Está en la página 1de 43

PERFIL CARDIACO

Marcadores biológicos cardíacos

• El papel de los marcadores biológicos cardiacos en la evaluación de los


pacientes que presentan dolor torácico sigue ganando importancia.
Junto con la historia clínica, la exploración física, la interpretación del
ECG, los biomarcadores cardiacos son valiosos para lograr un buen
diagnostico y reducir el alcance del daño cardiaco

• Los marcadores biológicos pueden servir para confirmar el diagnóstico


en pacientes sintomáticos con variaciones en el ECG.

• El valor diagnóstico adicional de las enzimas cardíacas se encuentra


en la valoración de la mayoría de los pacientes que presentan síntomas
inespecíficos o ECG sin valor diagnóstico.

• Estos marcadores biológicos se encuentran en los tejidos cardíacos y se


liberan en el torrente circulatorio tras el inicio de la necrosis del
miocardio durante un IM.
SINDROME CORONARIO AGUDO: SCA
• Conjunto de síntomas clínicos originados por una isquemia aguda
• Los pacientes con SCA se sub dividen en dos categorías
basadas en el ECG en el momento de la consulta: Aquellos que
presentan una nueva elevación en el fragmento del segmento ST:
diagnóstico de Infarto de miocardio agudo; y aquellos que
presentan depresión del segmento ST, cambios en la onda T o
no presentan anomalías en el ECG: abarca tanto a la angina
inestable ,como al infarto de miocardio sin elevación de la onda
ST. Entre las dos afecciones mencionadas tienen en común la
misma patogenia, y una presentación clínica común ,pero se
diferencian en la severidad.
• Angina inestable por isquemia = daños al miocardio irreversibles
Causas principales del SCA
• Ruptura de placas con trombosis aguda.
• Obstrucción mecánica progresiva
• Inflamación
• Angina inestable secundaria(anemia severa o a hipertiroidismo)
• Obstrucción dinámica (vasoconstricción coronaria)
• FACTORES DE RIESGO:
• Enfermedad coronaria; Antecedentes de IM; Hipertensión;
Dislipidemias;Diabetes; Obesidad; Tabaquismo; Edad avanzada;
Alcoholismo; Cardiopatías congénitas
• Angina o dolor isquémico: Dolor en la zona retro esternal (zona de
“la corbata”), de intensidad variable, constrictivo, sensación de
opresión, se propaga al borde cubital del brazo, el antebrazo y la
mano (izquierdos). Aparece con esfuerzos o emociones y suele
desaparecer a los 2-5 min de reposo
MIOGLOBINA

• Es una hemoproteína de 17,8 kDa ,se encuentra en el


citoplasma del músculo cardíaco y esquelético y se utiliza en el trasporte
de hemoglobina.

• Representa aproximadamente un 2 % de la proteína muscular


total y se libera rápidamente a la circulación.

• Es el indicador más rápido para la detección del daño del


músculo cardíaco con incremento medio de 2 horas y que
alcanza el máximo a las 6 a 9 horas, regresa a los valores de
referencia en 24 a 36 horas .

• La mioglobina aumenta antes que la CK MB , pero presenta


resultados falsos positivos pues cualquier lesión del músculo
esquelético también hará elevar la concentración de ella.

• Se la utiliza para ayudar al diagnóstico y la diferenciación de distrofia


muscular progresiva hereditaria

• La Mioglobina es sensible pero poco especifica.


Representación grafica de los marcadores cardiacos

Por encima de los valores normales Vs.


