IM: Jorge Isaac Tuesta Nole.

Cirugía General
Hospital II de Tarapoto
 Historia
 En 1827 fue descrita por Melier.
 En 1887 Morton hizo la primera apendicetomía exitosa.
 En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo del dolor
y 5 años más tarde publica su casos y propone su incisión.
 En el Perú se le conocía en la época del virreinato como el cólico
“miserere”.
 El término apendicitis fue usado por primera vez por el
doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la
Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington,
D.C. en 1886.
Apéndice Normal
 Es un residuo subdesarrollado del ciego,
voluminoso.

 Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de
diámetro en adultos, implantado en la parte
inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del
ángulo iliocecal.

 El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y

20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

 Se continúa con el ciego, en el que algunas veces

se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula
de Gerlach.

 En los ancianos suele presentarse una fibrosis que

oblitera la luz.
 Apéndice Normal
 Se origina en la cara
posteromedial del ciego,
el la unión de las 3
tenias.

 Mesoapéndice: pliegue
peritoneal que contiene
la Arteria apendicular.

 Irrigación: Art.
Apendicular, rama de la
Art. Ileocólica que a su
vez es rama de la Art.
Mesentérica Superior.

 Drenaje Venoso:
Acompaña las arterias,
desemboca en la vena
porta.

 Los Linfáticos del ciego

drenan a la cadena
ganglionar ileocólica.
 Variaciones en su posición

 a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior: Posterior:
• Ileal • Subcecal
• Preilieal • Retrocecal
• Pélvica • Retrocólica
 Epidemiología
 Incidencia máxima: Entre 10 y 30
años. Media 22 años.

 Extremos de la vida: raro,

↑ frecuencia de perforación.

 Afecta por igual a ambos sexos,

excepto entre pubertad y 25 años →
♂3:2♀.
 Diagnóstico errado más frecuente en la
mujer (22.25 vs. 9.3%)
 Diagnóstico Erróneo: 15.3%

 Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en

otros casos extraordinariamente difícil
especialmente en las etapas extremas de la vida.
 EPIDEMIOLOGÍA

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Patogenia
 Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de
enfermedades no quirúrgicas del ciego.

 Se creía que el factor fundamental era la obstrucción

de la luz (30-40%) por:
 Fecalitos
 Pelotón de helmintos
 Cálculo biliar

 Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por:

 Causa desconocida
 Vírica
 Yersinia
 ↑ folículos linfoides
 Historia Natural
1.- Por la obstrucción de la luz del
apéndice se acumula moco que
provoca distensión y aumento de la
Presión Intraluminal por la relativa
inelasticidad de la serosa.

2.- La distensión provoca obstrucción

del drenaje linfático que lleva a edema
acumulación de moco del Apéndice
infiltrado plasmoleucocitario en las
capas superficiales: Apendicitis Aguda
Congestiva o Catarral (APENDICITS
AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR
VISCERAL
Historia Natural
 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se
convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la
mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a

obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación
por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad:
APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared

con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA
(AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico

 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la

cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las
zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA
COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.
Historia Natural (cont.)
 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la
pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la
cav. peritoneal:

 A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio

de la cavidad abdominal).

 B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2

espacios de la cavidad abdominal).

 C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o los

intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el
exudado fibrinoso.

 D) Absceso Apendicular
 FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de luz apendicular

 60% obstrucción por

Aumento de presión intraluminal hiperplasia linfoide
 40-35% por fecalitos
Obstrucción linfática y venosa  4% por cuerpos

extraños
Isquemia de mucosa apendicular  1% estenosis o tumores

apendiculares o cecales
Infección bacteriana

Perforación

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
OCLUSION DE LA LUZ ESTASIS
APENDICULAR INTESTINAL

FALTA DE DRENAJE PROLIFERACION

BACTERIANA

ACUMULACION DE
MOCO  PRESION VENOSA
DE CAPILARES

AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS

MUCOSA ISQUEMICA CONGESTION – INFLAMACION

INVADIDA POR BACTERIAS DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

ABSORCION DE
TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR
Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION DOLOR SOMATICO

PERITONEAL EL EL CUADRANTE
INFERIOR
DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS PERFORACION POR

LA PROLIFERACION
BACTERIANA
 FISIOPATOLOGÍA
• Bacteriología de la Apendicitis
 80% E. coli
 70% B. fragilis
 40% Pseudomona

spp

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Morfología
1. Apendicitis Aguda Incipiente:
 Membrana roja, mate y granular por reacción
inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda:

◦ Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos
de necrosis supurada en mucosa por reacción
fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

◦ Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y
necrosis gangrenosa color negro-verdoso en
pared hasta la serosa.
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.
Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco
aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice
cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor
aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.
Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las

áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.
Observese el fecalito.
Diagnóstico Histológico

 Infiltración neutrófila de la muscular propia.

 Demostración de inflamación de la pared

muscular.
Manifestaciones Clínicas
 Dolor Abdominal:
 Tipo visceral
 Intensidad leve al inicio
 En región periumbilical o epigástrica
 Persiste 4-6h.
 Se acompaña de urgencia de defecar y gases
 Se intensifica y localiza en FID

 Anorexia → casi universal.

