ONCOLOGÍA ESPECIAL

Segunda parte
Cáncer de hígado, vías biliares y
páncreas

Dr. Ernesto Cabrera Juárez

Hospital General Xoco
Hepatocarcinoma
 Hepatocarcinoma

Se asocia con cirrosis en 80%,

aumento de sitios de prevalencia de
hepatitis C.
Riesgo: hombres, >55 años, no
blancos, positividad anti-HCV, tiempo
de protrombina >75%, plaquetas
<75,000/mcl.
 Hepatocarcinoma
Otras relaciones con hemocromatosis,
aflatoxina (asociado con mutación de p53)
deficiencia de α1-antitripsina, tirosinemia.
Se ha asociado a esteatosis no alcohólica y
síndrome resistencia a la insulina.
La variante fibrolamelar ocurre en mujeres
jóvenes, con patrón histológico distintivo,
ausencia de factores de riesgo y curso
indolente.
 Hepatocarcinoma
Sintomatología
Es poca, asociada a cirrosis. Caquexia,
debilidad y pérdida de peso. La aparición
súbita de ascitis hemorrágica sugiere
trombosis de las venas hepáticas o portal
por el tumor o sangrado por necrosis
tumoral.
Agrandamiento del hígado, masa palpable
ocasional.
 Hepatocarcinoma
Laboratorio
Leucocitosis (contrario a la leucopenia de la
cirrosis), anemia, pero hasta un tercio
pueden tener hematocrito normal o
elevado (eritropoyetina tumoral). Elevación
de FA. HBsAg elevado o anticuerpos anti-
HCV. Elevación de α-fetoproteína (70%).
Niveles séricos de des-gamma carboxi
protrombina elevados (90%).
 Hepatocarcinoma
Imagenología
Escaneo con TC helicoidal de fase arterial y la
MRI con contraste son los estudios
recomendados. La captación de fase arterial de
la lesión seguida de hipointensidad retardada
(limpieza) es más específico para
Hepatocarcinoma.
USG poco útil, con mejora por contraste tiene
especificidad y sensibilidad cercana a la de la TC
helicoidal de fase arterial.
 Hepatocarcinoma
Biopsia hepática y estadificación
Histológicamente son cordones de
hepatocitos con venas porta o hepáticas.
La biopsia es diagnóstica, riesgo de siembra
de 1-3%. Puede evitarse si los estudios de
imagen (imagen >2cm en hígado cirrótico) y
los valores de α-fetoproteína (>200 ng/mL)
son diagnósticos.
 Hepatocarcinoma
La estadificación utiliza el sistema TNM.
Sistemas alternativos incorporan función hepática,
agresividad del tumor, tasa de crecimiento, salud
general del paciente y tratamiento.
Un ejemplo es CLIP (Cancer of the Liver Italian
Program) que incorpora la estadificación de Chil-
Turcotte-Pugh, morfología tumoral (uninodular,
multinodular, extensivo), α-fetoproteína (menor o
mayor de 400 ng/mL), e invasión intravascular.
 Hepatocarcinoma
Otro es el sistema de estadificación de la
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) que
incluye la estadificación de Chil-Turcotte-
Pugh, estadio tumoral y función hepática.
Tiene la ventaja de vincular el estado
global con la modalidad de tratamiento
preferida y estimación de la esperanza de
vida.
 Hepatocarcinoma
Tratamiento
Con lesión solitaria puede recurrirse a cirugía
con función hepática preservada (Child clase A
o posiblemente B). El tratamiento para la
hepatitis viral crónica subyacente,
quimioterapia adyuvante e inmunoterapia
pueden disminuir la tasa de recurrencia.
 Hepatocarcinoma
La supervivencia libre de recurrencia puede ser
mejor para el trasplante hepático que para la
resección en pacientes con cirrosis bien
compensada y tumores pequeños (uno <5cm o
tres o menos <3cm [Criterios de Milán]).
La quimioterapia, terapia hormonal con tamoxifén,
y el octreótido de larga duración no han
demostrado prolongar la sobrevida, pero la
quimioembolización vía arteria hepática es
paliativa.
Colangiocarcinoma
 Colangiocarcinoma
Son el 3% de los tumores gastrointestinales.
Tiene asociación con la colelitiasis, vesícula
en porcelana, pólipos, infección por
salmonella, confluencia pancreatobiliar
anormal, tabaquismo, diabetes y obesidad.
Presenta progresión tumoral. Del 70-90%
son adenocarcinomas con tres variedades:
papilar, nodular (vía biliar distal) y
esclerosante (vía biliar proximal).
 Colangiocarcinoma
La vía común de diseminación es la
extensión directa a órganos adyacentes, a
hígado 25%. Diseminación linfática regional
en 25-75% al momento del diagnóstico.
Metástasis a distancia raras, pulmón 32% y
cerebro 5%. Suelen ser asintomáticos, se
presentan con dolor tipo litiásico (60-95%),
ictericia (37-50%), pérdida de peso,
anorexia, fiebre, masa palpable y vómito.
 Colangiocarcinoma
Diagnóstico y evaluación de la extensión
Estudios de laboratorio inespecíficos.
Marcadores tumorales como CA19-9 mayores
de 100U/ml tienen alta sensibilidad, pero son
mejores en el seguimiento, el ACE (>40 ng/ml)
tiene valor diagnóstico. El USG en el método
inicial. La TAC ofrece mejor sensibilidad y
evalúa invasión hepática, enfermedad
locorregional o metastásica.
 Colangiocarcinoma
La CPRE y la CPT permiten biopsia, citología y
valorar la resecabilidad. El Ultrasonido
transendoscópico (USTE) se utiliza en
pacientes con TAC que muestra enfermedad
localizada potencialmente resecable y es útil
en tumores pequeños no visualizados por
TAC o tumores irresecables para tomar de
biopsia sin laparotomía.
Para la estadificación se usa la AJCC 2010
 Colangiocarcinoma