Tiempo
ANHIDRASA CARBONICA III
• Uno de los desarrollos más importantes en la mejora del
rendimiento de la Mioglobina en su combinación con la
medida de la anhidrasa carbónica III , que se encuentra
confinada totalmente en el músculo esquelético , y la
expresión del resultado como cociente . Un aumento del
cociente Mioglobina/ anhidrasa carbónica III es mas
especifico de IM .
• De esta forma estas pruebas simultaneas pueden ser
capaces de determinar si ha ocurrido o no un IM y si esta
indicada la trombolisis
• DIFERENCIA DAÑO CARDIACO Y DAÑO MUSCULAR
Músculo y citoesqueleto

• Músculo: Principal transductor bioquímico que convierte la energía


potencial en energía cinética.
• Tipos: esquelético, cardíaco y liso
• Esquelético y el cardiaco: aspecto estriado; Liso: no estriado.
• Cardiaco y el liso : control involuntario
• Músculo estriado: Fibras musculares multinucleadas rodeadas por
una membrana eléctricamente excitable: sarcolema: Sarcómero es
la unidad funcional del músculo. Una célula de fibra muscular
contiene un fascículo de miofibrillas.
• Miofibrillas están constituidas por dos tipos de filamentos
longitudinales: filamento grueso (banda A) y contiene miosina y los
delgados que contienen actina,tropomiosina y troponina.
Actina –Miosina- Trombomiosina

• La actina G monomérica a fuerza iónica fisiológica y en presencia


del Magnesio, se polimeriza de modo no covalente para formar un
doble filamento llamado actina F.
• Las miosinas :familia de proteínas ,constituye el 55% de la proteína
muscular por peso y forma los filamentos gruesos. La miosina
(hexámero :un par de cadenas pesadas H y dos pares de cadenas
livianas L),tiene una cola fibrosa que consta de dos hélices
entrelazadas .
La miosina del músculo esquelético se une a la actina para formar
actomiosina(actina-miosina) y su actividad de ATPasa intrínseca
están notoriamente aumentada en este complejo
• Trombomiosina: Proteína en forma de varilla que se extiende en
toda la longitud de la estructura de la actina
TROPONINAS
Familia de las Troponinas
• Troponinas:

• Complejo de tres proteínas que se une a los filamentos delgados del

• músculo estriado cardíaco y esquelético ,pero no está presente en el


• músculo liso.
• Es una familia de compuestos que se unen a tropomiosina y
• gobiernan el acoplamiento excitación, contracción en el músculo que
• comienza con la liberación del Calcio en respuesta a impulsos nerviosos
• Troponina T: 39 KDa responsable de la unión del complejo a la
• tropomiosina.

• Troponina I: 24 KDa un inhibidor miosina ATPasa ( interacción entre la


• actina F y Miosina) que bloquea la contracción en ausencia del calcio.

• Troponina C: 18 KDa que une calcio en el inicio de la contracción.


• Cuatro moléculas de ion Calcio se unen por cada molécula de troponina C
Funciones de las TnT-TnI-TnC
• Troponina I: Regula la contracción del músculo estriado
evitando el enlace de la cabeza de la miosina con la
actina e inhibe la actividad de la ATPasa de miosina. Sirve
también para enlazar el filamento de la actina con la TnC
• Troponina T :une la tropomiosina y coloca el complejo de
troponina a lo largo del filamento de la actina
• Troponina C : polipéptido de unión con el calcio
cTnT
 Suero: comienza a aumentar en 3 a 4 horas del inicio del daño cardíaco.
Máximo en el suero: 10-24 hs
 Permanecen elevadas: 10 a 14 días del IAM.
 Es especifica para el músculo cardiaco
 Es útil para monitorear la efectividad de la terapia trombolítica en el IAM.
 Evaluación del riego de pacientes con isquemia miocárdica aguda a mayor
valor de la cTnT mayor riesgo.
 El valor pronóstico de la cTnT es independiente de la edad, hipertensión,
cantidad de fármacos antianginales y cambios de ECG.
 Sirve para la identificación de pacientes con riesgo de enfermedades
antitrombótica a largo plazo.
 Desventaja: falsos positivos en pacientes con insuficiencia renal
 Costo : caro Un solo fabricante.
cTnI
• Es específica para el tejido miocárdico

• TnI y TnT no circulan normalmente en sangre y es 13 veces mas


abundante en el miocardio que la CKMB. Es un indicador sensible de
necrosis cardiaca
• Suero comienza a aumentar de 3 a 6 horas.
• Máxima concentración: 14-20 hs
• Vuelven a la normalidad: 5 a 10 días.

