PATOLOGÍA

QUIRÚRGICA DE LA
PIEL Y TEJIDO
SUBCUTÁNEO
• LESIONES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO
• INFECCIÓN.
• TUMORES BENIGNOS
• TUMORES MALIGNOS
GENERALIDADES
• La piel tiene un grosor que varía de 1.5 a 5.0 mm.

• Es más gruesa en la palma de las manos y la planta de los pies y más delgada en párpados, pene y labios
menores.

• La superficie cutánea 10 000 a 18 000 cm2

• Glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas

• Mecanismo de barrera
LESIONES DE LA PIEL
Y TEJIDO
SUBCUTÁNEO
 HIDRADENITIS SUPURATIVA
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA.

• CARACTERIZADA POR NÓDULOS SUBCUTÁNEOS

DOLOROSOS.

• MÚLTIPLES ABCESOS, FÍSTULAS INTERCONECTADAS,

EXUDADO FETIDO, INFLAMACIÓN DE LA DERMIS,
ULCERACIÓN E INFECCIÓN.

Las zonas afectadas son las

regiones axilares, inguinales,
perineales, mamarias e
inframamarias que coinciden con la
distribución de la “línea láctea”.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
• OBSTRUCCIÓN FOLICULAR
HIGIENE DEFICIENTE

TABAQUISMO
EXACERBAN EL PROCESO PATOLOGICO,
NO LO INICIAN.
ALCOHOLISMO
 TRATAMIENTO
• PACIENTES EN ETAPA TEMPRANA DE LA
ENFERMEDAD (ABCESOSS SIN CICATRIZACIÓN)

• CLINDAMICINA- TRATAMIENTO DE PRIMERA

OPCIÓN.
Aplicación de injerto
cutáneo tiene una tasa de
cicatrización más rápida
que el cierre secundario
• ABLACIÓN DE RADIOTERAPIA- ELIMINACIÓN DE de la herida.
FOLÍCULOS PILOSOS
• ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA
• ABLACIÓN CON LÁSER DE CO2
 PIODERMA GANGRENOSO
• DERMATOSIS NEUTROFILICA
• MUJERES
• INFRECUENTE
• PÚSTULAS ÉSTERILES QUE AVANZAN Y SE ULCERAN
• EXTREMIDADES INFERIORES
 CLASIFICACIÓN

• bordes de la lesión son purpúreos con bordes

eritematosos.

El tratamiento combina modalidades

• se identifican cinco tipos clínicos: ulceroso,
sistémicas, tópicas y quirúrgicas.
pustuloso, ampolloso, vegetativo y periestomal.

El tratamiento sistémico se inicia en los

casos generalizados que avanzan y gira
en torno a fármacos antiinflamatorios
 NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA Y
SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON
• inflamatorias representan una gama de una reacción autoinmunitaria a
estímulos como fármacos y que ocasionan efectos estructurales en la unión
epidérmico-dérmica.

• Erupción maculosa simétrica que se inicia en la cara y el tronco y se disemina

hacia las extremidades.

• Signo de Nikolsky
• La erupción maculosa evoluciona para formar ampollas, que producen una lesión
cutánea superficial de la dermis.

• La forma más leve de la enfermedad es el SJS que clínicamente se manifiesta por

quemaduras de segundo grado que aparecen como eritema y ampollas o bulas de la
bucofaringe, en el anodermo y el tronco.
LESIONES PROVOCADAS POR
RADIACIÓN.

La lesión por radiación grave origina una

pérdida completa de la epidermis con
edema persistente y exudado fibrinoso.
La reepitelización de los bordes de la herida
no afectados por el restablecimiento de los
anexos dérmicos comienza al cabo de 10 a
14 días después de la exposición, siempre y
cuando otras variables sean óptimas
Los cambios crónicos en la piel comprenden
adelgazamiento, hipovascularización,
telangiectasia de vasos restantes, ulceración,
fibrosis con pérdida de la elasticidad y aumento
de la susceptibilidad al traumatismo y la
infección.
 TRATAMIENTO
• El tratamiento de la lesión cutánea
ocasionada por radiación leve consiste
principalmente en mantener la integridad de
la piel remanente con humectantes hasta el
restablecimiento de los anexos de la piel.
El tratamiento de la radiación grave
comprende escisión
quirúrgica de tejidos lesionados, así como el
control del dolor típicamente
resistente a opiáceos.
• POR FACTORES AMBIENTALES:

• se deben a la radiación ultravioleta y a la toxicidad de la piel provocada por los rayos

solares y son las formas más frecuentes de lesiones de la piel por exposición a la radiación

• COMPRENDEN ERITEMA Y PIGMENTACIÓN.

