Flujo sanguneo venoso

Depende de multiples factorescomo:

Gravedad.
Valvulas venosas.
Ciclos cardiaco y respiratorio.
Volumen sanguineo.
Bomba muscular de la pantorrilla.

Las alteraciones del equilibrio de estos factores dan lugar

a la enfermedad venosa.
En el paciente en posicin supina:
El flujo venoso normal de la extremidad inferior es fasico.
Disminuye con la inspiracion
Aumenta con la espiracion.

Cuando el paciente esta en posicion vertical:

se requieren las contracciones de las pantorrillas y las valvulas
venosas de un solo sentido para promover el retorno venoso.

El flujo tambien puede incrementarse con la elevacion de las

piernas o la compresion y disminuye con la elevacion subita
de la presion intraabdominal (maniobra de Valsalva).
 Venas

Las venas tienen paredes delgadas, poca musculatura, son

muy distensibles y pueden colapsarse.

El flujo sanguineo unidireccional que se logra con

multiples valvulas venosas.

El numero de valvulas es mayor por debajo de la rodilla y

se reduce en las venas mas proximales.
Las venas de la extremidad inferior se dividen en:
Superficiales.
Profundas (entre msculos, no se ve ni se palpa, regresa el 90% de la
sangre de las piernas)
Perforantes.

El sistema venoso superficial se encuentra sobre la fascia mas

superficial de la pierna y el muslo; consiste en la vena safena
mayor (GSV), la vena safena menor (LSV) y sus tributarias.
La GSV tiene un trayecto medial y entra a la vena femoral unos 4 cm
por debajo y lateral al tuberculo pectineo.

La LSV discurre en sentido cefalico en la pantorrilla; su termino es

variable.

Por lo general se une con la vena poplitea en la fosa poplitea, pero

puede ingresar al sistema venoso profundo en un punto tan alto
como la parte intermedia de la parte posterior del muslo.

La vena popitlea continua por el hiato del aductor para convertirse

en la vena femoral.
Venas extremidad superior

Las venas profundas se proyectan con las arterias homonimas.

Las venas superficiales son la cefalica y la basilica, junto con sus

tributarias.

La vena cefalica cursa por la superficie ventral del antebrazo y

termina en la vena axilar.

La vena basilica discurre por la parte medial y se une con las

venas braquiales profundas para convertirse en la vena axilar.
La vena axilar se transforma en la vena subclavia en el
borde lateral de la primera costilla.

En el borde medial del musculo escaleno anterior, la

vena subclavia se une con la vena yugular interna para
convertirse en la vena braquiocefalica.

Las venas braquiocefalicas izquierda y derecha se

unen para formar la vena cava superior.
Insuficiencia Venosa

La insuficiencia venosa es una condicin

patolgica del sistema venoso que se caracteriza
por la incapacidad funcional adecuada del retorno
sanguneo debido a anormalidades de la pared
venosa y valvular que lleva a una obstruccin o
reflujo sanguneo en las venas.
Insuficiencia venosa

Incapacidad de una vena para conducir un flujo de

sangre en sentido cardiopeto, adaptado a las
necesidades del drenaje de los tejidos,
termorregulacion y reserva hemodinamica, con
independencia de su posicion y actividad.
Hipertensin venosa

Su manifestacion mas caracteristica es la hipertension venosa

con o sin reflujo.

Puede ser aguda (trombosis venosa) o cronica.

Existe una hipertension venosa fisiologica en el sujeto inmovil

en bipedestacion, que se anula con la actividad de la bomba
muscular.

La existencia de una presion venosa en maleolo elevada tras

ejercitar la bomba muscular se denomina hipertension venosa
dinamica y es la caracteristica esencial de la insuficiencia
venosa.
Insuficiencia venosa primaria o esencial

Suele presentar cambios estructurales en las venas

superficiales de las extremidades inferiores,
dilataciones y elongaciones provocados tanto por
ausencia de elasticidad, como tambien por la atrofia
o desaparicion de las valvulas.
Causas de insuficiencia venosa

Obstruccion del flujo venoso (trombosis venosa,

compresion extrinseca de una vena)

Reflujo valvular (varices)

Falla de bombas venosas (trastornos motores)

Epidemiologa

La insuficiencia venosa es la enfermedad vascular

mas frecuente.
Afecta del 50% de la poblacin adulta.
Es mas frecuente en mujeres (4:1).
Pueden desarrollar ulceras hasta en 15 aos.

