Hipertension inducida por la

gestacion y diabetes gestacional

Duván Camilo Romero
 Hipertensión inducida por la gestación
 Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una complicación obstétrica
frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal.
 Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la búsqueda
de medidas preventivas. El pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano.
 La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es la primera causa de
morbimortalidad materna en nuestro país. En Bogotá constituye la segunda causa de mortalidad materna,
después de la hemorragia.
 La preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo, siendo esta una enfermedad
de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y humano.
 El diagnóstico de preeclampsia lleva implícita, siempre, la presencia de una disfunción orgánica que
conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno de los órganos vitales. Esta condición
siempre ha sido considerada la base clínica para entender la alta morbimortalidad del síndrome.
DEFINICIONES

 Prehipertensión: hallazgo de cifras tensionales entre 120 y 139 de sistólica y 80 y 89 de

diastólica. Esta progresión puede ocurrir durante el curso de la gestación misma, y de esta
manera el hallazgo de prehipertensión en los primeros dos trimestres del embarazo.
 Hipertensión arterial en el embarazo: se considera hipertensión en el embarazo cuando
se tiene una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o una presión arterial
diastólica mayor o igual a 90 mmHg.
 Preeclampsia: el diagnóstico debe hacerse a toda embarazada que presente hipertensión
después de la semana 20 de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos: proteinuria,
insuficiencia renal, enfermedad hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones
hematológicas o alteraciones fetoplacentarias.
 DEFINICIONES
 Eclampsia: es la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y complejas durante el
curso clínico de la preeclampsia. También puede presentarse con el hallazgo de amaurosis
súbita.
 Hipertensión crónica: es la presencia de hipertensión arterial detectada antes de la gestación o
antes de la semana 20 del embarazo o que persista después de la semana 12 posparto.
 Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada: es el desarrollo de preeclampsia-
eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente.
 Hipertensión gestacional: es la hipertensión que aparece después de la semana 20 de gestación,
sin ninguna otra característica del desorden multisistémico de la preeclampsia. Esta condición es
usualmente benigna; sin embargo, progresa a preeclampsia hasta en el 25% de los casos o más
cuando la hipertensión se presenta antes de la semana 32 del embarazo
 Síndrome HELLP

 Es un síndrome grave de comienzo insidioso, en el que pueden confluir diversas etiologías, pero que
lo más habitual es que aparezca en el contexto de una preeclampsia, aunque a veces no sea
manifiesta aún en el momento de su aparición, y que suele acompañarse de dolor en epigastrio y/o
hipocondrio derecho y malestar general. Ello causa que a veces se retrase su diagnóstico pensando
en una hepatitis, virasis, o una gastroenteritis.
Criterios diagnósticos para el síndrome HELLP
 1).Plaquetas <150.000/mm3
 2) Transaminasa GOT (transaminasa glutámico oxalacética) >70 UI.
 3) LDH >600UI.
 4) Bilirrubina >1,2 mg/dL o esquistocitos en el frotis sanguíneo.
 RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIÓN DE
LA TENSIÓN ARTERIAL EN LA GESTANTE

 La gestante debe estar sentada por lo menos cinco minutos antes de la medición.
 Debe usarse un brazalete adecuado para el diámetro del brazo.
 Se debe palpar la arteria braquial/radial e insuflar el balón 20 mmHg por encima del nivel en que se
deja de palpar el pulso.
 El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mmHg por segundo.
 El valor sistólico debe observarse directamente en el esfigmomanómetro y el diastólico por
auscultación del quinto Ruido de Korotkoff.
 En la primera consulta se debe hacer medición en ambos brazos, y en posteriores controles en el
brazo derecho. Si hay diferencia significativa entre ambos brazos, se enviará a valoración
especializada.
 Cuando se utilicen equipos electrónicos se debe realizar calibración periódica de acuerdo con las
recomendaciones de electromedicina. 
Factores de riesgo: PREECLAMPSIA

La preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes antecedentes:

 Nuliparidad.
 Embarazo múltiple.
 Antecedentes de hipertensión crónica
 Diabetes mellitus gestacional
 Edad materna ≥ 35 años
 Malformación fetal.
 OTROS RIESGOS
El riesgo de preeclampsia aumenta de acuerdo al índice de masa corporal previo al embarazo
(IMC).
En comparación con las mujeres con un IMC preembarazo normal (19,8 al 26,0), ,
respectivamente, para las mujeres con sobrepeso (IMC antes del embarazo = 26,1 a 29,0) y las
mujeres obesas (IMC antes del embarazo > 29,0).
Está demostrada la importancia de la evaluación del riesgo biosicosocial durante la primera
consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de preeclampsia
que pueden tener variables psicológicas y sociales de riesgo como:
embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensión emocional y falta de soporte familiar,
entre otros.
 Manejo de la paciente con PREECLAMPSIA
 Hospitalizar.
 No administrar nada por vía oral.
 Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el gasto urinario y estabilidad hemodinámica.
 Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (se
sugiere diluir dos ampollas en 250 cm3 de cristaloides en 30 minutos) y luego continuar a 1 g IV hora hasta
completar 24 horas (se sugiere diluir seis ampollas en 500 cm3 de cristaloides, pasar la mezcla a 47 cm3
hora)
 Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis.
 Sonda vesical a cistoflo.
  Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal (disponibles).
  Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados (LA/LE) y de signos vitales, horario
durante la administración de sulfato de magnesio.
  Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100  
 ECLAMPSIA.
MANEJO

Se debe iniciar manejo y remitir a una institución de tercer nivel (para baja y mediana complejidad).

