UNIVERSIDAD PERUANA LOS

ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
Revista de revistas
Necesidad de estandarización del diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad inflamatoria pélvica: estudio piloto en una clínica
ambulatoria en Quito, Ecuador

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA I
DOCENTE: M.C. Jorge Luis Ibañez Tamara
ESTUDIANTE: Aliaga García Leidy Alexandra
OBJETIVO

Detectar posibles errores y problemas en el diagnóstico de EPI, para

poder desarrollar recomendaciones clínicas y protocolos
estandarizados.
INTRODUCCIÓN
La EPI puede producirse por una variedad de bacterias, como la Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
entre la mitad y la tercera parte de los casos. Otras bacterias como Mycoplasma genitalium, especies de
Ureaplasma están emergiendo como agentes etiológicos infradiagnosticados.

Debido a su heterogeneidad microbiológica, una preocupación es proporcionar un tratamiento eficaz.

El diagnóstico clínico puede ser un desafío ya que no existe un patrón clínico confiable para diferenciar a las
mujeres infectadas de las no infectadas, especialmente porque hay una proporción de pacientes que pueden ser
asintomáticas o tener infecciones subclínicas.

Las pacientes sexualmente activas que presentan dolor pélvico acompañado de flujo vaginal, sangrado intermenstrual o poscoital,
disuria, dolor lumbar y náuseas o vómitos justifican una alta sospecha de EPI. En el examen físico, la sensibilidad al movimiento
uterino, anexial o cervical es el criterio mínimo para considerar la EPI.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son superiores en la determinación de los agentes
etiológicos, particularmente de clamidia y gonorrea, con una S superior al 90% y una E superior al 99%.

Idealmente, el diagnóstico debe determinarse mediante una combinación de laparoscopia diagnóstica y biopsia endometrial,
identificando el sitio afectado y el grado de inflamación. Sin embargo, estos procedimientos no se realizan de forma rutinaria
Debido a la presentación clínica altamente variable, los CDC han recomendado un sistema de criterios de diagnóstico basado
en presencia de dolor pélvico o abdominal bajo en mujeres con riesgo de ITS, con al menos uno de los hallazgos del examen
físico.

De esta forma este diagnóstico tiene una S estimada del 83%.

La especificidad del diagnóstico puede incrementarse con hallazgos de al menos uno de los siguientes:
-T° oral de> 38,3 ° C
-Secreción mucopurulenta cervical anormal o friabilidad cervical
-Presencia de abundantes cantidades de glóbulos blancos en la microscopía salina del líquido vaginal
-Aumento VSG
-PCR elevada o documentación de laboratorio de infección cervical con N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

Aunque se ha demostrado que la Chlamydia es capaz de adoptar fenotipos resistentes in vitro y se han notificado casos de
resistencia a las tetraciclinas y macrólidos, actualmente es la resistencia antimicrobiana de N. gonorrhoeae la que preocupa.

La OMS mantiene un programa de vigilancia a través del Programa de Vigilancia Antimicrobiana Gonocócica (GASP).

Es frecuente que los países de escasos recursos carezcan de estrategias de detección, guías clínicas y datos epidemiológicos
sobre este tema. Por ejemplo Ecuador, uno de los pocos países latinoamericanos que no reporta al GASP.

La ausencia de planes de vigilancia local estructurados por parte de instituciones públicas o privadas podría subestimar la carga
real de estas infecciones para la población en general.
MATERIALES Y MÉTODOS
 Estudio transversal retrospectivo en una clínica ambulatoria ubicada en Quito, Ecuador.
 Se recuperaron los registros médicos electrónicos de 2013 a 2018 con cualquier diagnóstico relacionado con la EPI de la
CIE-10, incluídos A54, A56, A74, A73 y N70-N77.
 Se extrajo de los registros médicos la información sobre la edad, los factores de riesgo relacionados con el sexo, los
síntomas y los hallazgos del examen físico, las pruebas complementarias, el método de diagnóstico y los regímenes de
antibióticos. 
 Para el propósito de este estudio, el método de diagnóstico se consideró clínico cuando el médico determinó un caso de EPI
basándose únicamente en la historia y el examen físico, guiado por ultrasonido cuando el médico determinó el diagnóstico
después de recibir los resultados del estudio de imágenes, o confirmó por pruebas de laboratorio o laparoscopia. 

Criterios de exclusión
 Pacientes masculinos
 Pacientes pediátricos con excepción de adolescentes mayores de 12 años.
 Casos en los que los médicos descartaron EPI después de las pruebas de NAAT para N.
gonorrhoeae y C. trachomatis fueron negativas
 Registros médicos duplicados y / o incompletos
 Pacientes a los que se les diagnosticó presuntamente EPI pero que no completaron los
estudios complementarios y por tanto no recibieron tratamiento antibiótico
 Diagnósticos CIE-10 incorrectos y / o inconsistentes
 Diagnóstico de EPI grave (emergencias quirúrgicas, absceso tuboovárico, embarazo,
enfermedad grave, náuseas y vómitos o fiebre alta, incapacidad para tolerar un régimen
oral ambulatorio y ausencia de respuesta a la terapia antimicrobiana oral)
RESULTADOS
Se seleccionó un total de 186 registros, tres de los cuales pertenecían a los mismos pacientes que consultaron por un nuevo episodio
de EPI con una media de al menos seis meses.

