EDUCACION DE

SEGURIDAD DEL
PACIENTE Y CICLOS
DE MEJORA
CONTINUA
¨Puede ser parte de la naturaleza humana ERRAR, pero
también debe ser parte de la naturaleza humana crear
soluciones, encontrar mejores alternativas y enfrentar los
desafíos por venir.¨
CULTURA
 Conjunto de conocimientos,
experiencias, valores, creencias y
actitudes que comparten los
miembros de una organización,
rigen su comportamiento y afectan
los resultados.
 La cultura de seguridad del
paciente está relacionada con las
creencias y actitudes que asumen
las personas en su práctica, para
garantizar que no experimentará
daño innecesario o potencial
asociado a la atención en salud.
NUDOS CRITICOS
• Inadecuada comunicación.
• Trabajo individual que prima sobre el
trabajo en equipo.
• El evento adverso es esperado que
pase.
• Ocultamiento de los eventos clínicos.
• No adhesión a guías.
• Jerarquización de la práctica médica:
No uso de listas de chequeo.
• Colegaje médico que imposibilita la
auditoria de pares
¿Cómo entonces
contribuimos los Hospitales,
que tengan dentro de su
ADN la cultura de la
seguridad del paciente?
ESTRATEGIAS DE EDUCACION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Equipo

Cultura Justa

Liderazgo
Efectivo
Transparencia

Seguridad
Psicológica
METODOLOGIA DE APRENDIZAJE PARA PERSONAL DE SALUD

CAPACITACION CONTINUA

DIFUCION DE VIDEOS 17
PRACTICAS SEGURAS

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

AUDITORIAS GESTION DE
CALIDAD
IMPORTANCIA DE LA EDUCACION DEL PACIENTE

Satisfacer
Base atención demandas de
clínica segura y los complejos
de alta calidad entornos
actuales

Prevenir y
responder
Evaluar los
frente a errores
resultados
y
complicaciones
 Fomentar una cultura de
la calidad y la Seguridad
centrada en el paciente y
su familia

COMPROMISOS

• Colaboración interdisciplinaria respetuosa y

eficacia del equipo.
• Programas de estimulación a la excelencia
(enfermería, medicina, etc.)
• Prácticas basadas en evidencia científica,
efectividad clínica y aprendizaje continuo.
• Pensamiento sistémico, mejoramiento de
procesos y marco para el mejoramiento de la
calidad clínica.
CONCLUSIONES
Afrontar los retos
de la atención en
salud y del sistema

Academia

Multidisciplinaria

Trabajo en
Equipo

Comunicación
EDUCACION EN
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Md. Espc. Jorge Enrique Lana
Medico Cirujano
Especialista en Gerencia de Salud
Responsable de Calidad Hospital General Docente Ambato
Docente Universitario
 Introducción
Seguridad
Educación
Transmisión de conocimientos a
una persona para que esta
adquiera una determinada
formación.
del
Paciente
Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso
de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Introducción
LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS SON MAS COMPLICADAS Y
SON MAS CERTERAS CRUENTOS

LOS TRATAMIENTOS SON

LOS TRATAMIENTOS SON MAS COMPLICADAS Y
MAS EFICACEZ CRUENTOS
Introducción

LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS ES MAYOR
Seguridad del Paciente
Una necesidad Formativa?
INFECCIONES ERRORES DE
ÚLCERAS DE DECÚBITO
NOSOCOMIALES MEDICACIÓN

IDENTIFICACION SOBREUTILIZACION
INCORRECTA TERAPEUTICA
CIRUGIA EN SITIOS
CAIDAS REINGRESOS
ETC, ETC, ETC……… INADECUADOS

HOSPITALIZACION
MUERTE
INADECUADA
RADIOGRAFIAS EN CUERPOS EXTRAÑOS ERROR DIAGNOSTICO
PACIENTE TRAS UNA O RETRASO EN EL
EMBARAZADA INTERVENCION MISMO
Como realizar un ciclo de Mejora
• Lo que hacemos…..
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Ciclo de Deming
Como realizar un ciclo de Mejora
• Ahora lo que necesitamos lograr.
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Schein
Comenzar como si fuese un
experimento

