Hepatitis viral

1
Hepatitis aguda
• Proceso inflamatorio que ocasiona la muerte del hepatocito
mediante necrosis o al desencadenar apoptosis

2
 HEPATITIS VIRAL
Hepatitis ETIOLOGIA
• Trastorno hepatocelular
caracterizado por
• Viral
inflamación . • Virus Hepatotropos
• Categorizado por duración • Virus no
• Aguda < 3 meses Hepatotropos
• Crónica > 6 meses. • Inducida por fármacos
• Múltiples etiologías. • Alcohólica
• Elevación en grado variable
• Isquémica
de las aminotransferasas.
• Metabólica
• Autoinmune
3
HEPATITIS VIRAL
• Virus Hepatitis A
• Virus Hepatitis B
• Virus Hepatitis C
• Virus Hepatitis D
• Virus Hepatitis E
• Virus Hepatitis G - GB tipo C
• Virus TTV
• Virus SEN, SANBAN, YONBAN, TUS01, PMV, TTV like…
• Citomegalovirus
• Virus Epstein – Barr
• Herpesvirus

4
 Comparación entre Virus Hepatotropos

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis D Hepatitis C

Hepatitis E

Incubación 15 – 50 días 30 – 160 días Desconocido 14 -160 días

1 – 45 días
Común 30% Común Rara
Ictericia Común
Agudo Agudo- Agudo- Agudo-
Curso Crónico Crónico Crónico Agudo
Transmisión Fecal – Oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal – Oral
IgM anti VHA Anti - VHE
Diagnóstico HbsAg Anti-VHD RNA VHC

American
American College
College of
of Physicians.
Physicians. Medical
Medical Knowledge
Knowledge Self-Assessment
Self-Assessment Program
Program (MKSAP®14),
(MKSAP®14), 2006.
2006.

5
VIRUS DE LA
HEPATITIS A
HAV

6
 DEFINICION.

DEL GRIEGO,
HEPATON, HÍGADO Y
EL SUFIJO, ITIS,
INFLAMACIÓN.
• La inflamación (del lat. Inflam-
mare, arder) es una respuesta
del organismo ante una
agresión y tiene como objetivo
la reparación del daño.

7
 Virus De La Hepatitis A.
Picornavirus ,
27nm,
icosahédrico,
sin cápsula.
• Cuatro genotipos
diferentes que
determinan un solo
serotipo.

American College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP®14), 82006.

 VIRUS
Virus de la hepatitis A
Virus de la hepatitis E
Hepatitis infecciosa

Familia Género
picornaviridae Sin envoltura independiente de
Género hepatovirus Capside desnuda
los norovirus

RNA (+) RNA (+)

Estable a la desecación y a
pH = 1, resistente a los Tiene 3 marcos de
detergentes, puede lectura ORF (open
sobrevivir meses en agua reading frames) ORF 1,
dulce o salada ORF 2, ORF 3
9
 EPIDEMIOLOGIA GRUPOS DE RIESGO:
• El 90% de las infecciones en • Familiares o contactos sexuales de
niños son asintomáticas, en personas infectadas,
adultos entre 25-50%. • Empleados y niños en centros de
• Cada cuidados, particularmente niños
año se registran lactantes,
aproximadamente 1,4 millones de • Viajeros hacia áreas endémicas,
casos de hepatitis A. • Residentes y trabajadores de
• La hepatitis A afecta a cualquier prisiones o instituciones de
edad y sexo. incapacitados cuando hayan ocurrido
• En chile el 50 % de los casos son brotes,
• Compañeros de trabajo de
en menores de 15 años.
manipuladores de alimentos
• Muchos casos son leves infectados,
asimilándose a cuadros gripales. • Drogadictos intravenosos,
• 40 – 60 % de los casos de • Personas que hayan ingerido
hepatitis aguda en USA. alimentos o agua contaminados con
el virus de la Hepatitis A. (13)

