SESIÓN DE CLASE N°4

NOTAS DE EVOLUCIÓN.
EPICRISIS

PEDIATRIA I
DOCENTE: DRA. RODRIGUEZ AGUILAR CINTHYA
ALUMNO: CHAVARRY RODRIGUEZ, LUIS ANGEL
 REVISIÓN DE LAS NOTAS DE
S SUBJETIVO
EVOLUCIÓN
Lo que nos dice el paciente , los cambios o no en los síntomas. Muchas veces es muy útil consignar las mismas palabras o
términos que utiliza nuestro paciente " " para poder valorar esta información.

O OBJETIVO
Se describe el examen físico (los signos del paciente, si hubo o no cambios, etc.), el valor de scores clínicos y los resultados
de exámenes complementarios (laboratorio, imágenes, etc.) realizados para aclarar el problema.

A ASSESSMENT (EVALUACIÓN)
Se refiere la interpretación del problema y su reevaluación.

P PLAN
 Plan Diagnostico: Resultados de laboratorio, estudios por imágenes, test que se soliciten para especificar el problema
 Plan terapéutica: Se refiere a los tratamientos que se le han indicado al paciente para ese problema
 Plan de Monitoreo: Aquí se debe especificar como se realizará monitoreo del problema
 Plan de Educación: Aquí se describe la información que se le da al paciente para la comprensión y/o prevención de su
problema, y las estrategias utilizadas para aumentar la adherencia terapéutica.
REVISIÓN DE LAS NOTAS DE
EVOLUCIÓN
 LA EPICRISIS
(Juicio clínico) Resumen clínico, completo y detallado, realizado al egreso de una persona. Da información acerca del
proceso de hospitalización desde el inicio hasta su resolución. Es el equivalente a un informe médico de egreso.

Se realiza en el momento del alta o fallecimiento.

Constituye en el momento intelectivo culminante de la historia clínica.

Se realiza revisando los datos recogidos en la HC para una interpretación del caso.

Interpretan y agrupan coherentemente los datos que fundamentan el diagnóstico de la

enfermedad.
Se fundamente la indicación terapéutica (relato somero de la técnica. Juicio de la
evolución posoperatoria)

Se expone la finalización de la enfermedad (curación o fallecimiento).

 CASO CLÍNICO
Escolar femenina de 6 años de edad con antecedente de esquema de inmunizaciones
incompleto (solo tiene una dosis de pentavalente). Madre refiere que su hija hace 10
días se hizo una herida cortopunzante por astilla de madera en planta de pie derecho.
Y antes de 7 días empezó a tener fiebre, dolor muscular y contracciones
generalizadas. Llegó hoy a la consulta y en el examen físico se aprecia signos
inflamatorios en la planta del pie derecho con ulceración de aproximadamente 3cm y
se le diagnosticó de tétanos generalizado en base a los antecedentes y el cuadro
clínico. El tratamiento se estableció 500mg de Penicilina vía E.V. cada 6 horas por 3
días, 4 800 000UI de Metronidazol vía E.V. cada 6 horas por 3 días, una dosis de
0.5ml de toxoide tetánico vía I.M. y 500 UI de gammaglobulina antitetánica en dosis
únicas. Se quedó internada 4 días en observación y luego se le dio de alta sin ninguna
secuela.
 LA EPICRISIS

2021 0820 08:00

Tétanos generalizado

Pesa 24 kilogramos
Tiene esquema de inmunizaciones incompleto (solo tiene una dosis de pentavalente).
Tiene esquema
Hace 10 días se de inmunizaciones
hizo incompleto (solo
una herida cortopunzante tiene una
por astilla dosis deen
de madera pentavalente).
planta de pie derecho.
Hace 7 días empezó a tener fiebre, dolor muscular y contracciones generalizadas.

Signos inflamatorios en la planta del pie derecho con ulceración de aproximadamente 3cm

Hemograma muestra leucocitosis de 15000/mm3 y neutrófilos de 30/mm3

 LA EPICRISIS
21/08/2021 9:00am: S: Paciente refiere “sentirse un poquito mejor”, O: presenta signos inflamatorios (edema, rubor,
calor, dolor), presentó fiebre que se trató con una tableta de paracetamol. A: paciente mejorado. P: seguir el tratamiento
y22/08/2021
limpieza de herida.S: Paciente refiere “sentirse mejor que ayer”, O: signos inflamatorios disminuidos (dolor al tacto y
8:50am:
leve rubor), sin presencia de fiebre u otra dolencia. A: paciente mejorado. P: seguir el tratamiento y limpieza de herida
23/08/2021 8:50am: S: Paciente refiere “sentirse muy bien”, O: signos inflamatorios disminuidos (dolor al tacto), sin
presencia de fiebre u otra dolencia. A: paciente mejorado. P: Limpieza de herida y dar de alta.

1. Penicilina 500 mg E.V. Cada 6 horas 3 días

2. Metronidazol 4 800 000 UI E.V. Cada 6 horas 3 días
3. Toxoide tetánico 0.5ml I.M. Dosis única 1 día
4. Gammaglobulina antitetánica 500 UI I.M. Dosis única 1 día

02/05/2015
-----------
Gallese Ramos Aneh Dayan
6
años F
 LA EPICRISIS

Tétano generalizado tratados con esquema de OMS (Penicilina,

Metronidazol, Toxoide tetánico y Gammaglobulina antitetánica

X
202108 23 11:00
4
X

X
Tétanos generalizado
LA EPICRISIS