Tratamiento
Resección quirúrgica, pero 70-90%
tiene enfermedad irresecable. En vías
biliares la resección curativa es de 8-
10%, en vesícula biliar de 85%.
Carcinoma de Páncreas
 Carcinoma de Páncreas
La supervivencia global no es mayor a 4%
a cinco años, la supervivencia media es de
6 meses. Es el 34º por incidencia, pero el
7º en mortalidad. Incidencia en México de
0.4/100,000 habitantes y mortalidad de
4.8/100,000 habitantes. El 85% ocurren
entre los 60 y 80 años y es más frecuente
en el sexo masculino 1.5:1.
 Carcinoma de Páncreas
El 30% tiene relación con el tabaco, otros
factores son dieta rica en carnes, grasa, café y
alcohol. La diabetes mellitus es manifestación
temprana. Podrían iniciar la carcinogénesis:
pancreatitis crónica y mutación de k-Ras (75-
90%), radiaciones y exposición a aluminio. El
8% tiene predisposición familiar. Mayor
tendencia con Sx. hereditarios (NEM, p-16 y p-
53).
 Carcinoma de Páncreas
El 85% son adenocarcinomas ductales, 65%
se ubican en la cabeza del páncreas, 20% en
el cuerpo o cola y 15% son difusos. Se
disemina por extensión directa (60-70% en
duodeno, estómago y colon transverso), vía
linfática, hematógena (hígado) y
transcelómica (peritoneo). Para
estadificación se usa el sistema de la AJCC
2010.
 Carcinoma de Páncreas
Es el tumor más frecuente entre los 60 y 80
años. Síntomas inespecíficos, pérdida de peso
(50-90%), dolor (75-80%), desnutrición (50-
75%), ictericia (70%), anorexia (60%), diabetes
de inicio reciente (15-40%), ascitis y obstrucción
al vaciamiento gástrico (5%). Dolor insidioso en
epigastrio, intermitente, cada vez más intenso,
que se irradia a hipocondrios y a espalda y se
acompaña de sensación de plenitud.
 Carcinoma de Páncreas
Hay hepatomegalia en 60% por colestasis. Los
de la cabeza causan ictericia obstructiva y
dolor. El dolor lumbar es por invasión del
plexo celíaco y mesentérico. El signo de
Courvoisier (vesícula palpable e indolora)
está en 25%. Otras manifestaciones son
secundarias a Sx. paraneoplásicos como el
signo de Trousseau (flebitis migratoria
superficial) y la paniculitis nodular.
 Carcinoma de Páncreas
Exámenes de laboratorio inespecíficos. El CA 19-
9 (>130) se eleva en 80%, el ACE se eleva en
80% (40% en tumores benignos). Se utiliza TAC
con fase dual. La IRM no es mejor que la TAC,
pero evalúa mejor las lesiones hepáticas < 1 cm.
El USG endoscópico es igual que TAC, pero
puede realizarse biopsia. La biopsia guiada por
TAC es diagnóstica en 95%. La laparoscopía se
usa para valorar la extensión de la enfermedad.
 Carcinoma de Páncreas