El daño por la radiación se debe a un aumento de la

actividad lisosómica, que inhibe la actividad de la
colagenasa y la elastasa y evita la proteólisis de las fibras
elásticas. La red de fibrillas de colágeno se altera y produce
la acumulación de un material amorfo, que contiene
elastina.
LESIONES PROVOCADAS POR
TRAUMATISMOS.

• Las lesiones de la piel pueden presentarse como resultado de fuerzas penetrantes,

contusas y cortantes, o una combinación de éstas.

Las laceraciones limpias pueden cerrarse en forma primaria

después de irrigación, desbridamiento y exploración.

Muchos cirujanos cerrarán en forma primaria las heridas

limpias cuando la lesión se trata al cabo de 6 h del fenómeno
desencadenante.
 HERIDAS POR MORDEDURA
• La diversidad de bacterias que se encuentran con una prevalencia un poco más alta es del
género Pasteurella.
Las características bacteriológicas de la mordedura están sujetas
a la influencia de la microflora normal de la boca, así como el
contenido del alimento del animal agresor

• Las infecciones adquiridas de gatos han sido por Francisella

tularensis (tularemia) y Yersinia pestis (peste humana).

Éstas consisten en microorganismos aerobios grampositivos

Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, y especies del género Streptococcus, así como
anaerobios que comprenden especies del género Peptococcus,
especies de Peptostreptococcus, especies de Bacteroides y Eikenella
corrodens
LESIONES CÁUSTICAS
• Entre 2.4 y 10.7% de las quemaduras se deben a
la exposición a sustancias químicas; El daño por
quemaduras químicas está relacionado con la
concentración, la duración y la cantidad de
solución ácida o alcalina.
Las lesiones relacionadas con los líquidos
básicos se deben a necrosis por licuefacción
que comienza con la saponificación de las
grasas y produce lesiones más prolongadas
y más sostenidas que ocasionan un patrón
más profundo de lesión.

• LESIONES TERMICAS.

ERITEMA, EDEMA E INDURACIÓN.

• El tratamiento quirúrgico está indicado en la necrosis de los tejidos, dolor no controlado o
daño a tejidos profundos.
• DORSO DE LA MANO
• PACIENTES QUE RECIBEN
EXTRAVASACIÓN DEL LIQUIDO QUIMIOTERAPIA
INTRAVENOSO. • PREDISPONE A LA
EXPOSCION DEL TENDÓN
EXTENSOR.

La intervención quirúrgica comprende el desbridamiento del

tejido desvitalizado y la reconstrucción con técnicas apropiadas
(es decir, sustitutos de piel, injertos de piel, colgajos o intención
secundaria).
LESIONES POR PRESIÓN
SE CLASIFICAN EN:

1.- ERITEMA QUE NO PALIDECE SOBRE LA PIEL

• Las presiones en el tejido que superan la INTACTA
presión de la microcirculación (30
mmHg) dan por resultado isquemia de
los tejidos.
2.- LESIÓN DE ESPESOR PARCIAL (EPIDERMIS O
DERMIS) (AMPOLLA O CRÁTER)
• LESIONES ISQUEMICAS
FRECUENTES/ PROLOGADAS
3.-LESIÓN DE ESPESOR COMPLETO QUE SE
EXTIENDE PERO NO INCLUYE LA FASCIA Y SIN
• MÚSCULO EXCAVACIÓN DEL TEJIDO ADYACENTE

4.-LESIÓN DE PIEL DE ESPESOR COMPLETO CON

DESTRUCCIÓN
O NECROSIS DE MÚSCULO, HUESO, TENDÓN O
CÁPSULA ARTICULAR
TRATAMIENTO

• alivio de la presión (colchones de aire y cojines

de gel para la redistribución de la presión),
optimización sistémica (sobre todo apoyo
nutricional) y atención de la he

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
QUIRURGICA.

son el drenaje de las acumulaciones de líquido, el desbridamiento amplio del

tejido desvitalizado y fibrótico, la escisión de las seudobolsas u ostectomía de los
huesos afectados, hemostasia y cierre del espacio muerto sin tensión con tejido
bien vascularizado
INFECCIONES
BACTERIANAS
• 1998 FDA CLASIFICÓ EN COMPLICADAS Y NO COMPLICADAS

• Staphylococcus aureus
• Enterococcus
• estreptococos β-hemolíticos
• estafilococos no productores de coagulasa (3%) son menos frecuentes.

