EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

HOSPITALIZADO

Máximo Bernabeu-Wittel
Unidad Clínica de Atención Médica Integral
H.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla
 CASO TIPO DE PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO HOSPITALIZADO
• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.
• Miocardiopatía isq-HTA en fase no dilatada + cor pulmonale
crónico en FA crónica. CF basal II. Hipocoagulado con
acenocumarol.
• EPOC severa en IRCGlobal, no O2 domic.
• Anemia crónica por pérdidas digestivas estudiada
(colonoscopia, endoscopia, TAC...):hernia hiatal gigante, y
angiodisplasias en colon, que ha requerido varias
transfusiones.
• Poliartrosis y osteoporosis con limitación funcional importante.
• IQ: apendicectomía y colecistectomía.
• Calidad de vida basal limitada por la disnea y la limitación
funcional (IB=50). FFSS conservadas. Buen soporte
sociofamiliar.

INGRESO ACTUAL: ICC DESCOMPENSADA CON FALLO

BIVENTRICULAR, EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA
(Hb=6.5g/dL) y TAQUIARRITMIA (FA CON RVR A 160’).
 PREGUNTA 1: ¿CREE QUE NUESTRO
SISTEMA SANITARIO PRESTA ASISTENCIA
CORRECTA A ESTA POBLACIÓN?

• 1. EN ABSOLUTO

• 2. SÓLO EN EL EPISODIO AGUDO SIN

POSTERIOR CONTINUIDAD

• 3. ASUMIBLE PARA LA DEMANDA SOCIAL

• 4. CORRECTA
 CARÁCTERÍSTICAS COMUNES DE LOS
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
• Varias patologías crónicas/mantenidas con síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes.

• Enfermedades que el Sistema Sanitario NO cura.

• Disminución gradual de autonomía y capacidad funcionalDEPENDENCIA.

• Repercusiones personales, familiares, socio-laborales, y económicas.

• Riesgos múltiples por las patologías interrelacionadas: Efecto dominó en descompensaciones,

interacciones (médicas, medicamentosas...).

FRÁGIL, POLIMEDICADO, POLIPATOLOGÍA, REINGRESADOR,

HIPERFRECUENTADOR, ....GOL....MARRÓN....PURO....

REFLEJAN ANGUSTIA Y PREOCUPACIÓN POR EL FRACASO DEL MODELO

DE ASISTENCIA QUE LES OFRECEMOS
 EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA
SANITARIO

• Atención Primaria: longitudinalidad y continuidad

– Fragilidad en infaestructuras, medios, y tiempo.
– Eficaz en procesos con demanda programable. Fracaso en procesos con
múltiples reagudizaciones, necesidades de atención domiciliaria,
demanda no programable.

• Atención Especializada: Basada en la asistencia al episodio agudo,

tendencia a la atomización, “tecnocrática”.
– Especialidades médicas:
• Buenos resultados para mono-patologías con líneas de actuación y canales
asistenciales definidos.
• Fracaso para pacientes con múltiple comorbilidad, de diferentes órganos, difícil
adscripción a cualquiera de las instancias asistenciales.
– Medicina Interna “clásica”:
• “Atrincherada” y aislada en el Hospital.
• Escasa plasticidad y adaptabilidad a cambios asistenciales.
• Divergencias entre intereses dentro del propio colectivo.
 FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN
NUESTRO SISTEMA SANITARIO

PACIENTE NO PLURIPATOLÓGICO
URGENCIAS

PRIMARIA PRIMARIA

EVALUACIÓN PERIÓDICA
ESPECIALIZADA
DE ESTABILIDAD
 FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN
NUESTRO SISTEMA SANITARIO

URGENCIAS URGENCIAS

PRIMARIA PRIMARIA

ESPECIALIZADA 1 ESPECIALIZADA 5

ESPECIALIZADA 2 ESPECIALIZADA 6

ESPECIALIZADA 3

INSERTE EN EL CROQUIS LOS 3 Ó

ESPECIALIZADA 4 MÁS INGRESOS HOSPITALARIOS
ANUALES Y TENDRÁ UNA IDEA
DE LA ASISTENCIA A ESTOS
PACIENTES
 PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

• Proceso dentro de los primeros 20

prioritarios de CS.
• Población diana altamente
vulnerable y “beneficiable”
• Co-protagonismo de Atención
Primaria y M.Interna (cofinalistas).
• Un proceso “diferente”
– No basado en manejar una entidad
nosológica concreta.
– Objetivo: reordenar la asistencia.
– Difícil de implantar con las
herramientas actuales:
• Coordinación cuasi-perfecta.
• Continuidad asistencial.
 DEFINICIÓN FUNCIONAL DE PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.
• Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale.
• EPOC severo
• Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas
de transfusión.
• Poliartrosis invalidante.

• 85 Años. HTA, dislipemia, e hiperuricemia.

