Lección 6 Shock

LECCIÓN 6
SHOCK
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OBJETIVOS
 Como un resultado de la participación activa
en esta lección usted debe ser capaz de:
 Explicar la fisiopatología del shock, con énfasis
en el papel del shock en la morbimortalidad
temprana y tardía del trauma
 Relacionar mecanismos de lesión y hallazgos a
la evaluación para identificar pacientes en shock
y pacientes con el potencial para desarrollar
choque
 Describir la evaluación y manejo del paciente en
choque incluyendo las limitaciones del cuidado
prehoispitalario
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Escenario
Es Domingo mediodía. Es un día soleado con
18º C.
Al bajarse de su carro en un centro comercial
usted escucha un fuerte “boom”. Al voltear,
usted ve un motociclista aterrizando en frente a
un carro estacionado.

Escenario
Parece que un carro había frenado para girar
hacia el parqueadero cuando el motociclista lo
chocó por detrás a una velocidad de 72km/hora.
El motociclista fue eyectado de la moto y aterrizó

en frente del vehículo que estaba detenido.

Escenario:
Evaluación de la Escena
 ¿Cuales son las
consideraciones de la
seguridad de la
escena?

¿Cuales son las
posibles lesiones
asociadas con este
mecanismo de
trauma?

Escenario
Note que otro testigo está llamando al 911,
usted trota la corta distancia que hay a la
escena, donde el paciente está acostado en
supino. Usted nota que esta usando casco.
Aunque el día es soleado y el paciente esta
utilizando una chaqueta de cuero, el paciente
esta temblando incontrolablemente.

Escenario: Evaluación Inicial

¿Hay alguna evidencia de shock?
Clasificación del Shock Hemorrágico

Escenario: Evaluación Inicial
 Despierto, agitado, lento para procesar las
preguntas.
 Tembloroso, pálido.
 Respiración más rápida de lo normal.
 Piel fría, pulso radial mayor de 100.

Escenario: Pensamiento crítico

¿Que sugieren estos hallazgos?

¿Esta el paciente en shock?

Escenario: Pensamiento Crítico
 ¿Que está pasando con este paciente?

SHOCK
Un estado de hipoperfusión generalizada que
lleva a una inadecuada oxigenación celular
para suplir las demandas metabólicas.
Tolerancia del organismo a la isquemia

HIPOPERFUSIÓN
 El paciente está perdiendo volumen sanguíneo.
 La pérdida del volumen circulante significa
menos eritrocitos circulantes a través del lecho
capilar capaces de entregar oxígeno a las
células.
 La falta de oxígeno altera el metabolismo.
Cada eritrocito cuenta!

Metabolismo
 Todas las células requieren energía para
funcionar
 Metabolismo aeróbico
 El Oxígeno es requerido para una producción
eficiente de ATP y conversión de piruvato a CO2 y
agua a través del ciclo de Krebs
 Metabolismo anaeróbico
 El Oxígeno inadecuado resulta en disminución de
ATP (molécula de energía) y aumento en la
producción y acumulación de ácido láctico.

CONSECUENCIAS
 Disminución de energía (ATP) para el
funcionamiento de la membrana celular
 Entrada de potasio y ácido láctico a la sangre

• pH bajo induce liberación de enzimas celulares que
autodigieren células
• Muerte celular, falla orgánica
 Entrada de sodio y agua a la célula

• Edema celular
• Mayor pérdida de volumen intravascular.

 ¿Qué le esta pasando a este paciente?
 El uso de energía produce calor
 Con ATP disminuido, el paciente no es capaz de
producir calor
 Aún con temperaturas relativamente leves, el
paciente pierde calor con el ambiente y no puede
balancear su pérdida y producción de calor.
 El está usando el poco ATP que tiente para temblar y
así aumentar la producción de ácido láctico por
metabolismo anaerobio.
 La hipotermia altera la coagulación.

 ¿Qué le esta pasando a este paciente?
 Esta entrando en un circulo vicioso.
 Él necesita su ayuda
 ¿Qué puede usted hacer por este paciente antes
que llegue la ayuda?
Tolerancia del órgano a la isquemia

SHOCK
 Clasificaciones
 Hipovolémico
• Choque hipovolémico debido a hemorragia es la causa más común de
choque en un paciente con trauma
• Asuma como choque hemorrágico hasta que se compruebe otra cosa
 Distributivo
 Cardiogénico
Clasificación del Shock Hemorrágico

Fisiopatología del Shock
Hemorrágico
 El shock es progresivo
 Los mecanismos compensatorios duran poco

tiempo
 Eventos en choque hipovolémico:

 Cambios hemodinámicos
 Cambios celulares (metabólicos)
 Cambios microvasculares

 Hemodinámicos
 La perfusión de los tejidos corporales requiere

• Una bomba efectiva
• Un adecuado volumen
• Resistencia vascular

 El corazón debe ser una bomba efectiva
GC = VS × FC
 El volumen latido depende del adecuado retorno
venoso a el corazón
 Si el volumen sanguíneo disminuye, el gasto
cardiaco va a disminuir a menos que el
organismo aumente la frecuencia cardiaca.

