Fiebre Reumática.

DR. JULIO CESAR FIGUEROA B

DOCENTE DE REUMATOLOGIA.
 CONCEPTO
La fiebre reumática es una enfermedad :
 Inflamatoria
 no supurativa 
 recurrente

producida por la respuesta del sistema inmunitario de

algunas personas predispuestas a los antígenos de
la bacteria estreptococo del grupo A betahemolítico, a
partir de las dos o tres semanas de provocar
una faringoamigdalitis aguda.
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS
EN FIEBRE REUMATICA AGUDA

• En la actualidad , se estima que hay un porcentaje

de prevalencia menor de 2 por 100, 000 casos..
• Es mas frecuente en niños de 6 a 15 años.
• La incidencia es igual en hombre y mujeres.
• Es mas común durante la primavera.
• En la actualidad es mas frecuente en países
tropicales en vías de desarrollo.
Etiología.
 Etiología estreptocócica firmemente establecida.

 Estreptococo del grupo A.

 Esta relación esta limitada a la faringitis estreptocócica.

 Formación de anticuerpos en forma significativa para el
estreptococo.

 Prevención y tratamiento oportuno con penicilina evitan

el desarrollo de fiebre reumática.
 Factores: edad, nivel socioeconómico, hacinamiento, y clima
húmedo.

 Fiebre reumática aguda ocurre solamente si:

(1)El estreptococo del grupo A infecta la garganta.
(2)La infección persiste por un periodo de tiempo.
(3)La infección provoca una adecuada respuesta
inmunologíca (formación de anticuerpos).
PATOLOGIA Y PATOGENESIS
DE LA FIEBRE REUMATICA
 Reacción inflamatoria difusa del tejido
conectivo que envuelve principalmente al
corazón y las articulaciones.

 El daño permanente es limitado al

corazón.

 Pancarditis.(PEM)

 El envolvimiento endocardico esta

generalmente limitado a las válvulas
(valvulitis). La válvula mitral es la mas
comúnmente involucrada, seguida por la
aortica y tricúspide.
 Lesión característica, nódulo de Aschoff (miocardio).focos de
fribrosis fibrilar

 La pericarditis toma la forma de derrame serofibrinoso, que

raramente constriñe al corazón.

 Articulaciones.

 Nódulos subcutáneos.

 En pacientes que manifiestan corea, cambios en el SNC

incluyen arteritis, degeneración celular y ocasionalmente
hemorragias petequiales en la corteza, cerebelo y ganglios
básales.
 Neumonitis reumática = Pasado.

 Origen inmunológico sospechado  Proceso autoinmune,

MANIFESTACIONES CLINICAS

 Ninguna en forma aislada hace el diagnostico.

 Criterios mayores y menores.

 Los últimos dos ocurren muy raramente y nunca en la
ausencia de carditis.

 La prevalencia de artritis (66 a 70%) carditis (42 a 65%)

corea (2 a 3%) nódulos subcutáneos y eritema marginado
son manifestaciones muy raras (1 a 4%).
MANIFESTACIONES CLINICAS MAYORES
ARTRITIS

Poliartritis de tipo “migratorio” .

Suele afectar articulaciones de huesos largos.
Suele ser autolimitada en 2 a 3 semanas.
Suele ser aliviada en forma dramática (menos de 24hrs) con
el empleo de salicilatos.
No genera deformacion permanente de la articulación.
 Articulación muy dolorosa, edematosa, caliente, roja y
altamente limitada para su movimiento  Artritis.

 Mientras más severa sea la artritis, menos

probablemente este involucrado el corazón y viceversa.

 La artritis ocurre mas frecuentemente con el incremento de

la edad, mientras que la incidencia de carditis declina con la
edad. Artritis sin carditis nunca se acompaña de eritema
marginado o nódulos subcutáneos.
 CARDITIS

 Carditis.
 Manifestaciones de carditis son enfermedad válvular
(valvulitis), pericarditis, crecimiento cardiaco, e ICC.
 El crecimiento cardiaco y la insuficiencia cardiaca no ocurren
en la ausencia de enfermedad válvular.

 La carditis es la manifestación más importante de la

fiebre reumática porque es la única que puede generar
una secuela permanente y puede causar la muerte del
paciente.
 Las cuatro válvulas del corazón
pueden ser afectadas (raro
pulmonar).

 El envolvimiento mitral y aortico es

frecuente, pero el envolvimiento
tricúspideo es raramente reconocido
durante la fase aguda.

 Hallazgos de Massell y
colaboradores ( mitral, 70%; aortica
y mitral, 22%; y aortica, 7% ).

 El envolvimiento reumático agudo

de las válvulas mitral y aortica causa
regurgitación, no estenosis .
 Regurgitación mitral  Soplo grado 2 o de mayor intensidad,
prolongado, de alta tonalidad, o soplante e irradia hacia la axila
y es muy pobremente afectado por la respiración.

 Válvula aortica  regurgitación; soplo de alta tonalidad,

empieza con el segundo ruido, y es mejor oído con el paciente
inclinado hacia adelante.

 Pericarditis, poco comun  5-10%. Frote pericárdico.

 La pericarditis raramente ocurre como una manifestación

aislada de carditis; casi siempre va asociada con valvulitis.

 Tamponade cardíaco es muy raro  Duda.

 La causa de insuficiencia cardíaca congestiva en el niño con
fiebre reumática aguda se asume que es producida por
enfermedad válvular, principalmente regurgitación mitral, y
miocarditis reumática.
 COREA
(corea de Sydenham , baile de san vito).