10
FISIOPATOLOGIA. TRANSMISION.

Daño hepático es
secundario a la repuesta
inmune del huésped
• El virus causa infección citopática
al replicarse en el citoplasma del
hepatocito.
• La destrucción celular es mediada
por linfocitos CD8+ y células
Natural Killer.
• Una respuesta inmune excesiva
(observable clinicamente por
marcada disminución de RNA
VHA durante infección aguda) se
asocia a hepatitis más severa.
Una persona puede
contraer la hepatitis A
si:
• Entra en contacto con
alimentos o aguas
contaminadas por el virus.
• Entra en contacto con la
materia fecal de una persona
que tiene la enfermedad en
ese momento.
11
 TRANSMISION.
• Se transmite de forma casi
exclusiva por vía fecal oral,
los factores de riesgo
incluyen:
• a) vivir en la misma casa de
un paciente con hepatitis
(24%);
• b) actividad homosexual,
ya que condiciona la
diseminación fecal-bucal
del virus a través del
contacto bucoanal (11%);
• c) contacto cercano con
niños menores que asisten
a guarderías (18%), asilos.
Forma De Transmisión:
• Por contacto: pocos casos en
sucesión (orfanatos,
cuarteles, asilos, familias) y
• Por fuente común: agua o
alimentos contaminados
(muchos casos
simultáneamente)
• Las ostras, almejas y
cangrejos han sido asociados
a brotes de hepatitis A en
EE.UU., España, China e
Italia.
• Todos ellos mariscos bivalvos
que se alimentan por
filtración de grandes
volúmenes de agua.

12
 Factores de riesgo
Virus
Virus de
de la
la
Virus
Virus de
de la
la hepatitis
hepatitis
hepatitis
hepatitis E
E
A
A

Fecal-oral
Fecal-oral
Deficiencia
Deficiencia de
de higiene
higiene
Niños
Niños Hacinamiento Adultos
Adultos jóvenes
jóvenes
Hacinamiento
Adultos
Adultos jóvenes
jóvenes Consumo (20-40
(20-40 años)
años)
Consumo de
de alimentos
alimentos
contaminados
contaminados
(mariscos)
(mariscos)

13
 ENFERMO

Moscas y
Aguas servidas HECES baratas ?

MANOS objetos

Mariscos
Hortalizas? alimentos
SANO

14
 La Hepatitis Viral A Clásica
• Se caracteriza clínicamente por la
presencia de las siguientes fases:
• Fase de incubación.
• Fase prodrómica(del gr. Pro, antes y
dromos, carrera),
• Fase icterica(del gr. Ikteron,
amarillo) y
• Fase de convalescencia

15
Período Incubación 15-50 días

Fase prodrómica
1-21 días

ELIMINACIÓN
VIRUS POR
HECES (ORINA?)
21-30 días
Fase ictérica

Fase convalescencia 45-60 días

16
 FASE DE FASE PRODRÓMICA:
INCUBACION: • P.I. = 14 – 42 días (media =25-30)
• Incubación 15 – 50 días. • Clínicamente muy parecida a un
cuadro tipo gripal.
• Pródromo de inicio • Pródromo de inicio insidioso:
insidioso: • Perdida del apetito.
• Fatiga. • Anorexia.
• Dolor Abdominal. • Nauseas y vómitos.
• Fiebre (5 dias).
• Anorexia.
• Fatiga.
• Baja de peso. • Dolor Abdominal.
• Náuseas intermitentes y • Baja de peso.
vómitos. • Náuseas intermitentes y vómitos.
• Dolor hipocondrio • Dolor hipocondrio derecho.
derecho.

17
FASE ICTÉRICA:
• Hepatomegalia,
• Dolor hepático,
• Ictericia (50 % casos),
• Heces blancas
• Orina oscura
• Aumento tamaño
ganglios linfáticos (a
veces),
• Prurito generalizado
intenso.
• Letalidad = aprox. 1 %.