• cTnI es mayor que CKMB o de la mioglobina después de estudios de


reperfusión en terapia trombolítica.

• cTnI alta se relaciona con el riesgo de mortalidad y morbilidad en


pacientes con cardiopatía isquémica
• cTnT y cTnI ambas ofrecen información comparable.
TROPONINAS

• La CK- Total, CK- MB , Mioglobina, ASAT y LDH aumentan mucho en


la sangre de los maratonistas tras la carrera , a pesar de no haber
ninguna lesión miocárdica ; por el contrario ; la concentración de TnT
y
Tn I no aumentan .
Esta prueba puede resultar muy útil para un dx de un IM de un
deportista tras realizar un esfuerzo físico intenso.

• Las Troponinas son muy útiles para detectar daño miocárdico, que no es
lo mismo que necrosis isquemia, es decir que su presencia no nos
informa sobre la patogenia que ha originado el proceso, existiendo
muchas condiciones clínicas sin corresponder necesariamente a un SCA
por ejemplo: Insuficiencia cardiaca, trombo embolismo pulmonar,
hipotensión sostenida, bradi o taqui arritmias.

Importancia de la toma de muestras seriadas:
• Las concentraciones en sangre de los marcadores biológicos
cardiacos dependen del tiempo que ha transcurrido desde el
comienzo de la necrosis del miocardio. Debido al hecho de que los
pacientes recurren al hospital en distintos momentos tras el inicio de
los síntomas, es necesario realizar mediciones seriadas para
conseguir un diagnóstico óptimo
• Esta medida se aplica a todos los marcadores biológicos que se
analizan Un protocolo para la medición de los niveles de cTnI requiere
la realización de un análisis en el momento de la admisión del
paciente y intervalos de 6 a 8 hs en un periodo de 48 hs , para
realizar las modificaciones necesarias en función de cada situación
clínica.

• Las mediciones de cTnI, junto con los del ECG y la historia y los
síntomas del paciente, son necesarios para realizar el Dx diferencial
entre IM y otras afecciones cardiacas, así como para determinar si los
pacientes con IM están en fase temprana o tardía del infarto.
Medición de las Troponinas

• Suero o plasma con heparina


• Métodos Cuantitativos : Quimioluminiscencia, MEIA,
• Inmunocromatográficos rápidos en tira seca: + o -
• Intervalos de referencia:

• cTnT: <0,01 ng/l ( según percentilo 99 con CV <10%) MEIA
• cTnI: <0,01 a ng/L.

• Troponina I: inferior 0,02: Valor de riesgo a partir 0,48 ng/ml.


Sensibilidad del método 0,02 (Met. Quimioluminiscencia)

• La diferencia se explica, por las especificidades diferentes de


anticuerpos monoclonales empleados en los análisis.
• .
Creatincinasa e isoenzimas

Fuentes tisulares:: músculo


músculo esquelético,
esquelético, cardiaco,
cardiaco,
cerebro,
cerebro, recto,
recto, estómago,
estómago, vejiga,
vejiga, útero,
útero, próstata,
próstata, intestino
intestino
delgado
delgado yy riñón.
riñón.
La CK –MM es la más
Estructura de la CK: existe como un dímero, que
abundante, mientras que
consta de 2 sub-unidades : M ( músculo) y B
la CK-MB suele
(cerebro).
encontrarse < 6% y la
Existe 3 isoenzimas de acuerdo a las
CKBB de 0% a trazas.
combinaciones posibles: CK-BB (CK1), CKMB
(CK2) y CB-MM (CK3)

