Investigation Report

MTI Investigation Report

Aprisionamiento del dedo índice derecho

MINA ALPAMARCA
18.01.2021
Zn HSEC FR - 002 - MTI Investigation Report
Incident Description
Commodity: Name of Injured:
Zinc Esteban Reymundo Sandon Torres

Project / Operation Name: Age:

Mina Alpamarca 25 años

Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:

18.01.2021 Monitoreo Ambiental – Inspectorate SAC

Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:

13.30 horas 1 año 10 meses en Volcan; 1 año 6 meses en
Romina y 4 meses en Alpamarca.
Incident Summary
En circunstancias que el inspector de monitoreo ambiental de la empresa Inspectorate SAC se dirige a abrir el portón
del almacén de Asuntos Ambientales para que la camioneta se retire. Se acerca al portón y coloca su dedo índice
derecho entre el pestillo y la reja, y con la mano izquierda jala el portón, en ese momento siente el atasco del dedo
índice derecho y lo retira rápidamente.

Emergency Response and Effectiveness

1.- El inspector de la Empresa Inspectorate comunica al Supervisor de Asuntos Ambientales.
2.- El accidentado se traslada inmediatamente a la posta medica Aptus.
3.- El Supervisor de Asuntos Ambientales comunica a central de emergencias.
4.- Se conformó un equipo multidisciplinario para realizar la investigación con la metodología ICAM.
2
 Ubicación del almacén de Asuntos Ambientales en la Unidad Alpamarca

Almacén de Asuntos Ambientales

3
Ubicación del portón del almacén de Asuntos Ambientales

Almacén de
Asuntos
Ambientales

al
s o s
g re nto
in Asu
e
d e
ón n d es
t
r c é al
Po ma ient
al mb
A Comedor
Alpamarca

4
 Incident Photos / Diagrams

1 2

Portón de ingreso al almacén de Asuntos Vista interior del portón, se observa el pestillo
Ambientales colocado

3 4

Posición del dedo índice derecho entre la

estructura metálica del portón y el pestillo, Detalle de la posición del dedo índice
se observa la mano izquierda jalando el derecho entre la estructura metálica del
portón portón y el pestillo
5
Consequence
Actual: Categoría 2
(Cat 1 to 5)

Potential: Categoría 3
(Cat 4 or 5)

Related Hazard: Otros: Aprisionamiento

(CHP / FHP)

Risk Register: PMC 3 / CLR 13(M)

(PMC / CLR)

Repeat Incident? NO
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?

6
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart

  Before the Incident Event Incident

16-01-21 / 07:30 horas
• La empresa Inspectorate
SAC inicia el monitoreo
ambiental en la Unidad
Alpamarca según el
cronograma.
18-01-21 /13:00 horas
• Terminan el
monitoreo de agua
superficial y llevan
las muestras hacia el
Almacén de Asuntos
Ambientales
18-01-21 / 13.20 horas
• Llegan al almacén los
trabajadores, ingresan y
preparan las muestras así
como las cadenas de
custodia, luego deciden
llevar las muestras hacia
Tango 1 para entregar a la
movilidad que las
transporta hacia Lima
En circunstancias que el inspector de
monitoreo ambiental de la empresa
Inspectorate SAC se dirige a abrir el portón
del almacén de Asuntos Ambientales para
que la camioneta se retire. Se acerca al
portón y coloca su dedo índice derecho
entre el pestillo y la reja, y con la mano
izquierda jala el portón, en ese momento
siente el atasco del dedo índice derecho y lo
retira rápidamente.

¿Por qué, se atasca el dedo índice derecho en el

¿ Por qué deciden llevar las
portón?
muestras hacia Tango 1?
É
Porque al realizar esta
actividad iban a concluir con Porque coloca el dedo índice derecho entre el pestillo y el
el monitoreo del día. portón.
¿Por qué coloca el dedo ¿Por qué coloca el dedo
índice derecho entre el índice derecho entre el
pestillo y el portón? pestillo y el portón?
OF
É
Porque estaba Porque no percibe el
observando si algún peligro de colocar el dedo
vehículo estaba cerca a la índice derecho entre el
zona de salida del pestillo y el portón al
almacén. momento de jalarlo.

* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which

Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors

7
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart

  After the Incident Event

Incident
18- 01- 2021 / 13:32 18-01-21 / 13:35 horas
En circunstancias que el inspector de horas
monitoreo ambiental de la empresa
Inspectorate SAC se dirige a abrir el • El trabajador se traslada
portón del almacén de Asuntos • El trabajador comunica inmediatamente a la
Ambientales para que la camioneta se
al Supervisor de posta medica Aptus
retire. Se acerca al portón y coloca su
dedo índice derecho entre el pestillo y la Asuntos Ambientales la para recibir atención
reja, y con la mano izquierda jala el ocurrencia. medica. Se comunica a
portón, en ese momento siente el atasco central de emergencias.
del dedo índice derecho y lo retira
rápidamente.