No existe relacin entre la intensidad de los sntomas y los hallazgos fsicos.

Factores de riesgo

Edad: A mayor edad, mayor riesgo.

Historia familiar de varices.
Obesidad.
Embarazo.
Ortotatismo prologado.
Profesiones de riesgo.
Sedentarismo.
FISIOPATOLOGA
Las venas tienen una pared muy fina y
estn provistas de vlvulas que aseguran
que la direccin del flujo sanguneo sea
siempre hacia arriba y adentro, es decir,
del sistema superficial al profundo y hacia
el corazn.

Estas vlvulas venosas tienen repliegues

semilunares cupuliformes, formados por
la tnica interna, dispuestos por pares
enfrentados.
Durante la marcha la contraccin muscular exprime la
sangre desde el SVS a travs de las venas comunicantes al
SVP, y por este a la vena femoral e iliaca.

En posicin horizontal, el flujo sanguneo y la presin

venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente
de los valores normales.

Es en esa posicin de pie y en la marcha cuando la

insuficiencia valvular cobra su importancia fisiopatolgica.
' l 1 en la
ena arico a
La falla valvular de los sistemas profundos
incrementa la presin de los sistemas superficiales
produciendo dilatacin y ms falla valvular.

Estos cambios favorecen inflamacin, trombosis e

infeccin.
Clasificacin:
Primaria

Insuficiencia Malformacin Fstulas

PRIMARIA valvular
Agenesia
vascular arteriovenosas
Clasificacin:
Secundaria

TRAUMTICA
Embarazos Tumores
Sedentarismo Infecciones
Accidental
Profesional Fstulas
Iatrognica
arteriovenosas
adquiridas

POR
OTRAS
SOBRECARGA
SNTOMAS
Dolor.
Ardor y comezn.
Pesadez.
Hormigueo.
Calambres.
Fatiga muscular.
Edema.
Empeoran con el calor.
Exploracin fsica

Exploracin en bipedestacion y palpar los trayectos venosos

en busca de reflujo, defectos aponeuroticos y procesos
tromboticos.

Buscar los datos clinicos:

Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos)
Irregularidades o abultamientos que sugieran venas
varicosas
Hiperpigmentacion (localizada en la region maleolar medial)
Atrofia blanca
Lipodermatoesclerosis
Ulceras
Clasificacin de Nicolaides CEAP

Manifestaciones clnicas

Etiologa

Anatoma

Fisiopatologia
 la l,e1tra 1 C eva l a!los hall,az go s dffn icos
co No hay s i gn os v i s ib le s ,o pa lp ab l,es de le si6nvenosa
C1 Pr,es en cia de t el a n gi e ci a sias ov,enas reticulares
C2 v a ri ces
Edem1a
Ca m1b1o s aJineos rela ci o n ad os con la pa11o tlo ga ven os a (p Ej:
C3 1P i gm
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4 to s cl ,ero s i s ... ) s i n u loeraci6n
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CLNICA
Clase 0: sin signos visibles o palpables de IVC
Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares
Clase 2: Varices
Clase 3: Edema
Clase 4: Cambios cutneos secundarios a IVC
Clase 5: Los mismos cambios cutneos descritos
ms ulceracin cicatrizada
Clase 6: Los mismos cambios cutneos ms
ulceracin activa.
ETIOLOGA

Congnita Primaria Secundaria

ANATOMA

La lesin en el sistema venoso superficial, profundo o

de perforantes permite optar por las diferentes
opciones teraputicas. La CEAP divide a este grupo en:

Venas superficiales
1. Telangiectasias y venas reticulares
2. Safena interna
3. Safena externa
Venas profundas
1. Confluente iliocava
2. Iliaca primitiva
3. Venas plvicas/ gonadales y femorales.
4. Femoral comn
5. Femoral profunda
6. Femoral superficial
7. Popltea
8. Crurales: tibial posterior, tibial anterior y peronea
9. Venas musculares (gastrocnemio y soleo)
COMPLICACIONES

La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica

en las complicaciones que puede generar:
Dermatitis.
Ulceras.
Linfedema crnico.
Trombosis de repeticin.
Infecciones de la piel y del tejido celular subcutneo.
DIAGNSTICO

Historia clnica.
Exploracin fsica.
ndice tobillo-brazo.
Flebografa.
Ultrasonografia venosa.
Ecografa Doopler.
TAC.
Prueba de Trendelenburg

Ayuda a precisar si hay valvulas incompetentes y si se

hallan en las venas superficiales, profundas o
perforantes.