Edad: 16 a 57 años 
El 83% de las mujeres tenían menos de 40 años y cinco pacientes eran adolescentes(2,68%). 

Manifestaciones clínicas Examen físico

-Flujo vaginal, estuvo presente en 87 pacientes (47%) -Leucorrea, visto en 88 pacientes (47%)
-Dolor pélvico reportado en 72 mujeres (39%) -Dolor abdominal bajo en 65 pacientes (35%)
-Otros síntomas (incluyendo dolor lumbar, malestar general, -Dolor en el movimiento cervical en 51 pacientes (27%)
náuseas y vómitos) en 36 pacientes (19%).  -El dolor a la palpación uterina y anexial presentes en
17% y 10%, respectivamente.
 Durante el proceso de diagnóstico, se solicitaron de cero a siete pruebas para cada paciente.
La prueba solicitada con mayor frecuencia fue la ecografía transvaginal, seguido de análisis de orina y / o
urocultivo.

Diagnosticadas clínicamente con

Diagnóstico de EPI Tratamiento antibiótico
EPI
• Criterios clínicos en 112 pacientes •13 fueron excluidos del análisis de • Con regímenes estándar en seis
(60%), correlación dado que sus historias casos (3%),
• Guiado por ecografía 70 (37%) clínicas no tenían un registro de los • Se utilizaron otros regímenes en 174
• Con NAAT 2 casos (1%) hallazgos del examen físico. pacientes (93%).
• 1 fue diagnosticado de manera •Por lo tanto, de 99 pacientes, solo 46 • En 6 casos no se registró
incidental por hallazgos pacientes (46,6%) refirieron dolor antibioterapia
laparoscópicos abdominal y 66 de ellos (66,6%)
• 1 fue diagnosticado con ensayos de
revelaron dolor a la palpación.
inmunoglobulinas

Entre los regímenes antibióticos no estándar, se utilizaron muchos antimicrobianos (cefalosporinas, macrólidos,
fluoroquinolonas, tetraciclinas, metronidazol oral y antimicrobianos tópicos), todos ellos en diferentes
combinaciones y en varias dosis.
El número de antibióticos utilizados por paciente osciló entre 1 y 5 y promedió 1,9 fármacos por paciente; 68
pacientes (36,5%) fueron tratados con un solo antibiótico.
 DISCUSIÓN
Este estudio busca caracterizar cómo los
médicos están diagnosticando y tratando a los
pacientes en Quito, Ecuador, un país que
actualmente no cuenta con ningún programa
de salud pública implementado en relación con
EPI o ETS como C. trachomatis y N.
gonorrhoeae , lo que representa un problema
crítico.
El tratamiento de la EPI requiere el uso de
antibióticos de amplio espectro para cubrir la
clamidia, la gonorrea y las bacterias
anaerobias. A medida que surgen cepas de N.
gonorrhoeae resistentes a las
fluoroquinolonas, las directrices de
organizaciones como los CDC o la OMS no
recomiendan el uso de fluoroquinolonas. En
este estudio encontró que casi el 14% de los
pacientes fueron tratados con
fluoroquinolona. 
Este estudio encontró una gran
proporción de casos diagnosticados
clínicamente; sin embargo, no existía un
estándar para determinar qué síntomas y
signos clínicos justificaban un
diagnóstico de EPI.  realizar pruebas de clamidia y gonorrea con
La combinación de antibióticos que se
encontró en este estudio fue incompatible con
las pautas internacionales. Las pautas de los
CDC de 2015 recomiendan ceftriaxona 250
mg por vía intramuscular + doxiciclina 100 mg
por VO dos veces al día durante 14 días. La
ceftriaxona se puede sustituir por cefoxitina u
otra cefalosporina de tercera generación como
ceftizoxima o cefotaxima.
En este estudio de los casos diagnosticados
clínicamente, el 37% de los pacientes se
identificaron mediante ecografía. Sin embargo,
este estudio de imagen no se considera una
prueba de primera línea, ya que no es lo
suficientemente sensible o específico,
especialmente en la EPI sin
complicaciones. Además, se recomienda
NAAT, dado que la probabilidad de EPI
aumenta sustancialmente si estas pruebas son
positivas. 
Estos resultados apuntan a un problema grave
para los pacientes con EPI. Ecuador no solo
carece de información y guías clínicas sobre
resistencia a los antimicrobianos, sino que los
médicos también utilizan de manera
inconsistente los regímenes recomendados. En
última instancia, los pacientes pueden
desarrollar complicaciones como resultado de
un diagnóstico o tratamiento incorrectos.
CONCLUSIONES

• Los médicos no están utilizando actualmente métodos estandarizados para detectar de manera precisa y
sistemática los casos de EPI ni están usando terapias antibióticas estandarizadas.
• En el contexto de estos resultados, es evidente la necesidad de estandarizar el diagnóstico y tratamiento de
la EPI.
• Es necesario implementar pautas de detección, vigilancia y clínicas para realizar diagnósticos consistentes
y así prevenir complicaciones reproductivas para los pacientes.
GRACIA
S