Empezar con pasos poco ambiciosos y

adoptar una estrategia de
implantación progresiva
Como realizar un Ciclo de Mejora
Identificación de Diseño de Implementación de
oportunidades de intervenciones la intervención
mejora para mejorar diseñada

Análisis y Reevaluación y
Análisis del
presentación de los documentación de
problema de
datos de la la mejora
calidad
evaluación conseguida

Construcción de Diseño de estudio

criterios para de causas
evaluar calidad hipotéticas
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Identificar Oportunidad de Mejora ( Definición )
Lo que es Razonable que
Exista
• Proceso
• Estructura
• Resultado

Lo que existe
• Proceso
• Estructura
• Resultado
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Identificar Oportunidad de Mejora ( Métodos )

Métodos que requieren Métodos que no

datos requieren datos
• Micromuestreo • Brainstorming
• Monitorización de • Técnica de grupo
indicadores nominal
• Análisis de perfiles • Matriz decisional
estadísticos • Comparación por pares
• La participación del • Comunicación de
usuario incidencias
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Identificar Oportunidad de Mejora ( Criterios )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Identificar Oportunidad de Mejora ( Lluvia de Ideas )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Identificar Oportunidad de Mejora (Técnica de Grupo Nominal)
Generación
de ideas de
forma
individual

Registro del
listado
Voto final
individual de
ideas

Técnica
de Grupo
Nominal

Discusión
Clarificación
del voto
de ideas.
preliminar.

Priorización
individual de
las ideas
 Como realizar un Ciclo de Mejora
• Identificar Oportunidad de Mejora (Priorización de Oportunidad de
Mejora)
Problema Afecta a Supone un Dependenc Es una Suma
muchos riesgo alto ia Interna Solución
Pacientes para la de la Barata
Salud posible
PARRILLA Solución
DESICIONAL A
1
B
2
C 3
D 4
5
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Herramienta
de Inicio

Una vez
detectado el
problema
iniciamos el
ciclo
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora

Dimensiona Decidir la
Identificar
r el Clasificarlas Priorizarlas continuació
las causas
Problema n del ciclo
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora ( Diagrama Causa Efecto )

EQUIPAMENTO

PROCESO

PERSONAL

MATERIALES

ADMINISTRACION
 Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora ( Diagrama Causa Efecto )

EQUIPAMENTO

PROCESO

PERSONAL

MATERIALES

ADMINISTRACION
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora ( Clasificación de las causas )
• Son factores de la producción de servicios (recursos
Causas estructurales físicos y recursos humanos)
inmodificables

Causas con repercusión • Frecuencia conocida

conocida en el problema • Frecuencia desconocida
analizado

Causas de repercusión • factores de los que intuimos una relación con el

hipotética en el problema problema de calidad, pero sin contar con evidencia
analizado: previa sobre esta relación
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora (Análisis de Causas Hipotéticas )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora (Análisis de Causas Hipotéticas )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora (Análisis de Causas Hipotéticas )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora (Análisis de Causas Hipotéticas )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Diseño de la Intervención

Línea de Acción 1

Línea de Acción 2

Línea de Acción 3
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Diseño de Intervención (PLAN DE ACCION )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Verificar (REEVALUACION )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora (REEVALUACION )
Como realizar un Ciclo de Mejora
• Análisis de la Oportunidad de Mejora ( ACTUAR NUEVAMENTE )
Nunca lo olvides….

¨La búsqueda de la calidad

constituye la dimensión ética de la
vida profesional. Con ella, todo
esfuerzo razonable de monitoria
tendrá éxito. Sin ella el mas
ingenioso de los sistemas de
monitoria fracasara.¨