En tumores < 3 cm la supervivencia a 5

años es de 28%, con tumores mayores
desciende a 15%. La supervivencia de 3
años con ganglios negativos es de 25-30%
y de 6-8 meses con ganglios positivos. Con
margen positivo la supervivencia a 5 años
es de 8%.
 Carcinoma de Páncreas
El tratamiento debe considerar el estado de
nutrición. La desnutrición compromete la
cicatrización y aumenta la posibilidad de
dehiscencias y fístulas con albúmina sérica <
3g/dl. Malabsorción de grasas y vitaminas
liposolubles. Es recomendable realizar
comidas pequeñas y frecuentes con alimentos
de elevada densidad energética y usar
enzimas pancreáticas.
 Carcinoma de Páncreas
La pancreatoduodenectomía es el procedimiento
más frecuente, requiere apoyo nutricional artificial
preoperatorio de 7 a 10 días y nutrición parenteral
postoperatoria. En ocasiones requiere de insulina
por arriba de 30UI. Sólo el 15% es candidato a
cirugía y en casos irresecables se realiza derivación
biliar interna paliativa. La quimioterapia
neoadyuvante mejora la supervivencia. La
radioterapia debe ser concomitante o en el tx. de
metástasis óseas.
 Carcinoma de Páncreas

La paliación debe incluir la disminución

del dolor (radio y quimioterpia). El
tratamiento de enfermedad metastásica
es paliativo y se puede ofrecer
quimioterapia (5-FU) y recientemente
gemcitabina con buenos resultados
(supervivencia a 1 año de 18%).
Cáncer del tubo
digestivo
 Cáncer de Esófago
Es la sexta causa de muerte por cáncer y la
novena neoplasia más frecuente. Relación
hombre/mujer 2-4:1. En 7% hay antecedente de
neoplasia del tracto aerodigestivo, tabaquismo y
alcoholismo, así como una dieta baja en
vegetales, consumo alto de nitrosaminas, y
alimentos y bebidas a altas temperaturas.
Lesiones preexistentes como acalasia o estenosis
esofágica aumentan hasta 11 veces el riesgo así
como el reflujo y el esófago de Barrett.
 Cáncer de Esófago
Los tipos más frecuentes son el carcinoma
epidermoide (51.6%) y el adenocarcinoma
(42%). Se ha descrito la neoplasia Intraepitelial
y el carcinoma temprano del esófago (Japón).
El carcinoma epidermoide se localiza más en
el tercio medio (50-65%) y tercio inferior (25-
35%). El adenocarcinoma es más frecuente en
el tercio inferior (60%) y se relaciona con
esófago de Barrett en 60-80% de los casos.
 Cáncer de Esófago
El crecimiento local se caracteriza por ser
submucoso, con amplia invasión de ganglios
linfáticos regionales antes de propagarse a
distancia. Sus principales vías de diseminación
son la extensión directa, los linfáticos y la vía
hematógena. Sus relaciones anatómicas
dificultan el tratamiento quirúrgico y la
ausencia de serosa y su rica red linfática
favorece la diseminación temprana.
 Cáncer de Esófago
El tercio superior compromete a ganglios
supraclaviculares y yugulares, el tercio medio
a mediastinales, paraesofágicos, pericarinales,
periaórticos, pericardiacos y celíacos y el
tercio inferior al tronco celíaco y perigástricos.
La red venosa drena a la vena ácigos, que
conecta con el sistema porta, metastatizando
a hígado (32%) y pulmón (21%) y en menor
proporción a huesos, pleura, riñón y SNC.
 Cáncer de Esófago
La sintomatología más frecuente es disfagia
(75%) y pérdida de peso (57%) que inicia en los
últimos 6 meses. La disfagia requiere de
disminución de calibre >60%. Odinofagia (17%)
y disnea (12%). Puede haber tos, hipo, disfonía
(nervio laríngeo), sangrado, ascitis, derrame
pleural, dolor retroesternal, lumbar, epigástrico
u óseo. Puede haber hipercalcemia por
afección ósea y se ha descrito secreción de
ACTH.
 Cáncer de Esófago
El diagnóstico se hace por anamnesis y
biopsia, exámenes de laboratorio con ACE
(elevado en 70%), esofagograma,
endoscopía, laringoscopía, USG
endoscópico, TAC, broncoscopía,
centelleografía ósda y TAC/PET.
La estadificación se hace según la AJCC