La presencia de CK-mito cerca


del punto de siembra es la CK-
mitocondrial, es de pronóstico
grave para el paciente. Esta
fracción no se observa en el
suero normal, solo en daños
extensos de Tejidos muscular o
cardiaco.
CK
CREATINA QUINASA (CK)
• CK es sensible pero no especifica para el IM de
esta forma la CK puede utilizarse como un
marcador de lesión mas que de daño
permanente.
• Aumentan en lesión o destrucción de las células
cardiacas, anginas, IM.
• La elevación de la actividad de la CK y la de CK-
MB el 6% de la CK total es sospecha de IAM.
• ISOENZIMAS ATIPICAS: macro CK 1 y macro CK2:por formación de CK-BB
con IgA. La macro CK2 aparece en enfermedades graves como tumores
hepáticos, cirrosis o insuficiencia cardiaca grave .
Importancia

• Se la utiliza como uno de los marcadores


favoritos de daño miocárdico. Aunque útil en el
Dx de IM en estadio precoz (aprox. 4 – 8 hras), es
menos útil para la confirmación del Dx de un IM
de presentación tardía ya que la concentración
de la enzima frecuentemente retorna al limite de
referencia en 3 días
Razones por las que se realiza el examen
• El examen de las isoenzimas CPK se realiza cuando se
eleva el nivel total de la creatina fosfoquinasa. El examen
de isoenzimas ayuda a diferenciar la fuente del daño tisular.
• La CPK es una enzima que se encuentra
predominantemente en el corazón, cerebro y músculo
esquelético y está compuesta de tres isoenzimas que
difieren ligeramente en estructura:
• CPK-1 o CK-BB se concentra en el cerebro y pulmones
• CPK-2 o CK-MB se encuentra principalmente en el
corazón
• CPK-3 o CK-MM se encuentra principalmente en el
músculo esquelético
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
En el IAM la elevación de la LDH puede ser hasta 10
veces del limite superior normal , aunque
generalmente el aumento es de 3 a 4 veces.
El aumento se inicia aproximadamente 12 – 24 horas
tras el inicio del dolor pectoral y alcanza un valor
máximo a las 48 – 72 horas . Permanecen altas hasta
los 10 días.
. La LDH se encuentra en la mayoría de los tejidos, lo
que reduce la utilidad de su medida para el Dx de IM.
La medida de las isoenzimas de la LDH puede
aumentar la especificidad de las determinaciones de
LDH.
ISOENZIMAS DE LA LDH

De acuerdo a su
movilidad
electroforética
tenemos:
LD1 :corazón-
LD2:eritrocitos
LD3-LD4- :pulmón
LD5 :bazo

SEPARACIÓN DE LA LDH POR


ELECTROFORESIS
La LDH es un tetrámero que está
formado por 4 cadenas polipeptídicas,
con 2 sub-unidades llamadas H y M, la
H de tipo cardiaco y M de tipo muscular
LD1: HHHH; LD2: HHHM; LD3:HHMM;
LD4:HMMM; LD5: MMMM
LACTATO DESHIDROGENASA 1 (LDH1)
• Esta prueba es útil en el Dx de enfermedades
cardiacas, cada célula cardiaca contiene (célula
miocárdica) cantidades grandes por lo que cualquier
causa de lesión cambian con aumento de LD1 del
tejido lesionado .
• Como la enzima LD1 también se encuentra en otros
tejidos , incrementos en el suero no son de Dx
absoluto de un trastorno cardiaco, como tampoco el
incremento excluye a un origen no miocárdico.
• El Dx diferencial requiere el uso de esta prueba junto
con otros datos (signos y síntomas clínicos, datos del
ECG, otros hallazgos enzimáticos característicos)
• Preparación del paciente: Ninguna.
Significado de los resultados anormales
• Los niveles de LDH superiores a lo normal pueden sugerir:
• IAM
• Anemia hemolítica
• Hipotensión
• Mononucleosis infecciosa
• Isquemia intestinal (deficiencia sanguínea) e infarto (necrosis)
• Enfermedad hepática, como la hepatitis
• Lesión muscular
• Distrofia muscular
• Pancreatitis
• Necrosis pulmonar
• Accidente cerebro vascular
• Miocardiopatía isquémica
ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST-GOT)
• Es una enzima intracelular, interviene en el metabolismo celular, en el
interior de las células las concentraciones son muy elevadas, en suero
son muy bajas.
• Un aumento de la AST tiene lugar a las 6 – 8 horas del IM y los valores
picos se alcanzan a las 24 y 48 horas. El patrón de distribución tisular
limita su utilidad clínica.
• AST es de escaso valor como marcador de IAM. Se lo utiliza como
marcador de la extensión y duración de la lesión
• Las concentraciones aumentan en trastornos de células musculares
cardiacas como en:
• IM: los valores séricos pueden elevarse a 500 UI, de un rango normal de
10 -40 UI ) en las 24 horas siguientes. Y retornaran a lo normal en un
lapso de 4 – 7 días si ya no hay mas daño celular
• Insuficiencia cardiaca congestiva: con frecuencia hay elevación de los
calores séricos, pero varían de acuerdo a la alteración hepática
concomitante.
Representación gráfica de los marcadores cardiacos