18
 EVOLUCION.
Fase De • Auto limitada en la mayoría de las
Convalescencia: veces.
• 20% puede requerir hospitalización.
• El mayor determinante de severidad
• Duración : 45 – 60 es la edad.
días • Puede cursar con fase colestásica
prolongada hasta por 6 meses, o de
• Los órganos forma bifásica.
• Puede tener curso fulminante en
afectados retornan menos del 1% de los casos, incluso
paulatinamente a la requiriendo
especiamente en
transplante,
comorbilidad
normalidad hepática (VHC)

19
 Diagnostico Manifestacione
• Manifestaciones s Clínicas
clínicas. Comunes.
• Química
sanguínea. • Coluria
• Marcadores • Acolia
Virales. • Ictericia
• Imagenología: • Prurito
Ecografía, TAC,
etc.
20
 SIGNOS COMUNES Signos muy
• Ictericia 70% poco Comunes
• Hepatomegalia 80%
• Neuritis óptica.
SIGNOS POCO • Mielitis
COMUNES transversa.
• Esplenomegalia • Trombocitopenia.
• Adenopatías Cervicales • Anemia aplásica.
• Rush Evanescente
•
• Aplasia Pura de
Artritis
• Vasculitis leucocitoclástica. Glóbulos Rojos.

21
DATOS DE LABORATORIO.
Las La máxima elevación La ictericia suele
de estas enzimas no se
aminotransferasa correlaciona bien con apreciarse en la
s séricas: el grado de lesión esclerótica o en la
aminotransferasa hepática y está piel cuando la
aspartato (AST) elevación oscila entre concentración
TGOy ALT.TGP y 400 y 4000 UI o más y
estás concentraciones sérica de
muestran un bilirrubina supera
suelen alcanzarse
incremento cuando el paciente
variable durante la los 2.5mg/dl.
presenta ictericia
fase prodrómica de clínicamente evidente • Cuando aparece la
la hepatitis vírica y disminuyen
ictericia lo habitual es
aguda que precede progresivamente
que la concentración de
a la elevación de la durante la fase de
bilirrubina se eleve hasta
concentración de recuperación de la
limites que fluctúan
bilirrubina. hepatitis aguda.
entre los 5 a 20mg/dl.

22
 DATOS DE
LABORATORIO.
• La neutropenia y la
linfopenia son transitorias
• También es importante
y van seguidas de una
linfocitosis relativa,
durante la fase aguda son
frecuentes los linfocitos
atípicos.
• La fosfatasa alcalina sérica
puede ser normal o solo
estar ligeramente elevada.
• También es frecuente una
difusa y ligera elevación de
la globulina gamma.
DATOS DE
LABORATORIO.
determinar los valores
del tiempo de
protrombina(TP), por
que un alargamiento de
este parámetro puede
poner de manifiesto un
grave trastorno en la
síntesis que indica un
daño mayor y un peor
pronóstico.
23
 Marcadores Virales

IgM Anti – VHA

• Rápidamente positivo, está presente
durante la enfermedad .
• Persiste positivo por 2 a 6 meses.
• Persiste en promedio 3 meses positivo.

IgG Anti – VHA

• Persiste positivo décadas después.
• Marcador de Inmunidad.
24
 Tratamiento

La Hepatitis A Control y tratamiento

es asintomática, del agua y alimentos
por lo que para consumo humano,
eliminación de residuos
muchas veces o desechos de forma
no hay adecuada, estricto
necesidad de cumplimiento de las
administrar medidas de higiene
personal (lavado de las
algún manos, individualizar
tratamiento los utensilios de uso
sintomático. personal).

25
 Dieta:
• Ningún régimen Reposo: Alcohol:
dietético mejora la • Su ingestión se debe
enfermedad o acorta los prohibir en la
períodos clínicos, no se • Se indicará reposo en enfermedad aguda así
ha demostrado la cama mientras el como en la
necesidad de dietas enfermo este convalecencia hasta la
hiperproteicas o normalización total de
sintomático, volviendo la bioquímica, debido a
calóricas; esas teorías a la actividad normal
fueron descartadas, la la hepatotoxicidad que
cuando desaparezcan implica esta sustancia y
disminución en la los síntomas. que puede
ingestión de grasas solo
• En la fase asintomática sobreañadirse al daño
se realizará si existen que produce el virus.
náuseas. no hay que limitar la
actividad física, la • La prohibición total
• La dieta será normal y
deambulación precoz pasados los primeros
sin excesos en meses es innecesaria,
cantidades, según lo no retrasa la
se recomiendan
que le apetezca al recuperación ni origina períodos de
paciente y en enfermedad crónica. abstinencia entre 30 a
dependencia de su 180 días.
asimilación o no de lo
ingerido.