8
Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions

1.1 Aprisionamiento del dedo índice derecho entre el pestillo y la estructura metálica del
portón.

9
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
Insert the section of your bowtie that corresponds to the cause of the incident and
highlight any control failures or missing controls.

La tarea ingreso y/o salida de la camioneta al almacén no esta contemplada en el

IPERC BASE.

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 Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions

3.1 DF11.- Instrucciones de trabajo seguro:

El trabajador, no abrió el pestillo para abrir el portón, decidió jalar el portón aprisionando su
dedo, pues no había una instrucción clara para esta tarea.
3.2 DF12.- Conciencia de peligro
El trabajador, decide abrir el portón sin abrir el pestillo, colocando su dedo índice derecho entre
el pestillo y la estructura metálica del portón.

3.3 DF13.- Identificación del peligro:

El trabajador, no identifica el riesgo y controles para abrir el portón, en el IPERC CONTINUO.

3.4 DF 14 Controles de riesgos:

La tarea ingreso y/o salida del almacén en camioneta, la cual implica abrir el portón, no esta
especificada en el IPERC BASE.
3.5 DF15.- Supervisión:
El trabajador, tiene baja percepción del peligro, al no identificar adecuadamente el riesgo para
abrir el portón.
 Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions

4.1 IT 05 Violación o error de uso del EPI:

El trabajador utilizó un guantes quirúrgico al momento de abrir el portón, debería usar guantes
de badana.

4.2 IT 10. Percepción o identificación del peligro:

El trabajador al momento de abrir el portón, presenta baja percepción al peligro.

4.3 IT 12 Violación o error del método de trabajo:

El trabajador no abrió el pestillo para abrir el portón, decidió jalar el portón aprisionando su
dedo, puesto que era una practica habitual.

12
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions

5.1 TE 2 SLAM, Take 5, análisis de seguridad laboral y análisis de peligros:

El trabajador, no realizó una correcta evaluación de riesgos, al momento de abrir el
portón.

5.2 TE5.- Condiciones y situaciones operativas anormales

Al momento de abrir el portón el pestillo no fue retirado porque se encontraba con un
candado.

5.3 TE5.- Condiciones y situaciones operativas anormales

Presencia de orificio en la estructura metálica del portón ubicado frente al pestillo.

HF15.- Distracciones e inquietudes:

5.4 Desconcentración del trabajador, al momento de abrir el portón ya que estaba
observando si algún vehículo estaba cerca a la zona de salida del almacén.

13
Investigation Findings
Associated Finding is a
Contributing Factors – Organisational Factors Program:
# add numbers to link with corrective actions (Gap or Non-compliance)

6.1 RM: Gestión de Riesgos:

No se analizó desde el IPERC BASE, la tarea ingreso y/o salida de Non-compliance
la camioneta al almacén.

6.2 GC: Gestión de Contratistas:

No se realiza la evaluación de desempeño de contratistas, al concluir Gap
su trabajo según el estándar de Gestión de Contratistas.

14
 ICAM Analysis Chart
Organizational Factors Task/Environmental Individual /Team Actions Absent/Failed Defences Incident
Conditions

RM: Gestión de Riesgos:
No se analizó desde el IPERC
BASE, la tarea ingreso y/o salida
de la camioneta al almacén.
GC: Gestión de Contratistas:
No se realiza la evaluación de
desempeño de contratistas, al
concluir su trabajo según el
estándar de Gestión de
Contratistas.
TE 2 SLAM, Take 5, análisis
de seguridad laboral y
análisis de peligros:
El trabajador, no realizó una
correcta evaluación de riesgos,
al momento de abrir el portón.
TE5.- Condiciones y TE5.-
Condiciones y situaciones
operativas anormales
Al momento de abrir el portón
el pestillo no fue retirado
porque se encontraba con un
candado.
TE5.- Condiciones y
situaciones operativas
anormales
Presencia de orificio en la
estructura metálica del portón
ubicado frente al pestillo.
IT 05 Violación o error de uso
del EPI:
El trabajador utilizó un guantes
quirúrgico al momento de abrir el
portón, debería usar guantes de
badana.
IT 10. Percepción o
identificación del peligro:
El trabajador al momento de abrir
el portón, presenta baja
percepción al peligro.
IT 12 Violación o error del
método de trabajo:
El trabajador no abrió el pestillo
para abrir el portón, decidió jalar
el portón aprisionando su dedo,
puesto que era una practica
habitual.
DF11.- Instrucciones de
trabajo seguro:
El trabajador, no abrió el
pestillo para abrir el portón,
decidió jalar el portón
aprisionando su dedo, pues no
había una instrucción clara
En circunstancias que el
para esta tarea. inspector de monitoreo
ambiental de la empresa
Inspectorate SAC se
DF12.- Conciencia de peligro dirige a abrir el portón del
El trabajador, decide abrir el almacén de Asuntos
portón sin abrir el pestillo, Ambientales para que la
colocando su dedo índice
camioneta se retire. Se
derecho entre el pestillo y la
acerca al portón y coloca
estructura metálica del portón.
su dedo índice derecho
entre el pestillo y la reja, y
DF13.- Identificación del con la mano izquierda jala
peligro: el portón, en ese momento
El trabajador, no identifica el siente el atasco del dedo
riesgo y controles para abrir el índice derecho y lo retira
portón, en el IPERC
rápidamente.
CONTINUO.