Por encima de los valores normales Vs.


Tiempo
Insuficiencia cardiaca
congestiva ICC
• Definición
Cuando la cantidad de sangre que el corazón bombea no es suficiente
para satisfacer las necesidades de oxigeno y de nutrientes se produce
la ICC: agrandamiento del corazón por gran esfuerzo que viene
haciendo por mucho tiempo .

Esto va acompañado al principio de contracciones fuertes y al final el


corazón agrandado pierde su capacidad de bombeo y provoca la ICC.
Causas:
Enfermedad de las arterias coronarias, miocarditis, hipertiroidismo,
obesidad, hipertensión, parásitos (Chagas).
Clasificación New York Heart Association

Clase 1: No existe limitación en la actividad física: no hay fatiga, disnea o


palpitaciones con la actividad física cotidiana.

Clase 2:Leve limitación de la actividad física: fatiga, disnea y palpitaciones


con actividad física cotidiana: los pacientes se sienten cómodos en reposo.

Clase 3: Limitación física marcada: fatiga, disnea y palpitaciones con


actividad física mínima: los pacientes se sienten cómodos en reposo.

Clase 4: Limitación física severa o completa: fatiga, disnea y palpitaciones


con cualquier actividad física y reposo.
PEPTIDOS NATRIURETICOS BNP

• El péptido tipo cerebro o B natriurético (BNP), es una hormona


peptidica de 32 aminoácidos, secretada por los ventrículos cardíacos.

• Actúa sobre los glomérulos renales para estimular la secreción urinaria y


aumentar el flujo urinario sin afectar el grado de filtración glomerular, la
presión sanguínea o el flujo sanguíneo.

• Salvo el ANP , cuyo sitio de mayor acumulación incluye las aurículas con
los ventrículos ,la mayor fuente del BNP es el miocardio ventricular, esto
sugeriría que el BNP puede ser mas sensible y especifico como
marcador de alteraciones ventriculares, en comparación con los otros
péptidos natriuréticos.

• La vida media del BNP , es de 22 minutos , pudiendo determinar cambios


en la presión cada 2 horas
• La libración de ANP, BNP y NT proBNP se incrementa marcadamente
en pacientes con insuficiencia cardiaca , sea debida a una disfunción
sistólica o diastólica.
Péptidos natriuréticos: origen y estímulos de secreción