26
 Si las náuseas o el
Medicamentos: vómito son
• Las drogas hepatotóxicas deben pronunciados o si la
suprimirse y la utilización de otros ingesta se encuentra
medicamentos solo se permitirá en
los casos que sean necesarios o
disminuida
imprescindibles. sustancialmente se
• Pueden ser utilizados los indica la administración
analgésicos, de preferencia, el intravenosa de solución
paracetamol a dosis generosas y glucosada al 10%.
exceptuar a aquellos que puedan
inducir hepatotoxicidad como los • Si el paciente muestra signos de
antiinflamatorios no esteroideos. encefalopatía o coagulopatía
• La dosis de los medicamentos que grave debe sospecharse
se metabolizan en el hígado se insuficiencia hepática fulminante
reducirá. y resulta imperativa su
• En caso que se requiera la hospitalización.
utilización de antibióticos por • En general el tratamiento
alguna sepsis se prefieren aquellos dietético consiste en administrar
que tienen excreción renal, alimentos de sabor agradable,
siempre que su función sea buena. según se tolere sin administrar en
exceso.

27
 PROFILAXIS VIRUS DE LA
Profilaxis post HEPATITIS A.
exposición.
Vacuna Anti – Hepatitis A
• Debe ser administrada
• Personas entre 12 meses y 40 años.
hasta 2 semanas post – • Buena protección a largo plazo.
exposición a: • Facilidad de administración.
• Contactos • Eficacia equivalente a IG.

domiciliarios.
IGIV
• Cuidadores diurnos.
• Parejas. • Mayores de 40 años, debido a la ausencia
de información de la efectividad de la
• Dosis única de Vacuna vacuna en este grupo.
• Menores de 12 meses
Hepatitis A. • Inmunocomprometidos
• Inmunoglobulina • Enfermedad hepática crónica
• Alergia a vacuna.
(0.002 mL/Kg)

28
PROFILAXIS VIRUS DE PREVENCIÓN
LA HEPATITIS A. • Lávese las manos antes de cada comida,
después de usar el baño y cuando entre
• Viajeros a países en contacto con la sangre, la materia
fecal u otro líquido corporal de una
endémicos. persona infectada
• Consuma agua segura y lave bien los
• Hombres utensilios y las frutas y verduras.
• Si no hay disponibilidad de agua
Homosexuales. potable, hervirla es el método mejor
para eliminar la hepatitis A.
• Drogadictos • Si usa agua de pozo o de alguna otra
fuente, desinféctela de acuerdo con
endovenosos. alguno de estos dos métodos:
• 1- Hervir en un recipiente limpio y
• Pacientes tapado, durante tres a cinco minutos.
• 2- Agregar dos gotas de lavandina
portadores de concentrada por cada litro de agua.

Enfermedad
Hepática Crónica.
29
 SIGNOS DE ALARMA
• Empeoramiento o reaparición de los síntomas
prodrómicos
• Anorexia persistente
• Reducción considerable del tamaño del hígado
• Ascitis
• Aparición de confusión o cambios conductuales
neurosiquiatricos
• Prolongación del tiempo de protrombina
• Disminución de la albúmina
• Elevación o caída brusca de las transaminasas
• Hipoglicemia