Con el paciente en posicion supina, se eleva la pierna

45 para vaciar las venas y se ocluye la vena safena
mayor con un torniquete.

El sujeto se pone de pie mientras se observa el llenado

de las venas superficiales.
Cuando se libera la compresion de la safena mayor,
se observan las venas superficiales en busca de un
aumento del llenado. Si el llenado de las venas es
gradual, no hay evidencia clinica de reflujo venoso.

El resultado positivo es el llenado subito de las

venas con la posicion vertical o la liberacion de la
compresion en la safena mayor.

Prueba subjetiva.
Pletismografia

Deteccin y medicin de los cambios de volumen.

Mide los cambios de volumen que se producen en la

extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al
bloquear el drenaje sanguneo.

Segn el mtodo fsico empleado hablaremos de

pneumoplestimografia, plestimografia de impedancia, de
anillo de mercurio, de agua o de fotoplestimografia.
Tcnica

En la fotopletismografia (PPG) se coloca un diodo emisor

de luz justo arriba del maleolo medial y la persona realiza
varias maniobras sobre las puntas de los pies.

La PPG mide el tiempo de recuperacion venosa, que es el

lapso necesario para que el volumen venoso de la piel
regrese al nivel basal despues del ejercicio.

En las extremidades con insuficiencia venosa cronica, el

tiempo de recuperacion venosa es mas corto que en la
extremidad normal; este parametro no permite localizar el
sitio del reflujo.
Ultrasonido doble venoso

Se utiliza para evaluar el reflujo en segmentos venosos

individuales de la pierna.

El paciente permanece de pie y la pierna sometida a examen

no carga el peso.
Se colocan manguitos de presion alrededor del muslo, la
pantorrilla y el antepie.
Se insufla el manguito hasta una presion estandar durante 3 s,
luego se desinsufla rapidamente y se valora el reflujo.
El reflujo durante mas de 0.5 s es anormal.
Tratamiento
TRATAMIENTO

La eleccin del tratamiento se ve afectada por los:

Sntomas.
Costo.
Potencial de complicaciones por iatrogenia.
Caractersticas de las venas afectadas.
PREVENCION PRIMARIA

Mantener un peso adecuado

Evitar periodos prolongados de bipedestacin o
sedestacin
Uso de calzado ancho y cmodo
Realizar ejercicio
Evitar el calor
Uso de medias de compresin
Tratamiento farmacolgico
Los medicamentos flebotonicos pueden utilizarse en los
siguientes casos:

Manejo de los sintomas subjetivos y funcionales de IVC

(fatiga, calambres nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tension y edema)
Pacientes con IVC en donde la cirugia no esta indicada.
Terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento
quirurgico con persistencia de sintomas subjetivos.

Se debe considerar que el tratamiento farmacologico no

sustituye a la compresoterapia.
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Medicamentos flebotonicos

Castana de indias: 20 a 200 mg/24 hrs

Diosmina 500 a 1500 mg/24 hrs
Dobesilato calcico 500 a 1000/24 hrs
Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/24 hrs
COMPRESIN

Mejora la sintomatologa y el edema

Retarda la evolucin de la enfermedad
Esta indicada en todos los pacientes con sntomas
o factores de riesgo
La mayor parte de los pacientes responden con
aplicacin de compresin hasta las rodillas
MEDIAS DE COMPRESIN ELSTICA
Aplican presin decreciente desde el tobillo a la rodilla.
Compresin suave (15-9 mmHg)
Compresin moderada (18-10
mmHg)
Compresin alta (28 -16 mmHg)
Telangectasias, varices pequeas
no sintomticas, prevencin
primaria
Varices importantes, IVC
sintomtica y prevencin de
recurrencia de ulceras
Sndrome postflebtico,
linfedema, ulceras o IVC muy
sintomtica
Sin compresin Con compresin
111
Ciruga
Aunque la ciruga ha sido el tratamiento mas
conocido para las venas varicosas, la evidencia no
apoya a la ciruga como una opcin teraputica
definitiva.
Las indicaciones para el tratamiento quirurgico son:

Varices con sintomatologa de IVC con

afectacin de las venas safenas y venas
perforantes.