 Hospitalización.
 Manejo de vía aérea.
 Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
 Reposo absoluto.
 Evitar estímulos externos.
 Suspender la vía oral.
 Asegurar dos accesos venosos (catéter 16).
 Sonda vesical para control de diuresis.
 Monitorizar paciente y feto.
 Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional. Vía vaginal: proximidad de parto vaginal.
 Cesárea: según indicación obstétrica o no proximidad de parto vaginal.
Manejo de las convulsiones

Durante la convulsión debe colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar tanto la

mordedura lingual como la aspiración de secreciones y administrar oxígeno.
Debe recordarse que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el
período transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente, en utero.
 Valoración materna (cada hora)
 Hoja neurológica escala de Glasgow
 Tensión arterial
 Frecuencia respiratoria
 Reflejos (patelar).
 Control estricto de líquidos administrados y eliminados.
 Se recomienda estudio de neuroimágenes mediante TAC inicialmente y resonancia nuclear magnética para
descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, o la
presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una evolución neurológica satisfactoria,
presentan la convulsión después de 48 horas del parto, casos de eclampsia atípica o complicada.
 Las pacientes con preeclampsia-eclampsia ameritan reserva de por lo menos dos unidades de sangre total
o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos.
SÍNDROME HELLP
Este síndrome se caracteriza por los siguientes hallazgos:

 Hemólisis.
 Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.
 Bilirrubina total >1,2 mg/dL.
 (LDH) Deshidrogenasa láctica >600 U/L.
 Elevación de las enzimas hepáticas. Las transaminasas GOT (AST) >70 U/L
 Trombocitopenia
 El 20% de las pacientes son normotensas y sin proteinuria presentan los siguientes
síntomas: Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, Náusea y vómito, malestar
general, cefalea, Lívedo reticularis, taquicardia
 Manejo SÍNDROME HELLP
 Valoración y estabilización materna.
 Reposo absoluto.
 Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones cristaloides.
 Tratamiento de la hipertensión.
 Profilaxis de convulsiones.
 Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático.
 Control completo de paraclínicos cada 24 horas.
 Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea
 cuando el recuento es menor de 20.000.
  Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional.
 La vía del parto se determinará según indicación obstétrica.
 Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda paciente con síndrome HELLP con
manifestaciones hemorragíparas. En estos casos probablemente se amerita la corrección con plasma fresco.
PREVENCIÓN

1. La suplementación de calcio está indicada en todas las pacientes con baja ingesta de este;
se recomiendan 1.200 mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años.

2. Las dosis antiagregantes de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2 mg/kg día) se recomiendan
para aquellas con alto riesgo de preeclampsia en las siguientes circunstancias: paciente
hipertensa crónica, paciente con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y paciente con
antecedente de preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas).
 DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es un padecimiento de la mujer caracterizado por intolerancia a los carbohidratos, que
resulta en hiperglucemia de severidad variable, que se inicia y reconoce durante el embarazo.

La diabetes gestacional se asocia con incremento de las complicaciones para la madre durante el embarazo y en la
vida posterior del feto, neonato, joven y adulto.

La mujer embarazada con esta alteración tiene mayor riesgo de padecer trastornos hipertensivos del embarazo,
nacimientos por vía cesárea y morbilidades asociadas con la diabetes. Además, en 50% de las pacientes con diabetes
gestacional hay un riesgo incrementado de llegar a padecer diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 años.

Las consecuencias perinatales se relacionan con el momento de inicio de la diabetes, con las concentraciones
maternas de glucosa y con la duración, en donde puede haber desde macrosomía fetal, hipoglucemia neonatal,
hiperbilirubinemia, incremento de nacimiento por cesárea o parto instrumentado, distocia de hombro, trauma fetal
durante el nacimiento y muerte fetal-neonatal.
 Mecanismo de regulación de la glucemia:

En la paciente embarazada, las concentraciones de glucosa preprandial disminuyen al inicio y durante todo el embarazo, y
hay menor sensibilidad de la insulina en aproximadamente 50% con respecto al estado libre de embarazo.
Además, en el hígado se incrementa la producción de glucosa, lo que sugiere un defecto en la acción de la insulina en el
hígado.
El aumento de la glucosa endógena al final de embarazo se relaciona con una subida significativa de las concentraciones
preprandiales de insulina.

Todos estos cambios llevan a un efecto lipolítico y reorientantación del metabolismo materno a la utilización de los lípidos
en vez de la glucosa, para favorecer la utilización de la glucosa por el feto.

