¿coloides???

Albúmina aumenta la
mortalidad. ENSAYO
SAFE 2007
Pérdidas de sangre
Tipo de cirugía, pueden ser reemplazadas
Almidón empeora la
condiciones subyacentes Hematocrito 17-25% CE 10 ml/kg aumenta un por 3ml de NaCl 0.9%
coagulopatía y lesión
y potencial de pérdida de justifican una transfusión 10% el hematocrito por cada ml de sangre
renal
sangre perdida o albúmina al 5%
por cada ml de sangre
 MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
HIPOGLUCEMIA
• Lactantes tienen riesgo intraoperatorio
• RNP por limitación de reservas de glucógeno y
gluconeogénesis limitada
• Infusiones continuas de glucosa 5-6 mg/kg/min
• Lesión critica y la resistencia a la insulina;
HIPERGLUCEMIA se asocia a lesión neurológica
(mayor de 200 mg/100 ml)
EDEMA CEREBRAL
• Hiperventilación agresiva: herniación cerebral
• Elevación de cabeza
• Terapia hiperosmolar:
• Manitol: 0.25- 0.5 g/kg aumenta la oSm de 10 a 20
mOsm/kg
• Hiperosmolaridad, insuficiencia renal , edema
cerebral
• Furosemide disminuye el edema agudo y previene el
rebote de inflamación
• Sol salina hipertónica: aumenta el Na sérico,
disminuye la PIC, incrementa la PPC
• 0.5-2 ML/KG/HRA , Cambio en la tasa sérica de 0.05
mEq/hra y niveles de Na sérico 150-160 mEq/hra
• Mielinolisis pontina e Insuficia renal
 MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Secrecion inadecuada de ADH

Estimulos:
Sol salina
dolor, náusea,
Hiponatremia hipertónica,
cambios en
: diurético y
fluidos e
convulsiones restricción de
hipovolemia
liquidos.
intravascular
 SIHAD CPS DI

PVC Alta mayor 5 Baja menor 5 Baja

Presión osmótica urinaria Disminuida Aumentada Aumentada

Osm orina Alta Baja o normal Baja

Osm sérica Baja Baja o normal Alta

ADH Alta Normal ---

Sodio en orina Alto mayor 20 mmol/l Alto mayor 20 mmol/l Menor 20 mmol/l
 EMBOLISMO DE AIRE VENOSO

Senos venosos tienen

Ocurre en craniectomías en Conductos EAV: huesos,
inserciones durales que
lactantes y niños, posición venas puente, venas
impiden su capacidad para
prono o supino epidurales espinales
colapsar
EMBOLISMO DE AIRE VENOSO

Aire en circulación central

• Salida del VD:
• Edema pulmonar, Aire en circulación sistémica
bronconstricción, Cor • Derivaciones intracardiacas de D-I
pulmonare, colapso • HAP de forma aguda
cardiovascular y muerte
• Embolismo paradójico:
• Obstrucción de la arteria cerebral o
coronaria con infarto cerebral o FV
EMBOLISMO DE AIRE VENOSO

• Mayor en posición sentado

• Craniectomia suboccipital: mayor incidencia de
hipotensión y menos éxito al aspirar vía central
• Elevación de la cabeza y por el tamaño
INCIDENCI relativamente mayor:
A • Aumenta el riesgo de arrastre de aire dentro
del sistema venoso a través de canales
venosos abiertos en los huesos y senos
• Shunt D-I FOP Y PCA riesgo de embolismo
paradójico
 EMBOLISMO DE AIRE VENOSO

• Reconocimiento temprano
• Ecografía Doppler: indicador + sensible y más temprano
• Posición: encima o a la derecha del esternón, en el 4 EIC/ Escapulas
• Verificación: pasando un bolo de solución, escuchando los cambios de sonidos
• EA: vasoconstricción pulmonar refleja y desajuste en V/Q
• Incrementa el espacio muerto y causa disminución del CO2 espiratorio
 EMBOLISMO DE AIRE VENOSO