 Náusea y/o Vómito (50-60%)

 Hipersensibilidad Abdominal

 Fiebre ligera

 leucocitos (15,000-20,000)
Según localización de apéndice

 Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.

 Cerca de Sigmoides: Diarrea

 Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria

 Clínica típica: 50-60%

Signos
 Dolor al toser  Signo de Rovsing

 Hiperestesia Cutánea  Signo del Psoas

 Rigidez Muscular  Signo del Obturador

 Signo de Bloomberg
Score de Alvarado
Síntomas y Signos
 La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.

 Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades

extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos,
esteroides,analgésicos).

 La presencia de condiciones o enfermedades crónicas

coexistentes dificulta y retrasa el DX

 La localización variable del apéndice puede llevar a

presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos
atípicos o reflejos.
Laboratorio
 Hemograma Completo
 Leucocitosis
 Predominio de PMN

 Análisis de orina
 Descarta afecciones renales.

 Test de Embarazo
Imágenes
 Radiografía Abdominal
 Descarta otra etiología

 Ecografía
 Se mide el diámetro A-P y se
comprime.

 TC
 Se observa dilatación.
Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO.

Obsérvese el signo directo radiológico el
fecalito en la pelvis (forma redondeada).
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se
en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). observa dilatación de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” 

con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
 DIAGNÓSTICO
 Laboratorio:
 Hemograma: varía con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!
 Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU

 Imagenología:
1) Ecotomografía (s = 85%; e = 92%)
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC (s= 98%; e=100%)
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.
 Ultrasonido
 Con una sensibilidad de un 75 - 92 %, especificidad
del 92 - 100 % y con un rango de falso-negativo del 8
al 15 % y que el mismo es debido, por lo general, a
acumulación de gas en las asas intestinales, obesidad
y falta de experiencia del médico investigador.
 Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico al
ultrasonido en la apendicitis aguda en el niño donde
por la clínica y por el examen físico y de laboratorio
no permite aseverar este cuadro abdominal agudo
 Ultrasonido

Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo,

no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared
engrosada mayor de 2 mm
 DIAGNÓSTICO
 Ecotomografia Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la
vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando
los diámetros no se encuentran alterados.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el

Apéndice aumentada de diámetro con aumento del
apendicolito en la imagen A (flecha)
flujo intra y extra parietal.

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 Perforación > 48 h → 80%

 Diagnóstico Falso: 15.3%

 Las molestias y los riesgos asociados en una

laparotomía exploratoria y el descubrimiento
de ausencia de enfermedad son muchísimo
menores que la morbimortalidad asociadas
con la perforación apendicular.
 DIAGNÓSTICO
 TAC
 s= 98%; e=100%
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un
diámetro transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
 DIAGNÓSTICO
 TAC: alteraciones para apendicitis:
 Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general
de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
 Presencia de apendicolito.
 Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
 Cambios inflamatorios periapendiculares.
 Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)
 DIAGNÓSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la se observa apéndice inflamado de ubicación
administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), intrapélvica (flechas blancas).
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
DIAGNÓSTICO
Complicaciones
 Trombosis drenaje portal

 sepsis

 Peritonitis

 Infección de la herida

 Absceso

 Mortalidad
◦ Aguda: 0.1%
◦ Gangrenosa: 0.6%
◦ Perforación: 5%
Diagnóstico Diferencial
 Linfadenitis Mesentérica
 Enfermedades pélvicas ginecológicas
 Gastroenteritis aguda
 Colecistitis aguda
 Pancreatitis aguda
 Diverticulitis aguda
 Cálculos Uretrales
 Pielonefritis Aguda
Preoperatorio
 SNG
Si hay signos de irritación peritoneal:

 Líquidos IV (Ringer)
◦ Sonda Vesical
 Antibióticos:
◦ Cateter Centralde 3ª generación
Cefalosporina
◦ Metronidazol o Clindamicina
◦ Ampicilina
◦ Gentamicina

 Analgésico
 Tratamiento
 Apendicetomía.

 La única contraindicación es:

◦ masa palpable 3-5 dias
después de inicio de
síntomas.
 Se inicia antibioterapia.

 Después de 3 meses se hace

apendicetomía demorada.

 Se debe drenar absceso si

hay.
TRATAMIENTO
CCONVENCIONAL
 INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por
debajo de cicatriz umbilical y se centra en
la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto.
(cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y
2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).
INCISIONES

T
MB
PMD
MIU
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
 1.- Localización del apéndice
 2.- Transección del meso (arteria)
 3.- Sección de la base (coprostasia)
 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple,
inversión o combinación de ambos,pto. En Z
o jareta)
 APENDICECTOMIA RETROGRADA
 PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre +
Drenaje)
 PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
 APENDICE NORMAL
FASE VASCULAR
FASE DIGESTIVA
APENDICECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
 PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA MORTALIDAD
PERFORACION ANTES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS 47 % DE
AGUDA COMPLICACIONES
O.1 % SE DAN TRAS LA
PERFORACION
APENDICITIS APENDICITIS
PERFORADA PERFORADA EN
3-5% ANCIANOS
15%
Muchas Gracias!!!