Varices poco sintomticas pero muy

evidentes, con potencial riesgo de
complicaciones (varicorragia,
varicoflebitis)

Varices recidivantes.
 ESCLEROTERAPIA
PRESOTERAPIA

Es una tcnica mecnico-neumtica.

Su principal funcin es provocar un masaje de

retorno venoso y linftico, tanto al tronco
como a las extremidades superiores e
inferiores, mediante el ltimo avance
demostrado objetivamente denominado la
compresin en ola.
La presoterapia basa su accin en la consecucin de una
compresin externa que origine un aumento del paso del lquido
intersticial al interior de los capilares y vasos linfticos,
favorecindose la reabsorcin de edemas.
A la par, el masaje presionante facilita el deslizamiento fisiolgico
del flujo venoso y linftico, activndose as la circulacin de
retorno.
 Tratamiento quirrgico en IVC
Ligadura de venas perforantes
Reconstruccin venosa
Criterios de derivacin a una unidad de ciruga vascular

Pacientes con sintomatologia permanente que no res-

ponden a las medidas conservadoras.

Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de

las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis su- perficial o
profunda, varicorragia, ulceras venosas con evolucion desfavorable y
sindrome postflebitico.

Paciente que cumpla criterios de intervencin

quirurgica.
Criterios de intervencin quirrgica

Varices con sintomatologia de IVC, con afectacion de

las Venas Safenas y/o Venas Perforantes.

Varices poco sintomaticas pero muy evidentes, con

potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis,
varicorragia).

Varices recidivantes.
Contraindicaciones para ciruga
Edad: En general no esta en pacientes con mas de 70 anos.

Linfedema.

Varices secundarias a Angiodisplasias o fistulas arte-

riovenosas postraumaticas.

Pacientes cuya clinica puede ser atribuida a otra patologia

coadyuvante: osteoarticular, radicular.

Obesidad morbida.

Varices cuya indicacion quirurgica se sustente en motivos

esteticos.
Escleroterapia

Consiste en la inyeccin intravenosa de una sustancia

irritante, aplicando posteriormente compresin, con el
objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena.

Esta indicada en las telangiectasia, varices de pequeo

tamao y varices residuales postquirrgicas.
Ligadura de venas perforantes

La incompetencia de las venas perforantes contribuye al

desarrollo de ulceras venosas.

La tecnica habitual que describio Linton tenia una alta

incidencia de complicaciones en la herida y ya casi se ha
abandonado.

Ahora se cuenta con una tecnica de minima invasividad

llamada operacion endoscopica subfascial de vena
perforante.
Se practica un estudio con ultrasonido doble antes del
procedimiento para documentar la competencia venosa
profunda e identificar las venas perforantes.

Se emplea un vendaje de Esmarque y un torniquete en el

muslo para vaciar la pierna de sangre.

Se flexiona la rodilla y se practican dos pequenas

incisiones en la parte proximal medial de la pierna, lejos
de las areas de induracion maxima en el tobillo.
Se colocan trocares laparoscopicos y se realiza la diseccion
subfascial con una combinacion de diseccion roma y
cortante.

Despues se utiliza dioxido de carbono para insuflar el

espacio subfascial.

El torniquete del muslo se insufla para prevenir la embolia

gaseosa.

Se identifican las venas perforantes, se ocluyen y dividen.

Despues de completar el procedimiento, se envuelve la

pierna con un vendaje compresivo durante cinco dias.

Reconstruccin venosa

En ausencia de incompetencia valvulas venosa

profunda de importancia, la extraccion de la safena
con ligadura de venas perforantes puede ser efectiva.