Tratamiento:

Detener
Apoyo vasopresor y
procedimiento
liquídos
quirurgico

Ocluir el sitio de
entrada de aire
Peep
(soluciones, cera
contraindicado
ósea en los bordes
de los huesos)

Comprimir las venas

Bajar la cabecera
yugulares
MONITOREO EN LA NEUROCIRUGÍA
 MONITOREO DE LA NEUROFISIOLOGÍA

Potencial
Potencial evocado
evocado
Potenciales
Potenciales
Efectos
Efectos neuro-
neuro- motor:
motor: Propofol,
Propofol,
EEG:
EEG: niveles
niveles somatosensoriales
somatosensoriales Electromiografía:
Electromiografía:
depresores
depresores de
de ketamina,
ketamina, opioides
opioides
bajos
bajos de agentes
de agentes evocados:
evocados: contraindicación
contraindicación
agentes
agentes y
y
inhalados
inhalados disminuyen
disminuyen con
con para
para RNM
RNM
anestésicos
anestésicos dexmedetomidina
dexmedetomidina
agentes inhalados
agentes inhalados preservan
preservan
MONITOREO DE OXIGENACIÓN CEREBRAL
Secundario a
hipotensión arterial
Hipoperfusión
cerebral
Hipertensión
intracraneal
sostenida

Isquemia cerebral: Electroencefalografia

Cateter en bulbo
yugular
Modalidades
intraoperatorias
Us Doppler
transcraneal

Oximetria cerebral
ELECTROENCEFALOGRAFÍA

Monitoreo mas comúnmente empleado

Onda EEG: suma de los potenciales

postsinápticos excitatorios e inhibitorios de
las capas superficiales de la corteza cerebral

• Atenuación de la actividad de alta

Isquemia regional como global: depresión
profunda de la actividad del EEG frecuencia y la apariencia de ondas
lentas en el área correspondiente
Utilidad en: recorte temporal de los
aneurismas cerebrales y enfermedad de
moyamoya
 CATÉTERES DEL BULBO YUGULAR

Oxigenación cerebral

En cualquiera de los extremos

Saturación de oxígeno venoso
Angiocateteres o fibra óptica refleja isquemia global o Monitoreo de SjvO2:
yugular 50 al 75%
hiperemia

Útil para la optimización de la

terapia de la hiperventilación,
PPC, manejo de fluidos y
oxigenación en pacientes con
TCE
 US DOPPLER TRANSCRANEAL

Utiliza
Utiliza para
para detectar
detectar Monitoreo
Monitoreo de
de embolias
embolias
Velocidad
Velocidad del
del FSC
FSC del
del primer
primer disminución
disminución del
del FS
FS durante
durante cerebrales
cerebrales durante
durante bypass
bypass yy
segmento
segmento de
de la
la ACM
ACM oclusión
oclusión de
de carótida
carótida interna
interna neurocirugía
neurocirugía

Limitación:
Limitación: colocación
colocación de
de
sonda
sonda en
en el
el hueso
hueso temporal
temporal ee
Cambios
Cambios dede hemodinamia
hemodinamia incapacidad
incapacidad para
para proporcionar
proporcionar
cerebral
cerebral secundario
secundario aa valores
valores absolutos
absolutos de
de FSC
FSC
intervenciones
intervenciones farmacológicas
farmacológicas •• Cambios
Cambios dede velocidades
velocidades diastólicas
diastólicas yy
sistólica
sistólica
 OXIMETRÍA CEREBRAL

• NIRS

• Es una técnica no invasiva que ofrece la ventaja de monitorizar la

oxigenación cerebral
• Estado metabólico
• Estado Hemodinámico de múltiples regiones

• El principio detrás de la determinación de la saturación de oxígeno de la

hemoglobina regional es el cambio de las propiedades ópticas de la
misma cuando se une al oxígeno y el patrón de absorción para
longitudes ondas de luz específicas