2010.
 Cáncer de Esófago
Tratamiento
Pese a los avances quirúrgicos la supervivencia sigue
siendo de 14% a cinco años, debido a que los tumores
se diagnostican en etapas avanzadas y la alta
recurrencia local y sistémica. En lesiones localizadas
puede emplearse la resección endoscópica. La resección
quirúrgica se considera en pacientes con tumor a más
de 5 cm del cricofaríngeo, en menores se propone
quimioterapia. En margen adecuado para la resección
es de al menos 10 cm proximales y 5 cm distales.
 Cáncer de Esófago
La linfadenectomía debe resecar al menos
15 ganglios linfáticos, 6 de ellos deben ser
mediastinales. La esofagectomía es una
técnica compleja, los principales tipos de
abordaje son la esofagectomía transhiatal
y la esofagectomía transtorácica. La
radioterapia sola se indica en lesiones
irresecables.
 Cáncer de Esófago
Sólo 15% de los pacientes están en etapa
resecable, el resto requieren terapia
multimodal. Los pacientes resecados
totalmente tienen 60% de riesgo de morir
por recurrencia tumoral en los primeros 5
años. El stent esofágico es un tratamiento
paliativo y puede realizarse gastrostomía
en caso necesario.
 Cáncer Gástrico
Es una patología frecuente, al diagnosticarse
50% tendrá enfermedad con extensión
locorregional susceptible de tratamiento
quirúrgico. Se ha relacionado con hábitos
alimentarios y la infección con Helicobacter
pylori. El grupo etáreo más afectado es de 70
años y mayores. Ocupa el tercer lugar en
mortalidad por cáncer. La supervivencia global
varía de 20-50% a los cinco años, pero en
enfermedad proximal disminuye al 15%.
 Cáncer Gástrico
Se consideran factores de riesgo el consumo de
productos ahumados o salados con gran contenido
de nitritos, dieta baja en verduras y cereales ricos
en vitaminas A y C, infección por Helicobacter
pylori. Lauren en 1995 describió dos variedades
histológicas el tipo intestinal y el difuso. El
intestinal tiene lesiones precursoras, afecta más al
hombre, en mayor edad y afecta en zonas
epidémicas. El difuso afecta en zonas endémicas,
más en mujeres y en tipo de sangre A.
 Cáncer Gástrico
El 95% son adenocarcinomas, la variedad más
frecuente es la intestinal. El difuso no forma glándulas,
crece rápidamente y metastatiza tempranamente y
puede relacionarse con la linitis plástica. El estómago
es el sitio más común de linfoma y representa el 5%.
Se describen según la clasificación de Bormann
Tipo 1: cánceres polipoides o fungosos
Tipo 2: lesiones ulceradas de bordes elevados
Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la pared gástrica
Tipo 4: lesiones infiltrantes difusas
Tipo 5: lesiones o neoplasia no clasificables
 Cáncer Gástrico
Se extiende a órganos contiguos como
bazo, diafragma, colon, hígado, etc. Se
disemina vía linfática de forma temprana,
con 50% de invasión al diagnóstico. La vía
transcelómica es común en lesiones
avanzadas. La diseminación hematógena
es rara, a hígado y pulmones.
 Cáncer Gástrico
Los síntomas son inespecíficos similares a la
enfermedad ácido-péptica. La pérdida de peso, falta
de apetito, fatiga y malestar epigástrico continuo
son tardíos y signos de enfermedad avanzada. Hay
antecedente de úlcera gástrica en 25% y la
hemorragia ocurre en 10-15%. Puede provocar
ascitis, ictericia o metástasis hepáticas. Otros signos
de enfermedad avanzada son el ganglio de Virchow
(supraclavicular izquierdo), nódulo periumbilical
(Hermana Mary Joseph) o ganglio axilar izquierdo
(ganglio de Irish).
 Cáncer Gástrico
El escrutinio se hace en lugares endémicos. La
endoscopía posibilita la visión directa y toma de
biopsia. Con siete biopsias hay sensibilidad de
98%. La linitis plástica requiere biopsias
profundas. La Tc ayuda a valorar la afección de
órganos vecinos y metástasis (>de 5mm). Es
algo mejor con la USG transendoscópica. La