• Pseudomonas aeruginosa
• Escherichia coli
• Enterobacter
• Klebsiella
INFECCIONES CUTÁNEAS NO
COMPLICADAS.
• en esta categoría se limitan a la epidermis o sus apéndices y afectan a un área de superficie que es
inferior a 75 cm2.

• impétigo,
• Celulitis
• Erisipela
• Foliculitis
• furúnculos
• abscesos simples.
 INFECCIONES
PRIMARIAS LEVES furúnculo no celulitis no complicada
– UNGÜENTOS complicado o ántrax y no
TOPICOS (absceso simple) Purulenta
MUPIROCINA
INCISIÓN Y estreptococos β-
(Staphylococcus DRENAJE hemolíticos
aureus)

escalofríos, fiebre,
cobertura doble con CEFALEXINA
eritema creciente
clindamicina,
o dolor no controlado

trimetoprim-
sulfametoxazol, de una tetraciclina y un
linezolida o la lactámico β.
combinación
INFECCIONES CUTÁNEAS
COMPLICADAS
• Las infecciones de tejidos profundos (por debajo de la dermis), la celulitis extensa, la
fascitis necrosante y la mionecrosis se consideran infecciones cutáneas complicadas.

• antecedente de traumatismo, diabetes mellitus, cirrosis, neutropenia, mordeduras, abuso

de drogas intravenosas o subcutáneas
• Se debe cultivar el líquido aspirado de los derrames infectados sospechados.

• Los frotis y los aspirados en la celulitis tienen baja eficacia diagnóstica (10%), en tanto
que los cultivos de tejidos pueden tener una tasa más alta de aislamiento de
microorganismos (20 a 30%)
TX CELULITIS NO
PURULENTA LACTÁMICO B
COMPLICADA
hospedador débil como es el
caso de pacientes diabéticos,
desnutridos, alcohólicos,
neutropénicos o pacientes
funcionalmente
neutropénicos, cirróticos,
pacientes con insuficiencia
renal e individuos
con vasculopatía periférica
Antibioticoterapia
CONTRA
Staphylococcus aureus
INFECCIONES
NECROSANTES
AMPOLLAS, NECROSIS
CUTANEA, DOLOR MAS
ALLA DE LOS LIMITES
DEL ERITEMA, GASES
EN LAS IMÁGENES
INFECCIONES
VIRALES
INFECCIONES POR LOS VIRUS DE LOS
PAPILOMAS HUMANOS.
• Los virus de los papilomas humanos (HPV)
son pequeños virus de DNA de la familia
papovavirus.
HPV-6 y HPV-11 tienen un escaso potencial
maligno; las lesiones provocadas por HPV-16 y
HPV-18 tienen un mayor potencial de malignidad.

• Se han descrito más de 100 tipos diferentes

y se pueden clasificar como cutáneos o HPV-5 y -8 epidermodisplasia
mucosos, dependiendo de su tropismo. verruguiforme-

Los tipos cutáneos, HPV-1, HPV-2 y HPV-4, producen las

verrugas comunes
TRATAMIENTO
• El tratamiento de primera opción de las verrugas
individuales o múltiples comprende preparados tópicos
de ácido salicílico, nitrato de plata y glutaraldehído.

• crioterapia.

El tratamiento de las lesiones muy resistentes consta de

diversas opciones terapéuticas dirigidas a destruir
físicamente las lesiones mediante electrodisecación,
crioablación y tratamiento con láser decolorante pulsado
TUMORES
BENIGNOS
 HEMANGIOMA
• Los hemangiomas son resultado de la
proliferación benigna de células
endoteliales que rodean cavidades llenas
de sangre. EVOLUCION NATURAL

• POCO DESPUÉS DEL

NACIMIENTO
• CRECIMIENTO
RAPIDO DURANTE EL
PRIMER AÑO
• vías respiratorias
• tubo digestivo o la función musculoesquelética

• Necesaria la resección antes de la involución del tumor.

• Si estos tumores persisten en la adolescencia y dejan una telangiectasia estéticamente
desagradable, se puede valorar la resección quirúrgica.
LESIONES QUISTICAS

• Hay tres tipos de quistes cutáneos: epidérmicos, dermoides y triquilémicos.