 Se requiere adecuada presión arterial para
mantener la perfusión
 El gasto cardiaco es uno de los factores que
ayuda a mantener la presión arterial
TA = GC × RVS
 La vasoconstricción se presenta para
incrementar la resistencia vascular sistémica si
el gasto cardiaco cae.

 Cambios microvasculares
 Tempranos: Esfínteres pre y postcapilares se

cierran causando isquemia
 Aumento de acidosis: Se relaja el esfínter
precapilar pero permanece cerrado el postcapilar
por lo que la sangre se estanca.
 Finalmente: El esfínter postcapilar se relaja
causando un efecto de lavado, liberando
microémbolos y agravando la acidosis.


 Vasoconstricción
 Fase isquémica del shock
 Sensibilidad isquémica
 Cerebro: 4 a 6 minutos
• Pérdida del conocimiento se presenta antes.
 Órganos: 45 a 90 minutos
• Falla renal aguda, SDRA
 Piel y músculo esquelético. Horas.

Clasificaciones del Shock
 Shock distributivo
 Neurogénico—RVS disminuida
 Shock cardiogénico (En trauma)

 Intrínsico
• Trauma cardíaco cerrado llevando a daño muscular y/o
arritmia
• Disrupción valvular
 Extrínseco
• Taponamiento pericárdico
• Neumotórax a tensión

Escenario
 ¿Cómo la fisiopatología
del shock explica la
presentación del
paciente?

Signos de Shock
 Taquipnea
 Hipoxia y acidosis estimulan el centro respiratorio

 20 a 30 respiraciones por minuto
 Más de 30 respiraciones por minuto
 Intolerancia a la máscara de oxígeno.

Signos de Shock
 Circulación
 Evaluación de hemorragia
 Nivel de conciencia
 Frecuencia cardiaca
 Pulso
 Color y temperatura de la piel
 Llenado capilar
 Presión arterial

Signos de Shock
 Discapacidad
 Disminución de la perfusión cerebral altera el nivel

de conciencia (LOC)
 Otras causas de alteración del LOC no matarían
al paciente tan rápido como el choque
 Asuma siempre que el LOC está alterado por el
shock y trátelo.

Signos de Shock
 Lesiones músculo esqueléticas
 Fracturas mayores o múltiples pueden
llevar a gran pérdida sanguínea.
 De especial riesgo son las fracturas de
fémur y pélvis
 No subestime la pérdida de sangre debida
a múltiples fracturas

Signos de Shock
Fractura Pérdida sangre (mL)
Costilla (1) 125
Radio o cúbito 250–500
Húmero 750
Tibia o peroné 500–1000
Fémur 1000–2000
Pélvis Masivo

Signos de Shock
 Lesión de órgano interno
 El shock se asume como

hipovolémico en la ausencia de
otras explicaciones.
 El trauma abdominal es una
causa importante de hemorragia
oculta.
 Asuma trauma abdominal si el
shock hipovolémico no tiene otra
posible explicación.

Escenario:
Evaluación secundaria
 Un equipo de BLS
acaba de llegar
 Hallazgos
 FC: 124
 FR: 28
 TA: 124/86
 Deformidades
• Fémur bilateral
• Húmero derecho

Clasificación de la Hemorragia
Clase I Menos del 15% de sangre  Pocos signos
Clase II 15%-30% de sangre  Aumento de FC, FR

 Disminución de la presión de pulso
Clase III 30%-40% de sangre  FC mayor de 120

 FR 30-40
 Descompensación (TAS menor de

90mmHg)
Clase IV Más del 40% de sangre  FC mayor de 140

 Marcada disminución de TA
 Letargia profunda

 ¿Qué clase de hemorragia usted cree que
tiene este paciente?
 ¿Cómo lo sabe?
 ¿Cuál es la fuente de sangrado más
probable?

Evaluación: Pensamiento Crítico
 ¿Qué factores pueden afectar la
presentación del choque en este paciente?
 Embarazo
 Medicaciones
 Edad
 Comorbilidades preexistentes

Manejo del Shock
 Cuatro preguntas para guiar la
reanimación:
 ¿Cuál es la causa del shock en este
paciente?
 ¿ Cuál es el cuidado de este tipo de
shock?
 ¿Dónde puede obtener ese cuidado
este paciente? Un pescador sufrió un severo accidente con su
bote a motor. Su vida fue salvada por socorritas
 ¿Qué se puede hacer desde ahora que aplicaron torniquetes en ambas extremidades
inferiores
hasta que el paciente alcance ese
cuidado definitivo?