En personas con una combinacion de incompetencia

valvular venosa profunda y superficial, la adicion de la
reconstruccion valvular venosa profunda puede
mejorar la cicatrizacion de las ulceras.
Se han informado resultados exitosos a largo plazo en
60 a 80% de las reconstrucciones valvulares venosas
luego de la reparacion interna con sutura.

Sin embargo, en individuos que tenian una ulcera, 40 a

50% aun padecia persistencia o recurrencia de las
lesione
Linfedema
 Linfedema

Edema de la extremidad causado por la disminucin del

transporte linftico que trae como consecuencia la
acumulacin de linfa en el espacio intersticial.
Se debe:

Problemas anatmicos
Hipoplasia linftica.
Insuficiencia funcional.
Carencia de vlvulas linfticas.
Clasificacin del linfedema
Linfedema primario

Congnito:
Afecta a una o ambas extremidades, genitales o cara.
Se presenta al momento del nacimiento.

Precoz o enfermedad de Meige:

Representa el 94% de los casos.
Mas comn en las mujeres (10:1)
El inicio se presenta durante niez o adolescencia.
Afecta tanto pie como rodilla.

Tardo:
Constituye menos del 10% de forma primaria.
Se manifiesta despus de los 35 aos.
Linfedema secundario

Mas frecuente.
Resulta de obstruccin y disrupcin linfticas por una
causa adquirida.
Linfedema de brazo secundario a la diseccin de
ganglios axilares.

Radioterapia, traumatismos y enfermedad maligna.

A nivel mundial, la filariosis, que causa elefantiasis, es la

causa mas comn de linfedema secundario.
 e-0e a

Primario Sec dao

Co gnito Pecoz Tardfo Ostruc nl'n tica lnterrupcnlfnflea

dadde1a Tmoal In
dad enor Edad ayor P es 'nde
35aos ecciosa
aunano de35aos ga glioslinticos
Radioeraia
Clasificacin de la Sociedad Internacional de Linfologia

Toma en cuenta 2 criterios para clasificacin de linfedema:

Blandura o dureza del miembro (que refleja los cambios

fibrinoliticos de los tejidos)

Resultado del estado del miembro afectado en 24 hrs de

elevacin.
Estadio I: Edema reversible

Caracterizado por acumulacin de liquido que tiene un

relativo alto contenido de protenas y que desaparece con
24 hrs de reposo con el miembro elevado.
Estadio II: Linfedema espontneamente irreversible

Despus de 24 hrs de reposo con el miembro elevado, el

edema no desaparece totalmente.
En este estadio, cuando la fibrosis progresa, puede no
haber signo de godet.
Estadio III

Caracterizado por elefantiasis linfostatica.

Signo del godet esta ausente.
Existen cambios trficos de la piel, tales como depsitos
grados, acantosis y crecimiento verrugosos.
 Cuadro clnico
Comnmente daa las extremidades, pero puede afectar cara,
genitales o tronco.
Distribucin asimtrica.
Signo positivo de Stemmer (incapacidad para pellizcar un pliegue de
piel en la parte proximal de los dedos de los pies, el 2)

La piel se vuelve mas gruesa, queratocosica y de aspecto

verrugoso.
Es frecuente tener antecedentes de celulitis, linfagitis y
enfermedad venosa.
Mejora con la elevacin y compresin de la extremidad.
Complicaciones
Infecciones de piel
La piel linfedematosa esta en riesgo de sufrir rupturas y soluciones
de continuidad, con las consecuentes infecciones recurrentes.
Celulitis

Linfangiosarcoma
Raro tumor secundario a linfedema crnico.
Se ve en pacientes con linfedema post mastectoma.

Alteraciones de la calidad de vida

Morbilidad psicosocial y alterar la calidad de vida.
Ansiedad, depresin, disfuncin sexual, pnicos sociales.
Diagnostico clnico
Historia clnica y exploracin fsica:

Paciente refiera pesantez y fatiga de la extremidad afectada.

El tamao de la extremidad se incrementa a lo largo del da y
disminuye durante la noche mientras el paciente permanece
acostado.
El edema afecta el dorso del pie y los dedos adquieren un
aspecto de cubo con ngulos rectos.
Hiperqueratosis de la piel.
Escape de liquido desde las vesculas llenas de linfa.
Muchas afecciones medicas causan edema.