Todas estas entidades benignas constan de epidermis Nódulo blanquecino, que contiene
que crecen hacia el centro del quiste y dan por sustancia cremosa, subcutáneo y de pared
resultado la acumulación central de queratina para delgada
formar un quiste.
 QUISTES CUTANEOS
QUISTES MAS FRECUENTES,
EPIDERMIS MADURA
EPIDÉRMICOS COMPLETA CON CAPA
GRANULOSA

QUISTES CUERO CABELLUDO DE

LAS MUJERES, OLOR
TRIQUILÉMICO CARACTERISTICO
DESPUES DE QUE SE
S ROMPEN

CONGENITOS
FRENTE Y NARIZ
QUISTES CEJA

DERMOIDES (LUGAR MAS

FRECUENTE DE
PRESENTACIÓN)
QUERATOSIS
Proliferación anormal frecuente de los queratinocitos
intraepidérmicos.
TEZ BLANCA
ACTÍNICA LESIÓN PREMALIGNA – CARCINOMA
ESPINOCELULAR.

lesiones premalignas, de color pardo claro con

textura aterciopelada aparecen en la piel expuesta a
los rayos solares de individuos ancianos.
SEBORREIC TRATAMIENTO SON ESCISIÓN,
A FLUOROURACILO,
CAUTERIO Y DESTRUCCIÓN, ASÍ COMO
DERMOABRASIÓN
TUMORES
MALIGNOS
CARCINOMA BASOCELULAR

• Se origina en la capa basal de no queratinocitos y representa el tumor más frecuente que

se diagnostica

• EXPOSICIÓN AL SOL DURANTE LA ADOLESCENCIA

• VARIANTE NODULAR
• caracterizada por pápulas rosadas perladas elevadas
• centro de tumor deprimido con bordes elevados que dan el aspecto característico de
“úlcera roedora”

• El carcinoma basocelular superficial constituye 15% de todos los carcinomas

basocelulares, se diagnostica a una edad mediana de 57 años y suele aparecer en el tronco
como una placa rosada o eritematosa con un borde perlado delgado.
TRATAMIENTO

• Las opciones de tratamiento

comprenden procedimiento
microquirúrgico de Moh, escisión
quirúrgica y cauterio y destrucción.
IMIQUIMOD
FLUOROURACILO

El procedimiento microquirúrgico de Moh ofrece la

confirmación histológica de la escisión y la conservación
máxima del tejido, lo que es importante tener presente en
zonas estéticamente sensibles como las lesiones faciales.
CARCINOMA ESPINOCELULAR

• SEGUNDO CÁNCER DE LA PIEL MAS FRECUENTE

• EXPOSICIÓN MAS FRECUENTE A RAYOS ULTRAVIOLETA
• TEZ CLARA
• INFECCIONES POR VPH
• TABAQUISMO
 VARIANTES
• El carcinoma espinocelular tiene variantes in situ (entre ellas enfermedad de Bowen y
lesiones in situ de eritroplasia de Queyrat)

La enfermedad in situ se manifiesta por pápulas

o placas bien delimitadas de color de rosa y los
tumores invasivos se presentan como placas
elevadas de color de rosa leve o del color de la
piel.
TRATAMIENTO

• Las modalidades de tratamiento para el carcinoma espinocelular son cauterio y

ablación, crioterapia, farmacoterapia que incluye imiquimod, escisión quirúrgica,
procedimiento microquirúrgico de Moh y radioterapia

cauterio y la ablación riesgo de un tumor residual

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

ESCICIÓN QUIRÚRGICA
 MELANOMA
• Estos tumores se originan sobre todo en melanocitos en la unión epidérmico-dérmica,
pero también se originan en superficies de la mucosa de bucofaringe, nasofaringe, ojos,
esófago proximal, región anorrectal y genitales femeninos.

El crecimiento del melanoma muy a menudo comienza

como una fase de crecimiento radial circunscrito seguida
de una fase de crecimiento vertical que determina el
riesgo metastásico.
• Los subtipos de melanoma son lentigo maligno,
que se disemina en forma superficial, acral
lentiginoso,mucoso, nodular, polipoide,
desmoplásico, amelanótico y de tejidos blandos.

CUALQUIER PARTE DEL CUERPO A EXCEPCIÓN

DE MANOS Y PIES.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• características clínicas comprenden contorno

• Asimétrico,
• Bordes irregulares cambiantes
• Color,
• Diámetro mayor de 6 mm
• Elevación (ABCDE)
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIÓN

• ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FISICA.

• Las lesiones sospechosas deben ser objeto de biopsia por escisión con bordes de 1 a 2 mm.

El melanoma se caracteriza como :

• Enfermedad circunscrita (etapa I y II)

• Lesiones regionales (etapa III)
• lesiones metastásicas a distancia (etapa IV).
• El espesor global del tumor, la ulceración y la tasa mitótica son los indicadores de
pronóstico de sobrevida más importantes.