DF13.- Identificación del

HF15.- Distracciones e
peligro:
inquietudes:
El trabajador, no identifica el
Desconcentración del
riesgo y controles para abrir el
trabajador al momento de abrir
portón, en el IPERC
el portón ya que estaba
CONTINUO.
observando si algún vehículo
estaba cerca a la zona de
salida del almacén.
DF15.- Supervisión:
El trabajador, tiene baja
percepción del peligro, al no
identificar adecuadamente el
riesgo para abrir el portón.
. 15
*Plot contributing factors identified in previous “Investigation Findings” slides into the ICAM Chart above.
Move/duplicate boxes and linking arrows as needed *
Important Additional Findings

List any important investigation finding not contained in the previous slides:

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 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

1.1; 3.1; 3.2; 3.3; Acción: Revisar y actualizar el IPERC Base para la actividad de monitoreo ambiental, incluir los
3.4; 3.5; 6.1 peligros, riesgos y controles asociados al ingreso al almacén de Asuntos Ambientales.
Lucy Colquehuanca 09/01/2021
Lo esperado: Asegurar identificación completa de Peligros y riesgos, así como establecimiento
de controles para la actividad de monitoreo ambiental

5.1; 5.4; 6.2 Acción: Realizar la evaluación de desempeño de contratistas, al concluir su trabajo según el
estándar de Gestión de Contratistas Lucy Colquehuanca 31/03/2021
Lo esperado: Mejorar el performance en seguridad y eficiencia de los supervisores contratistas

4.3; 5.2; 5.3 Acción: Revisar el diseño e ingeniería del portón de ingreso del almacén de Asuntos
Ambientales, y realizar las correcciones
Lucy Colquehuanca 25/01/2021
Lo esperado: Estandarizando el portón de ingreso y/o salida del almacén de Asuntos
Ambientales para evitar lesiones al abrir y cerrar.

4.3; 5.2; 5.3 Acción: Revisar el diseño e ingeniería de los portones en la Unidad
Superintendentes/
Lo esperado: Estandarizando de los portones para evitar lesiones al abrir y cerrar. 30/04/2021
Jefes de Área

4.1; 4.2; 5.4

Acción: Identificar y actualizar tareas no críticas y difundir en cada area.
Lo esperado: Crear conciencia en el personal y supervisión respecto a la identificación de Superintendentes /
peligros en actividades consideradas de menor criticidad Jefes de Areas 31/01/2021

3.5; 4.1; 4.3 Action: Inspectorate deberá desarrollar acciones acordadas en la reunión del 21.01.21, las Jorge Gonzales 08/02/2021
evidencias deberá presentarlas antes de la siguiente campaña del mes de febrero
Gerente de
Lo esperado: Mejorar el desempeño en seguridad de los trabajadores de Inspectorate inspectorate

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Corrective Action Verification

Explain how the corrective actions will be verified as complete and checked for
effectiveness in preventing a repeat event?

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Incident Summary Slide
Accidente leve – Aprisionamiento del dedo índice derecho

UM ALPAMARCA
Incident Description
En circunstancias que el inspector de monitoreo ambiental de la empresa Inspectorate
SAC se dirige a abrir el portón del almacén de Asuntos Ambientales para que la
camioneta se retire. Se acerca al portón y coloca su dedo índice derecho entre el pestillo
y la reja, y con la mano izquierda jala el portón, en ese momento siente el atasco del
dedo índice derecho y lo retira rápidamente.

Direct Causes
1. Aprisionamiento del dedo índice derecho entre el pestillo y la estructura metálica del
portón.

Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls

1. Identificación de peligros deficiente, no se consideran actividades de baja criticidad.
2. Tolerancia a situaciones operativas anormales.
3. Baja percepción del peligro, al no identificar adecuadamente los riesgos asociados al abrir el portón.

Violation of “Life-Saving” Behaviours”

N° 2 Yo siempre utilizo / aplico los controles / equipos de seguridad necesarios para mi actividad y al de otros.
N°10 YO siempre digo NO al trabajo inseguro.
Key learning from the incident that could be applied at other sites

1. Crear conciencia en el personal y supervision respecto a la identificación de peligros en actividades consideradas de menor
criticidad.
2. Asegurar la capacitation de todo trabajador en el puesto de trabajo que desempeña.

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