30
HEPATITIS E VHE

31
 La hepatitis E es La hepatitis E
una importante aparece como brotes
preocupación de epidémicos en zonas
salud pública. tropicales y
• Más del 50% de los
subtropicales.
casos de hepatitis viral • En el Perú se ha
aguda en los países encontrado anticuerpo
endémicos. anti virus hepatitis E en
• La mortalidad de 10.9% de varones
hepatitis E es de 1% sin trabajadores de la empresa
embargo en de servicio de agua
embrazadas 20% . potable y alcantarillado de
Lima.
32
El Virus HEV
• Virus ARN de cadena positiva
única de 7.2 Kds
• Mide alrededor de 30 a 32 nm.
• Miembro del genero Herpevirus,
ex family caliciviridae ??
• Tres marcos de lectura abiertas
(ORF)
• ORF-1 codifica las proteínas no
estructurales del virus.
• ORF-2 proteína cápside del
HEV.
• ORF-3 regulación de la
actividad de la protein kinasa ??

33
 VHE es la causa
principal de la
hepatitis vírica
aguda (de corta
vida) en el mundo,
y se presenta más
que nada en África,
Asia Central y
México.
• Se le atribuye la mitad de
todos los brotes
epidémicos de infección de
hepatitis aguda en niños y
adultos en áreas en las
cuales es endémica.

34
 VHE
• Según National Centers for
Disease Control and Prevention
(CDC), por alguna razón que
escapa a los investigadores
médicos, entre un 15 y un 25% de
las mujeres embarazadas
infectadas con la hepatitis E
mueren.
35
IDENTIFICACIÓN DEL VIRUS DE LA
HEPATITIS E

Encontraron un nuevo
En 1955, una gran epidemia
de hepatitis aguda agente viral infeccioso
aIDENTIFICACIÓN DEL que ellos llamaron
VIRUS DE LA HEPATITIS hepatitis intestinal
Ezotó Nueva Delhi, India, (relacionada con las
afectando 29.000 personas
después que las aguas tripas o intestinos) no
residuales no tratadas A, no B.
contaminaron el agua
potable de la ciudad. • Se eligió la letra "E" para
ilustrar las características
• En ese entonces, los funcionarios de entéricas (intestinales),
salud asumieron que se trataba de un
brote epidémico de hepatitis A.
endémicas y epidémicas
• A principios de la década de 1990 en comprendidas en la
Nueva Delhi. epidemiología de este virus.
36
 AGENTE ETIOLÓGICO:
Virus hepatitis E está
clasificado
provisoriamente
como calicivirus.
• Fue identificado en 1983.
• Se conocen dos genotipos:
Asia (Burma, India, China y
Pakistán) y México.
Recientemente se han
descrito otras cepas
US-1, US-2, Italy (IT-1) y
Grecia (GR-1).
Virus RNA de transmisión
enteral.
• Grandes brotes en países
subdesarrollados.
• Endémica en India, Pakistán,
Mexico, Sudeste asiático.
• Incubación 16 a 60 días
(promedio 40 días)
• Habitualmente autolimitada, no
se describe infección crónica.
• Habitualmente leve, excepto en
el embarazo, pudiendo cursar
con falla hepática fulminante.
37
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS E

Históricamente, se encontraba Es una virosis

sólo en India, Asia central,
regiones de África y en México.
• Según el CDC, actualmente un 40% de
las infecciones de hepatitis vírica
aguda en la India provienen de
infección por VHE.
• El mayor brote epidémico de hepatitis
E registrado ocurrió en Xinjing, China
en 1986-1988 con más de 119.000 casos
documentados.
• En la India, un 70% de las infecciones
por VHE ocurren en niños.
cosmopolita.
• El reservorio es humano y
también algunos animales
domésticos (ganado porcino).
• La mayor prevalencia de
enfermedad se registra en los
adultos.
• Las embarazadas en el
segundo-tercer trimestre
tienen una alta tasa de ataque.

