Error

Médico
Sebastián López Macías
 Introducción
¿Todos erramos?
Cualidad inherente de seres humanos

Equivocarse es esencialmente inevitable

Acto no intencional e inapropiado

Definición en relación con un objetivo “Errar es de humanos”

No debe ser un factor atenuante para repetir

un error

Medio para aprender de la experiencia

“El hombre que no comete
errores hace muy poco en la
vida”
—Edward J. Phelps
 Error Lesión Incidente Accidente

Acto no intencional e Daño o perjuicio sobre Error que no causa Error que provocó
inapropiado en relación un individuo por lesión una lesión
con un objetivo determinada acción
 Medicina y Error Idea del paciente

“La medicina todo lo resuelve y la

Estudiar muerte es un fracaso médico”
medicina… Todo acto médico
No es una ciencia 100%
tiene riesgos
exacta

“La más humana de las Deber del

artes, la más artística de médico
las ciencias y la más
científica de las Minimizar riesgos
humanidades” lo más posible

Profesión de gran Comunicarse con

exigencia el paciente

Prepararse correctamente
para salvar vidas y dar un “Los médicos no somos Dioses,
servicio de calidad sólo somos instrumentos de Dios”
 Medicina y Error
Error es poco reconocido Respuesta ante un error Culpa

La mayoría de errores no Supone un castigo y genera

producen daño miedo en las personas

No hay conciencia en la Produce la necesidad de

severidad del problema ocultar errores

Ocultar para evitar verse

Dificultad que existe para
perjudicado personal y
aceptar un error
profesionalmente
Buscar culpable y castigarlo

Encontrar el error

Omite Analizar el error

Aprender del
 Error Médico: Clasificación

Según su duración Según su juicio Según el IOM

Activ Latente Excusables Inexcusables Diagnósticos

o Falla al ordenar estudios
Tiene efectos Requiere tiempo Parte de una Son evitables, Falla actuar según resultados
inmediatos para notarse interpretación producto de
inadecuada impericia Tratamientos
Error de tratamiento usado
Error administrando dosis
Negligencia Incumplimiento, falta de atención, desidia
Preventivos
Impericia Falta de conocimiento, destreza, habilidad
Monitoreo inadecuado
Imprudencia Actuar sin medir las consecuencias Otros
Falla de comunicación
 Error Médico: Dilemas éticos
Bioética
¿Qué actitud tomar ante el error?
Es necesario admitir y Responsabilidad
¿Se debe revelar? ¿A quién? comunicar nuestros errores médica

¿Existe una base ética para Principio de Veracidad

comunicar el error?
El paciente tiene derecho a conocer la
¿Debería haber una disculpa? verdad

Principio de Autonomía
¿Qué impacto tendría comunicarle
Información veraz le permite ejercer
mi error al paciente
al paciente su autonomía

¿Cómo se debería reaccionar ante el Beneficiencia y No Maleficiencia

error de un colega?
Respetar la dignidad del paciente y
promover acciones en su mejor interés
 Error Médico
No se considera cuando:
El daño es atribuible a la naturaleza
propia de la enfermedad.
El daño era previsible y el paciente
asumió la corresponsabilidad al
otorgar su consentimiento
Para evitar una demanda:
Documentar cuidadosamente los
hallazgos clínicos positivos y
negativos
Cuidadosa redacción de la historia
clínica.

El daño se ocasionó por falta de De ser necesario referir al paciente a

respuesta al tratamiento correcto, por otro médico especialista.
causas inherentes al paciente.

El paciente no atendió a las

indicaciones médicas.

El daño es consecuencia de
responsabilidad institucional
 Conclusiones

Los errores son inherentes a los seres

humanos

El principal beneficio luego de un error

es prevenir el mismo a futuro

No es más sabio quien comete

errores sino quien los reconoce y
aprende de ellos

Es necesario desarrollar una nueva

cultura del error
«Lo peor no es cometer un error,
sino tratar de justificarlo en vez
de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza
o ignorancia.»
—Santiago Ramón y Cajal
Premio Nobel de Medicina 1906