• Hipotiroidismo.
• Infección crónica por VHC.
• HPB oligosintomática.
• Demencia senil incipiente.

• 50 Años. Exbebedor.
• Cirrosis etílica evolucionada y múltiples descompensaciones.
• Pancreatitis crónica etílica con malabsorción y crisis frecuentes de
dolor abdominal.
• Gastropatía de la HTP con episodios de HDA recurrentes.
 PREGUNTA 2: ¿CUÁL CREE USTED QUE SE APROXIMA
MÁS AL CONCEPTO DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO?

• 1.PACIENTE ANCIANO, DEPENDIENTE Y POLIMEDICADO

CON DEMANDA ASISTENCIAL IMPORTANTE.

• 2. PACIENTE QUE SUFRE ENFERMEDADES CRÓNICAS DE

DOS O MÁS ÓRGANÓS/SISTEMAS CON FRECUENTES
REAGUDIZACIONES

• 3.PACIENTE QUE ES REVISADO POR 4 Ó MÁS

ESPECIALISTAS DEL ÁREA MÉDICA

• 4.PACIENTE REINGRESADOR E HIPERFRECUENTADOR DE

URGENCIAS
 ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
Proceso de atención a pacientes que sufren enfermedades
crónicas de dos o más de las siguientes 7 categorías clínicas:
• Categoría A: • Categoría E:
– Insuficiencia cardíaca1.
– Enfermedad neurológica con déficit
– Cardiopatía isquémica.
motor o cognitivo que genere
• Categoría B: discapacidad3.
– Enfermedad crónica osteoarticular • Categoría F:
con limitación funcional2.
– Vasculitis y conectivopatías. – Arteriopatía periférica sintomática.
– Insuficiencia renal crónica. – Diabetes mellitus con repercusión
• Categoría C: visceral diferente de la cardiopatía
isquémica4.
– Limitación crónica al flujo aéreo,
asma bronquial o hipoventilación • Categoría G:
alveolar con limitación funcional1. – Enfermedad hematológica
– Cor pulmonale crónico. sintomática y no subsidiaria de
• Categoría D: tratamiento especializado5.
– Enfermedad inflamatoria crónica – Enfermedad oncológica activa no
intestinal. subsidiaria de tratamiento
– Hepatopatía crónica sintomática o oncológico activo5.
en actividad.
1 - En presencia de síntomas continuos o agudizaciones frecuentes. 2 - Puntuación en el índice de Barthel menor
de 60 puntos en situación de estabilidad clínica. 3 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos y/o
deterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 o más) en situación de estabilidad clínica. 4 - Presencia de
retinopatía proliferativa, albuminuria, ataque cerebrovascular o neuropatía sintomática. 5 - Se hace referencia a la
utilización de tratamientos o medicación que obliga a seguimientos en los Servicios de Oncología o Hematología.
 PREGUNTA 3: ¿REALMENTE CONSTITUYEN UNA
POBLACIÓN DE PESO EN MEDICINA INTERNA?

• 1.DEPENDE DE LA INSTITUCIÓN, PERO EN LÍNEAS

GENERALES NO SUPERA EL 5%.

• 2. PUEDEN SUPONER UN 20% DE LOS PACIENTES QUE SE

ATIENDEN EN M. INTERNA.

• 3. CONSTITUYEN UN 30% DE LOS PACIENTES QUE SE

ATIENDEN EN M. INTERNA.

• 4. EN ALGUNOS HOSPITALES REPRESENTAN EL 40% DE

LOS PACIENTES EN M. INTERNA.
 IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA
INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes
POR ÁREAS
- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes
- H.General 35.9/100 ingresos/mes
- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)

100
90
80
69
70 64.5%: 2 categorías
60
50 40 37 36
27.5%: 3 categorías
40 33
30
15
8%: 4 ó más categorías
20 11
10
0

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente

Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en
Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
 IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA
ANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

Variables Pluripatológico General p (RR[IC95%])

Edad 75.5 67 <0.0001
Sexo (% varones) 53.8 56.1 0.6
Ingreso H. Periférico 59.5% 42.5% 0.006
(RR=1.98[1.22-3.22])
Mortalidad 19.3% 6.1% 0.001
(RR=3.66[1.65-8.13])

ANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIA

COHORTE PLURIPATOLÓGICOS
Variables p (OR[IC95%])
Categoría D 0.01 (OR 48.3[2.4-980.9])

Categoría F 0.037 (OR 5.6[1.1-28.6])

Barthel ingreso 0.037 (factor 1.057[1.003-1.114]

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA
LIMITACIÓN FUNCIONAL: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL
p<0,0001
100

90

p<0,0001
80
p<0,0001
70

60

50
Pluripatológico
40
General
30

20

10

0
Barthel Barthel Barthel
Basal Ingreso Alta

CONSUMO DE RECURSOS: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

p=0,003
4

3,5

3
p=0,009
2,5

1,5

0,5

0
Urgencias Consultas Ingresos

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
 IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA

EN ÁREAS DE MEDICINA INTERNA

- La incidencia de PP es elevada
- Los criterios propuestos identifican a una POBLACIÓN con:
* Elevada mortalidad
* Elevada fragilidad clínica y complejidad
* Elevado riesgo de det. funcional y consumo de recursos
- El índice Barthel: buen identificador común y marcador pronóstico
 ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y
cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA PERSPECTIVA PERSPECTIVA

CIENTÍFICO- SOCIOFAMILIAR Y ORGANIZATIVA
TÉCNICA DE CUIDADOS
-Soporte Asistencial post-alta
-Valoración integral - Cuidador Principal
-Conexión con Atención Primaria
-Guías organoespecíficas - Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA
PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON
APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

• 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA

TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.

• 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA

POBLACIÓN ESPECIAL.

• 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN

ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA
EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.

• 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A

ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.
 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA

Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines

for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27

- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:

- Escasa/nula representación de PP.
- Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.
- Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%)
- Escaso interés EEAA-interacciones

- Organo-específicas y menos paciente-específicas:

- Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP
- Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida

- Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:

- 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.

- En lo que respecta a PP: manejo según “arte”

- Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)
 ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y
cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA PERSPECTIVA PERSPECTIVA

CIENTÍFICO-
TÉCNICA
-Manejo agresivo-conservador
-Guías organoespecíficas
SOCIOFAMILIAR Y ORGANIZATIVA
DE CUIDADOS
-Soporte Asistencial post-alta
- Cuidador Principal
-Conexión con Atención Primaria
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN

DE LA ASISTENCIA

CUIDADOR PRINCIPAL
- El gran desconocido
PAPEL DE ENFERMERÍA
- Cuidados convencionales
SOPORTE SOCIAL
- Provisionalidad y retraso
CUIDADOR PRINCIPAL
-Detección precoz
-Conocimiento del indice de esfuerzo
-Adiestramiento durante
hospitalización
PAPEL DE ENFERMERÍA
-Planes de cuidados específicos
-Prevención de deterioro funcional
-Conexión directa con Primaria
SOPORTE SOCIAL
-Detección precoz de situaciones de
riesgo.
-Trabajo interdisciplinar de entrada
 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
INTERNISTA
REFERENCIA ENFERMERÍA

Honoré Daumier

OTROS
ESPECIALISTAS

CUIDADOR PRINCIPAL
RED SOPORTE SOCIAL
 ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y
cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA PERSPECTIVA PERSPECTIVA

CIENTÍFICO-
TÉCNICA
-Manejo agresivo-conservador
-Guías organoespecíficas
SOCIOFAMILIAR Y ORGANIZATIVA
DE CUIDADOS
-Soporte Asistencial post-alta
- Cuidador Principal
-Conexión con Atención Primaria
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN

DE LA ASISTENCIA

CONTINUIDAD MÉDICA CONTINUIDAD MÉDICA

-Consultas convencionales (MI, “mix” -Plan de Asistencia compartida: co-

especialidades) protagonismo y co-finalismo M.Familia-
Internista Referencia.
-Limbo de desasistencia...URGENCIAS
-Unidades de Día

CONTINUIDAD DE CUIDADOS
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
- Inexistente incluso antagónica
-ENFERMERIA ENLACE
-Soporte técnico-infraestructura-material

ASISTENCIA DOMICILIARIA
ASISTENCIA DOMICILIARIA
-Heterogénea en Primaria
-Ampliar accesibilidad
-Aislada en el hospital, con cartera de
servicios recortada (c. paliativos...) -Integración-conexión con U. Hosp.
Domiciliaria
 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PLAN DE ASISTENCIA
COMPARTIDA
INTERNISTA
REFERENCIA
MÉDICO FAMILIA

CUIDADOR PRINCIPAL
ENFERMERÍA HOSPITAL ENFERMERÍA ENLACE
 PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
A t e n c ió n a l P lu r i p a t o ló g i c o : I m p l a n t a c i ó n d e P r o c e s o s .
D is tr ito s . D ic ie m b r e 2 0 0 4

LL ee yy ee nnd da a

n o im p la n t a d o
n o im p la n t a do
im p la n t a d o
im p la n t a d o

F u e n te : T A S S .
U n id a d d e C o o r d in a c i ó n P r o c e s o s A s is t e n c ia le s
S u b d ir e c c ió n d e C o o r d in a c ió n d e S a lu d . S A S
 CONCLUSIONES
• Incidencia e impacto: Realidad ineludible
• Perspectiva científica: Interés creciente
– Implementación de valoración integral

• Perspectiva sociofamiliar-cuidados:
– Iniciativas alternativas al soporte clásico: Enfermería enlace
– Tándem paciente-Cuidador principal
– Mejoras en red soporte social

• Perspectiva organizativa: Necesidad cambios cualitativos en asistencia

– Canales fluidos M.Familia-Internista de Referencia