laparoscopía diagnóstica permite visualización
directa del hígado, peritoneo y ganglios
linfáticos regionales. Estadificación según AJCC.
 Cáncer Gástrico
La cirugía radical es el pilar terapéutico, la
gastrectomía subtotal se reserva a tumores
limitados al antro. En los demás casos se
practica gastrectomía total radical con
reconstrucción esófago-yeyunal e “Y” de Roux y
disección ganglionar de acurdo con el estadio.
Supervivencia a 5 años de 30-37%. La recaída
local, regional y a distancia es la regla. La
quimiorradioterapia postoperatoria es
recomendable en pacientes de alto riesgo.
 Cáncer Gástrico
En tumores irresecables se prefiere la
radioterapia como modalidad única, pero
la quimiorradioterapia produce mejores
resultados en relación a la supervivencia.
En enfermedad metastásica se administra
quimioterapia combinada, siendo el
esquema más recomendado el de 5_FU y
leuvocorín.
 Cáncer de Colon
Ocupa el tercer lugar, más común en >50
años, en zonas de alta incidencia hay
riesgo de 5% de desarrollarlo. El principal
factor de riesgo es dietético: la grasa
(secreción de sales biliares), alto consumo
de alcohol, tabaquismo y obesidad.
Protectores son la dieta alta en fibra,
calcio, Vit C y E, selenio y AINEs.
 Cáncer de Colon
Hay 4 tipos: a) esporádico (70-80%);
b) familiar; c) hereditario (relacionado a
pólipos y no relacionado) y d) relacionado
con enfermedades inflamatorias (CUCI y
Crohn). Cerca de 5% de <50 años tiene
pólipos adenomatosos colónicos y en >70
años es de 30%. Se presenta progresión en
esta neoplasia. La extirpación de pólipos
reduce la posibilidad de cáncer.
 Cáncer de Colon
Hasta 98% son adenocarcinomas, dos tercio ocurren
en colon izquierdo y otro tercio en el derecho. Cerca
de 20% en recto. Los del colon derecho crecen mucho
localmente sin obstruir, heces líquidas y gran
distensión colónica, con dolor abdominal vago, fatiga,
pérdida de peso y ya más avanzado masa palpable y
anemia. Los izquierdos suelen manifestarse por
obstrucción intestinal parcial o completa, dolor
intenso tipo cólico, disminución del calibre de las
heces y hematoquecia.
 Cáncer de Colon
Hay metástasis ganglionares en 40-70% de
los pacientes en la resección, invasión
venosa hasta en 60%, metástasis hepáticas
en 40-60%, cavidad peritoneal 30-40% y
pulmón 30%, seguidos de suprarrenales,
ovarios y huesos. Los del recto se
diseminan por la vena cava inferior (el del
colon es por la vena porta).
 Cáncer de Colon
La exploración debe incluir el tacto rectal. La
colonoscopía es el estudio diagnóstico de
elección, permite toma de biopsias y de
tumores sincrónicos. Tele Rx de tórax, TAC de
abdomen y pelvis, USG hepático y
determinación de ACE en sangre.
La estadificación se basa en la AJCC en su
séptima edición. La supervivencia a cinco años
es de 74% en etapa I, 73% en etapa IIIA y 5.7%
en etapa IV.
 Cáncer de Colon
El tratamiento es multidisciplinario (sobre todo en
etapas III y IV). La cirugía es fundamental, con
control local y la mejor conservación de la
funcionalidad y del esfínter. Debe incluir disección
completa del drenaje linfovascular. La
supervivencia global a 5 años de pacientes
resecados es de 50-70%. El pronóstico se relaciona
con el grado de penetración, el estado ganglionar y
el número de ganglios disecados. La resección de
<12 ganglios se relaciona con peor pronóstico.
 Cáncer de Colon
La colectomía es local. Sólo se realiza colectomía
total en cáncer multicéntrico susceptible de
curación, en adenomas concomitantes o historia
de cáncer colorrectal en familiares de primer
grado. En lesiones derechas puede intentarse
anastomosis primaria. En izquierda se requiere
colostomía proximal con postergación del cierre.
En lesiones de recto inferior (0-5cm) se realiza
resección abdomino-pélvica. Se agrega manejo
adyuvante con radio y quimioterapia.