Antes de conseguir el embarazo, la paciente con diabetes gestacional ya tiene resistencia a la insulina, que se traduce en
disminución más marcada de la sensibilidad de la insulina, que produce intolerancia a la glucosa.
Esta alteración repercute en la producción de insulina por las células B del páncreas, en donde una disfunción persistente se
traduce en mayor severidad de la intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
 
Complicaciones maternas y fetales

 Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional tienen un riesgo elevado de morbilidad
durante el embarazo, el parto y después del nacimiento. Se demostró, además, una
relación directa con la primera prueba de glucemia alterada y el riesgo de preeclampsia.
 Macrosomía fetal, donde la hiperglucemia tiene una relación directa con la adiposidad
neonatal, que se torna en incremento del tamaño fetal y, por ende, del aumento de distocia
al momento del nacimiento, sobre todo de hombro, cuando el peso fetal excede los 4 kg.
 Las complicaciones de la diabetes gestacional trascienden al parto, con repercusiones para
el feto y la vida posterior de ambos.
 Una revisión sistemática 11 de 20 estudios encontró un riesgo 7 veces mayor en pacientes
con diabetes gestacional comparado con mujeres con glucemia normal.
 ALTERACIONES EN EL RECIÉN
NACIDO .
Así como la diabetes gestacional genera cambios a largo plazo en la madre, en el recién nacido se
generaran alteraciones como:
La obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico.
Estas alteraciones, a largo plazo, dependen de la susceptibilidad genética y de la asociación con ciertas
condiciones ambientales posnatales.

Hoy día se hace referencia al fenómeno de trasmisión, en donde el recién nacido adquiere características de
la madre, que se reflejan en la programación fetal. La hiperglucemia materna genera hiperglucemia
intrauterina lo que, a su vez, da lugar a la hiperinsulinemia fetal con modificación en el patrón de
crecimiento y alteración posterior del metabolismo fetal. Lo que implica que:
• Incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (6 veces mas)
• Obesidad (2 veces mayor)
• Síndrome metabólico (4 veces mayor)
 DIAGNÓSTICO
El cribado de diabetes gestacional se basa
en la historia clínica, antecedentes
familiares y factores de riesgo asociados
con la diabetes gestacional. La búsqueda
de factores de riesgo (personales
patológicos y familiares) para identificar
diabetes gestacional solo consigue
diagnosticar a la mitad de las pacientes
que la padecen.
DIAGNÓSTICO

cuando los resultados son negativos se realiza una

prueba de cribado normal entre las 24 y 28 semanas
de gestación. Si los resultados son positivos se toma
la curva de 75 g. Esto implica dos pasos para el
diagnóstico de diabetes gestacional.
 TRATAMIENTO
la primera estrategia terapéutica en la
mujer con diabetes gestacional consiste en
observar una adecuada dieta, practicar
actividad física y llevar una vigilancia
estrecha de las concentraciones de
glucosa.
La meta de la terapia nutricional es: alcanzar
valores normales de glucemia, prevenir la
cetosis, que la ganancia de peso sea la
adecuada y mantener el bienestar fetal. Por tal
razón, se recomienda una ingesta de
carbohidratos limitada a 33-40%, con 20% de
proteínas y 40% de grasas.
Además, el ejercicio físico ha demostrado, en
pacientes diabéticos, mejorar la sensibilidad a la
insulina en los tejidos, lo que se traduce en
mejores índices de glucemia
 TRATAMIENTO
La segunda estrategia es la adecuada
monitorización glucémica en ayuno y 1-2
hora después de cada comida: El objetivo
es alcanzar concentraciones de glucosa en
ayuno inferiores a 95 mg/dL y posprandiales
de 140 mg/dL a la hora y 120 mg/dL a las 2
horas; esto reduce el riesgo de macrosomía
fetal y de complicaciones asociadas.
Si el control glucémico no se consigue con
dieta y ejercicios la opción restante es el
tratamiento farmacológico.
La tercera estrategia es la insulina y los
hipoglucemiantes orales: son la primera línea de
tratamiento de pacientes con diabetes gestacional. La
insulina es el patrón de referencia del tratamiento en
casos resistentes a las medidas no farmacológicas, con
ella se alcanzan las metas de valores adecuados de
glucemia. La insulina no cruza la placenta.24 La
prescripción de hipoglucemiantes orales se ha
incrementado en las últimas década y los más indicados
son: gluburida y metformina.
 EFECTOS A LARGO PLAZO DE LA DIABETES
GESTACIONAL

El hallazgo más relevante es la alta

frecuencia de diabetes tipo 2 en los
próximos 5-10 años, llegando hasta 50%.
Además, hay un alto porcentaje de
obesidad.32 Por esto se recomienda que a
toda mujer puérpera con diabetes
gestacional se le realice una medición de
la glucemia en ayuno o curva de tolerancia
a la glucosa, porque existe un riesgo siete
veces mayor de padecer diabetes versus
las mujeres con cifras normales de glucosa
durante el embarazo.