• Péptido Origen primario Estímulo de


secreción
• ANP Aurícula cardiaca Distensión auricular
• BNP Ventrículo Sobrecarga ventricular
• CNP Endotelio Stress del endocardio
• Aspectos fisiológicos de los péptidos natriuréticos
• ANP-BNP Vasodilatación-Excreción de sodio Disminución de los niveles de
aldosterona -Inhibición del sistema RAA.
• CNP Vasodilatación-Disminución de niveles de aldosterona
IMPORTANCIA BNP
Los niveles de péptido natriuréticos tienen significado pronóstico en la
insuficiencia cardiaca, incluso en pacientes asintomático.
Pueden predecir la respuesta al tratamiento , la probabilidad de
reinternación y hasta para titular el tratamiento farmacológico con
inhibidores de la enzima convertidasa de angiotensina ( IECA) y diuréticos
y como alternativa al monitoreo invasivos .
Condiciones que contribuyen a la ICC
Hipertensión-
Enfermedades de tipo conectivo.
Anemia/ Policitemia
Trastornos endócrinos
Mala nutrición
Droga/Alcohol
Obesidad.
Enfermedad pulmonar
Se solicita BNP en casos de:
• 1-Servicios de urgencia: Pacientes con disnea:
• Los pacientes con valores de BNP superiores a 100 pg/ml, precisan un
seguimiento. EL BNP es útil para descartar pacientes sin insuficiencia cardíaca
• Selecciona más eficientemente a los pacientes que precisan ecocardiografía.
• 2-Estratificación del riesgo de los pacientes con síndrome coronario
agudo o angina inestable:
• Se debe solicitar BNP en la fase sub-aguda de los episodios de isquemia
para poder evaluar el riego cardiaco. Se debe realizar el análisis después de 2
a 5 días del episodio.
• 3-Vigilancia terapéutica
• Los valores de BNP descienden cuando el tratamiento surte efecto.
Guía para el diagnóstico de las enfermedades
coronarias
• ESTUDIOS LABORATORIALES
Isquemia Infarto Agudo
Cardíaca Enzimas cardíacas:
Albumina CKT- CKMB- AST- LDH
Unida al cobalto cTnT o c TnI
Mioglobina

Insuficiencia cardíaca congestiva ICC: BNP


Procesos inflamatorios cardíacos: hs-PCR


Valores de referencia
• AST: 4 -20 U/L
• LDH: 60-130 U/L
• CK Mujeres: 24-195 U/L- Varones: 24-170 U/L
• CK-MB: 6% de la CKT
• Troponina : negativo o inferior a 0,01 ng/L
• BNP: Hasta 100 pg/ml.
• PCR: <1 mg/L Riesgo bajo
1.0 a 3.0 mg/L Riesgo promedio
> 3 mg/L Riesgo alto
Marcadores adicionales de la
cardiopatía
• Marcador Significado
• Fibrinógeno Inflamación- Predictor del riesgo y pronóstico de la
cardiopatía.
• D-Dímero Indicador de la inestabilidad de las plaquetas. Identifica
pacientes con alto riesgo de embolia pulmonar. cuando otros
marcadores no están presentes.
• Isoenzima glucógeno fosforilasa Indicador sensible de IMA tras 1
a 4 hs del inicio del dolor.
• Anhidrasa carbónica III Diferencia daño cardiaco del muscular
Marcadores…..
• Albúmina unida al cobalto Indicador de isquemia.
• Homocisteína Factor de riesgo de la cardiopatía coronaria y
de la enfermedad vascular.
• Proteína cardiaca de enlace Indicador sensible y especifico de
ácidos grasos de la lesión cardiaca
• BNP Diagnóstico de ICC
• Hs PCR Inflamación- Predictor del
riesgo de futura ACS
Perfil cardíaco: CK -CKMB- GOT- LH
Troponina

• A pesar de que tienen relevancia histórica ya no deberían usarse


mas la CK total ni LH ni GOT para el diagnóstico de IM, ya que
tienen una baja especificidad para el daño cardiaco y se puede
acceder a biomarcadores mas específicos. La mioglobina también
tiene sus limitaciones, sin embargo debido a su peso molecular
muy bajo mantiene su valor como marcador precoz de IM.
Estudios clínicos han demostrado que el uso combinado de
mioglobina con un marcador de necrosis (CKMB y/o Troponina)
puede ser utilizada para la exclusión temprana de IAM.

También podría gustarte