 Se presenta tardíamente y algunas veces como única manifestación

clínica de fiebre reumática.

 Movimientos involuntarios, incoordinación, y debilidad.

 El comienzo es gradual, casi siempre con inestabilidad emocional como

primera manifestación.

 Ocurre mas frecuentemente en mujeres que en niños relación 2:1 en la

mayoría de las series. Esto es mas frecuente después de la pubertad.
 NODULOS SUBCUTANEOS

 En 1 a 12% de pacientes.

 No son dolorosos, de tamaño variable, usualmente

adheridos a los tendones, y más frecuentemente vistos en
los codos, muñecas, rodillas, o la parte trasera de la cabeza.

 Casi siempre ocurren en asociación con carditis.

 Raramente aparecen antes de tres semanas del comienzo, y

siembre están asociados con un soplo significante
 ERITEMA MARGINADO

 1 a 11 % de pacientes con fiebre reumática aguda.

 Frecuentemente encontrado en el tronco, no pruritico, rojo

evanescente y circular.

 Aparición tardía.

 Aunque esta lesión de la piel esta usualmente asociada con

artritis o carditis, puede ser raramente la única manifestación
mayor de fiebre reumática.
MANIFESTACIONES CLINICAS MENORES

 FIEBRE.
Presente en mas del 90% de los niños tempranamente en el
curso de fiebre reumática. Tiene variaciones diurnas.

 EPISTAXIS.
Ahora es menos común. Cuando está presente, sin embargo,
usualmente se asocia con carditis.

 MOLESTIAS GASTROINTESTINALES.
Dolor abdominal, anorexia, náusea, y vómito, son los síntomas
que más frecuentemente traen al niño con el médico. Los
pacientes con estos síntomas frecuentemente tienen carditis e
insuficiencia cardíaca.
 DOLOR PRECORDIAL.
Infrecue nte. En algunos casos es claramente pleuritico y
asociado con pericarditis, pero en muchas circunstancias, es
un dolor medio esternal no claro y de origen incierto.

 PROLONGACION DEL PR.

El bloqueo AV de 1er grado es una manifestación menor en el
criterio modificado de Jones.
EVIDENCIA DE INFECCION ESTREPTOCOCICA
PRECEDENTE.
 Se demuestra por cultivos positivos de la garganta y elevación en los
títulos de anticuerpos para el estreptococo.
 Cultivos tienen valor limitado.

 Las pruebas comerciales estándar disponibles para la medición de

anticuerpos son:
(1)Antiestreptolisina o (ASTO). inferiores a 200 UI/ml
(2)Antidesoxiribonucleasa B (anti-DNasa B).
Adultos: menos de 85 unidades /mL.
Niños en edad escolar: menos de 170 unidades /mL.
Niños en edad preescolar: menos de 60 unidades /m
(1)Determinación de antihialuronidasa.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Se realiza fundamentalmente con padecimientos

que cursan con dolor e inflamación articular.

 Artritis reumatoide

 Artritis infecciosa
TRATAMIENTO Y PREVENCION
DE FIEBRE REUMATICA
 PREVENCION DE LOS ATAQUES INICIALES.

 Desafortunadamente, los síntomas y signos comunes de

infección estreptocócica son comunes de infecciones
respiratorias con muchos agentes etiológicos.

 Cultivo.

 En sospecha de infección estreptococica en la garganta, el

tratamiento con antibióticos se inicia sin un cultivo o previo a
los resultados del cultivo.
 TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS AGUDA
ESTREPTOCOCICA.
La penicilina es el medicamento de elección, aunque otros
antibióticos pueden ser utilizados en pacientes alérgicos a la
penicilina.
 Dos regimemes:
1.Una inyección única intramuscular de penicilina benzatinica
(1.2 millones de unidades para niños o adultos que pesen 60
libras o más y 600,000 unidades para aquellos por debajo de
60 libras).
2.Penicilina oral, 125 a 250 mg tres veces al día por 10 días.

Para pacientes alérgicos a la penicilina, eritromicina, 250 mg

tres veces al día por 10 días, es recomendado.
SUPRESION DE LA INFLAMACION
 Salicilatos y Corticoesteroides: Los mas usados.

 No existe evidencia que estos agentes antiinflamatorios

acorten el curso de la enfermedad o prevengan el daño
cardiaco, pero sus efectos paliativos pueden ser dramáticos.

 La fiebre, artritis, pericarditis pueden responder dentro de las

primeras 24 a 48 hrs.
ASPIRINA
 40 mg por KG, dividida en 6 dosis al día por los primeros 2 a 3 días,
después esta cantidad puede ser administrada en 4 dosis para evitar
despertar al paciente.

 La terapia con aspirina debera continuarse por 6 a 8 semanas, que

es la duración usual de la fiebre reumática no tratada.
CORTICOSTERIODES
 La prednisona es el esteroide mas frecuentemente utilizado en el
tratamiento de fiebre reumática. Se acepta una dosis de 1mg/lb
hasta 40 a 80mg/dia, dependiendo del peso del niño.

 Cuando la dosis de esteroides se este reduciendo, la aspirina

debera agregarse al esquema terapéutico.
 PREVENCION
Se sabe que el riesgo de recurrencia de la
enfermedad reumática es mayor durante los
primeros 3 a 5 años después del primer brote;
sin embargo, está demostrado el riesgo de re
infección en el adulto y anciano por lo que se
recomienda el tratamiento profiláctico de por
vida.
Muchas gracias por su atención!!!