Manejo del Shock
 La disminución del gasto cardiaco y la
alteración de la oxigenación tisular ocurren
antes que la TA caiga.
 El manejo adecuado del shock mejora la
oxigenación de eritrocitos y mejora la entrega
de oxígeno a los tejidos.
 Vía aérea
 Ventilación
 Oxigenación
 Circulación

Escenario: Vía Aérea
 ¿Qué clase de vía aérea necesita este
paciente?

Escenario: Oxigenación
 ¿Qué parámetro
guía la
administración de O2
en este paciente?

Escenario: Ventilación
 Este paciente requiere ventilación asistida?

Escenario: Circulación
 ¿Qué se puede realizar para mejorar la
perfusión en este paciente?
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Inc. 42
Control de Hemorragia
 El control de la hemorragia es crítico para
mejorar la perfusión
 Técnicas
 La presión directa controla la mayoría de
hemorragias externas
 Torniquete
 Inmovilización
 Considere elevación
 Considere el uso de tensiómetros
 Agentes hemostáticos tópicos pueden ser
utilizados para transportes prolongados
Circulación: Terapia de Líquidos
 ¿Por qué terapia de líquidos?
 Controversias y desventajas
 Áreas de investigación

Circulación: Terapia de Líquidos
 Recomendación actual práctica
 Choque clases II, III y IV

 Bolo inicial rápido de 1000 a 2000mL de Lactato
Ringer tibio
 Pacientes pediátricos: 20mL/kg
 Mantener TAS en 85–90mmHg

Circulación: Posición del
Paciente
 Supino
 No Trendelenburg
 No necesita elevar extremidades inferiores

Circulación: Pantalón Neumático
Antishock
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 No es efectivo para el control de hemorragia
externa

Consideraciones de Transporte
 Transporte sin retraso no
significa “cójalo y corra”
 Tº del compartimento del
paciente debe estar a
29° C
 Consideraciones
especiales en transporte
prolongado

Complicaciones del Shock
 Sin tratamiento, el shock progresa
 El cuidado prehospitalario puede hacer la
diferencia en el resultado del paciente:
 Falla renal aguda
 Síndrome de distress respiratorio agudo
 Falla hematológica
 Disfunción orgánica múltiple

Minimizando Complicaciones
 Evaluación para Shock
 Asuma Shock hemorrágica hasta que pruebe
lo contrario
 Recuerde: Gasto cardíaco y oxigenación
tisular se alteran tempranamente
 Restaure/mantenga: vía aérea, ventilación,
oxigenación, circulación.
 La hipotermia crea un círculo vicioso de
shock e hipotermia
 Transporte sin retraso

Escenario: Evaluación Continua
 En el traslado, los paramédicos han
canalizado al paciente y han iniciado LEV.
La TA del paciente empieza a subir con bolos
de LEV, pero disminuye poco después del
bolo.
 ¿Qué dice esto de la condición del paciente?

Evaluación Continua
 Existen 3 respuestas a la terapia con
líquidos:
 Respuesta rápida
 Respuesta transitoria
 Respuesta mínima o no respuesta

Escenario: Resultado
 Evaluación en
urgencias
 Trauma ortopédico
 Lesiones no
quirúrgicas de riñón y
bazo.
 Cirugía ortopédica
 Recuperación no
complicada

Resumen
 El shock es una estado de hipoperfusión
celular que lleva a una inadecuada
producción de energía (ATP) para suplir las
demandas metabólicas.
 La causa más común de choque en el
paciente con trauma es la hemorragia.
 Se debe pensar siempre en shock
hemorrágico hasta que compruebe lo
contrario.

Resumen
 El manejo del shock está dirigido a mejorar la
oxigenación de eritrocitos y la perfusión de la
microcirculación
 ¿Cómo podemos hacer esto?

¿PREGUNTAS?

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El motociclista fue eyectado de la moto y aterrizó

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Cada eritrocito cuenta!

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 Entrada de potasio y ácido láctico a la sangre

 Entrada de sodio y agua a la célula

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Clasificación del Shock Hemorrágico

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 Los mecanismos compensatorios duran poco

 Eventos en choque hipovolémico:

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 La perfusión de los tejidos corporales requiere

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 Tempranos: Esfínteres pre y postcapilares se

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 Shock cardiogénico (En trauma)

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 Hipoxia y acidosis estimulan el centro respiratorio

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 Disminución de la perfusión cerebral altera el nivel

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 El shock se asume como

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Clase II 15%-30% de sangre  Aumento de FC, FR

Clase III 30%-40% de sangre  FC mayor de 120

 Descompensación (TAS menor de

Clase IV Más del 40% de sangre  FC mayor de 140

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 Choque clases II, III y IV

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