Si los sntomas son leves, la diferenciacin de linfedema de otras

causas de edema de piernas es difcil.

Es comn que se confunda la IVC con el linfedema. Los

pacientes con IVC presentan lipodermatoesclerosis con
distribucin en bota, ulceracin de la piel o venas varicosas.

Es comn encontrar edema con godete bilateral en la

insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o estados
hipoproteinemicos.
Diagnostico radiolgico

Ultrasonografa duplex

La UD del sistema venoso determina si existe reflujo

venoso que probablemente este contribuyendo al edema
de la extremidad.

Mtodo invasivo, difcil de realizar y que rara ves

modifican el tratamiento.
Linfogammagrafia

Utiliza isotopos que permite identificar las anomalas

linfticas.
Se inyecta un coloide azufrado radiomarcado en la
regin subdermica interdigital de la extremidad
afectada.
Se vigila el transporte linftico con una cmara gamma
corporal con la que se hacen visibles los principales
vasos y ganglios linfticos.
 cCc
Tratamiento

Un aspecto importante de la atencin del linfedema es que el

paciente comprenda que no existe cura para su enfermedad.

Los objetivos primarios son minimizar el edema y evitar las

infecciones recurrentes.

El control del edema crnico de la extremidad disminuye la

incomodidad, pesantez y opresin que se percibe, y tiene el
potencial de reducir la evolucin de la enfermedad.
Vendajes compresivos

Las medias para compresin graduada se utilizan

ampliamente.

Reducen el grado de edema en la extremidad afectada al

evitar la acumulacin de liquido en tanto la extremidad se
halle en posicin pendiente.

Protegen los tejidos de presiones intrnsecas elevadas en

forma crnica, que producen engrosamiento de la piel y tej
subcutneo.
El grado de compresin que se requiere es variable de
20 a 60 mmHg entre pacientes.

Se deben utilizar durante las horas de viga y cambiar

aprox cada 6 meses, ya que pierden su elasticidad.
Reposo en cama y elevacin de las piernas

Practica importante para controlar el edema de la

extremidad inferior y con frecuencia la primer
medida que se recomienda.

Es una medida auxiliar del tratamiento pero no es

el elemento central.
Compresin neumtica externa en secuencia

La aplicacin de compresin neumtica con una bomba de

una sola cmara o varias permite reducir en forma temporal el
edema.

Constituye una medida adicional a las medias compresivas.

Se aplica durante 4 a 6 horas diarias al estar en casa, mientras

descansa en posicin supina.
Masaje de los conductos linfticos

El drenaje manual de los vasos linfticos es una forma

de masaje creada por Vodder y su objetivo es reducir el
edema.

Al combinarse con medidas compresivas, el drenaje

manual del sistema linftico produce una reduccin del
edema a largo plazo y hay menor incidencia de
infecciones por paciente por ao.
Medicamentos
Benzopironas (cumarina y flavonoides)

Buenos resultados cuando se combinan con la terapia fsica.

Ayuda a disminuir el exceso de fluido edematoso, suavizar la

extremidad y a reducir la temperatura de la piel y el numero
de infecciones secundarias.

Reduce los ataques de inflamacin aguda.

Aumentan el numero de macrfagos, lo que favorece la

protelisis y la reabsorcin de protenas.
Intervencin quirrgica

Extirpacin del tejido sobrante.

Se retira parte o todo el tejido edematoso.
Esto no mejora el drenaje linftico, pero disminuye el
volumen del tejido abultado.

Anastomosis de vasos linfticos con otros conductos

linfticos o venas.

No existen datos de seguimiento a largo plazo de este tipo de

intervenciones y por ello el tratamiento quirrgico de
linfedema no se acepta ampliamente.
Resumen
Afeccin crnica causada por un trasporte linftico
ineficiente que tiene como consecuencia edema y dao de la
piel.

El linfedema no es curable, pero sus sntomas se pueden

controlar utilizando una combinacin de medias elsticas
compresivas, elevacin de la extremidad, compresin
neumtica y masaje.

El control del edema protege la piel y tiene el potencial para

prevenir la celulitis.
GRACIAS
Miguel Gallardo Jimnez