38
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, USA.
39
MECANISMO DE TRANSMISION

El VHE se transmite básicamente

a través de alimentos y agua
contaminados por heces de
personas infectadas por VHE.
• Según el CDC, hay pocos indicios de
transmisión por actividad sexual o de
persona a persona o por estrecho
contacto en el hogar.
40
 FISIOPATOGENIA:
Reservorio:
• Todavía no es conocida
• El la forma en que el virus
hombre; es alcanza el hígado desde
transmisible a la luz del intestino
chimpancés, macacos delgado.
Cynomolgus y • El virus de la hepatitis
tallarines. E ha sido detectado
desde una semana
Período de antes del comienzo de
Transmisibilidad: los síntomas hasta dos
semanas después en las
• Se desconoce, pero heces.
pudiera ser semejante
al de la hepatitis A.
41
Histopatología
• En pacientes con
hepatitis E que
tienen cirrosis
subyacente, la
histología hepática
no es específica y
puede ser fácilmente
confundida con
hepatitis alcohólica
en el contexto de las
etanólica cirrosis

Hepatitis E an emerging infection in developed countries 2008

42
 CUADRO CLINICO:
El período de
incubación tiene Otras formas
un rango de 14- En el período de de
70 días presentación
(promedio 26-42
estado o ictérico es son: colestática
días). autolimitada y dura (evolución más
• Tiene prolongada, 2-
formas
presentación
de
1 a 4 semanas. 6 meses) y
asintomática o
subclínica y clínica.
fulminante (la
• En la última, el
• Se exacerba la mayor
período de invasión sintomatología del frecuencia
cursa con ocurre en
manifestaciones período anterior y se
inespecíficas del presentan ictericia, gestantes,
tipo del síndrome
coluria, hipocolia y letalidad > 50
gripal, pudiendo %).
presentar dolor en hepatomegalia que
el hipocondrio • La letalidad global
derecho y exantema puede ser dolorosa; forma es del 0.07 0.6 %,
transitorio. común. pero, en la gestante
alcanza el 15-25 %.

43
 DIAGNÓSTICO

Epidemiológico: Por métodos auxiliares:

• Pruebas funcionales hepáticas
• Grupo edad, (TGP, TGO, bilirrubinemia total,
residencia, directa e indirecta, fosfatasa
ocupación, contacto alcalina, concentración de
protrombina) son inespecíficas;
con cerdos, detección de IgM antihepatitis E
condiciones (reactiva dentro de la primera
climáticas del área, semana de enfermedad y hasta 4-
ocurrencia de casos. 5 meses) o Ig G antihepatitis E
(en muestra pareada {inicio de la
enfermedad y convalescencia]) en
Clínico: muestras de sangre. Estos últimos
persisten reactivos durante más
• ictericia, coluria e de una década.
hipocolia.

44
 Por métodos LABORATORIO
auxiliares: • VHE partículas LABORATORIO
mediante microscopia
• La prueba utilizada electrónica en la
es ELISA; sin materia fecal de seres
embargo, debido a humanos infectados.
• La respuesta de
las variaciones en el
anticuerpos a la
genoma, algunas • Real-time RT-PCR –
infección por VHE
cepas de virus de la sigue un curso ARN HEV;
hepatitis E podrían convencional con IgM incluidos el orden y
no detectarse con el generalmente el genotipo de los
reactivo preparado detectables en la virus que infectan,
en base a la cepa aparición de los un resultado
Burma o México. síntomas o negativo no excluye
• En Laboratorios de trastornado la función la infección.
hepática. IgG alcanza
investigación un máximo poco
pueden detectarse después y pueden
por técnica PCR el persistir durante años
virus en sangre y
heces.

45
TRATAMIENTO Medidas de prevención y
• Determinar si los cerdos control:
son la verdadera fuente de • Los pilares básicos son:
la infección y (por encima
• Disminuir o prevenir la
de 56 ° C)
transmisión fecal-oral.
• La vacunación de los
• Provisión de agua segura.
cerdos ???? • Eliminación sanitaria de
• vacunación humana en excretas.
pacientes con enfermedad • Educación para la salud (higiene
hepática crónica; contra el personal, higiene en la
VHA y VHB, VHE. manipulación de los alimentos).
• Mismo tratamiento de la • Se encuentra en desarrollo una
VHA vacuna de subunidad viral.

Hepatitis E an emerging infection in developed countries 2008

46