• Si un ganglio centinela contiene melanoma metastásico, el número de ganglios positivos, el

espesor, la tasa mitótica y ulceración del tumor primario, así como la edad del paciente son
factores que determinan el pronóstico.
• En las lesiones no metastásicas en tránsito se hará escisión hasta lograr bordes claros
cuando sea factible. Sin embargo, en las lesiones no susceptibles de escisión completa es
conveniente la perfusión aislada de la extremidad y la infusión aislada de la extremidad.

Los lugares más frecuentes de metástasis a distancia son

el pulmón y el hígado y le siguen el encéfalo, el tubo digestivo,
la piel distante y el tejido subcutáneo
 SARCOMA DE KAPOSI
• Proliferación y la inflamación de las lesiones de células fusiformes derivadas del
endotelio.

• Hay cinco formas importantes de este trastorno angioproliferativo:

• característica (mediterránea),
• endémica africana,
• relacionada con varones con VIH negativo que tienen relaciones sexuales con varones
(MSM)
• relacionada con sida
• relacionada con la inmunodepresión
• El tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado al sida es con antivirales y muchos
pacientes presentan una respuesta espectacular al tratamiento.

• crioterapia,
• tratamiento fotodinámico
• la radioterapia
• las inyecciones intralesionales y el tratamiento tópico.
 HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
(SARCOMA PLEOMORFO INDIFERENCIADO Y
MIXOFIBROSARCOMA)
• Este sarcoma de tejidos blandos, de
célula fusiforme, cutáneo e infrecuente
se presenta en extremidades, cabeza y
cuello de pacientes ancianos.
La resección quirúrgica completa es el
tratamiento de elección y la
radioterapia posquirúrgica proporciona
el control local; los individuos con
bordes positivos son los que más se
nódulos subcutáneos solitarios, de benefician de esta combinación.
consistencia blanda a firme, del color
de la piel.
ANGIOSARCOMA
• El angiosarcoma es un cáncer infrecuente e invasivo que se origina en células del
endotelio vascular y ocurre en cuatro variantes, todas las cuales tienen un pronóstico
desfavorable.

parche eritematoso mal

definido en la cara o el cuero
cabelludo, a menudo con
lesiones satélite y metástasis a
distancia.

VARIANTE DE CABEZA Y CUELLO tiene una mediana de

40 AÑOS sobrevida de 18 a 28 meses.
relacionado con linfedema (Stewart-Treves) se presenta parte interna del brazo placa
en la extremidad ipsolateral a una linfadenectomía violácea en un individuo con
axilar. edema compresible

Tiene una sobrevida

desfavorable

4 a 25 años después de
El angiosarcoma provocado por radiación
radioterapia por trastornos
benignos (acné) y malignos (es
decir, cáncer de mama)

afecta a las extremidades inferiores

y también
Variante Epiteloide
tiene un pronóstico desfavorable
TRATAMIENTO
• La escisión quirúrgica con bordes amplios representa el tratamiento de elección para las
lesiones circunscritas, pero la tasa de recurrencia es alta.

• La radioterapiaposquirúrgica se puede valorar en forma interdisciplinaria. En los casos

de lesiones de la extremidad se considera la amputación.

• En la enfermedad con metástasis generalizada, la quimioterapia y la radioterapia

proporcionan paliación,
PREGUNTAS
¿QUE ZONAS AFECTA FRECUENTEMENTE
LA HIDRADENITIS SUPURATIVA?

A. regiones axilares, inguinales, perineales,

mamarias e inframamarias

B. Ingle, codos, abdômen

C. Pies, manos, cara, cuello

D. Miembros superiores, Espalda, abdomen

¿SON RESULTADO DE LA PROLIFERACIÓN BENIGNA DE
CÉLULAS ENDOTELIALES QUE RODEAN CAVIDADES
LLENAS DE SANGRE MAYORMENTE DESPUES DEL
NACIMIENTO?
A. SARCOMA DE KAPOSI
B. HIDRADENITIS SUPURATIVA
C. ANGIOSARCOMA
D. HEMANGIOMA
¿CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
QUISTICAS?
A. CIRCULARES, OBSCURAS, VARIANTE NODULAR

B. EPIDERMICOS, TRIQUILEMICOS, DERMOIDES

¿CÁNCER DE PIEL MAS FRECUENTE?

A. BASOCELULAR

B. ESPINOCELULAR

C. ANGIOSARCOMA

D. SARCOMA DE KAPOSI