ESTUDIO DE CASO

DATOS DE FILIACION:

 EDAD : 16 AÑOS
 SEXO : MASCULINO
 LUGAR DE NACIMIENTO : ………………
 ESTADO CIVIL : SOLTERO
 RELIGION : CATOLICO
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : IV SECDUNDARIA
 OCUPACION : ESTUDIANTE

CONSUMO : ABUSO OH.

• EL EXAMINADO NO HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTERIOR

POR ADICCIONES. AUNQUE SI HA RECIBIDO ATENCION
PSICOLÓGICA (ESTUDIANTE DE PSICOLOGÍA) EN 02
OPORTUNIDADES A LOS 10 Y 13 AÑOS POR MAL
COMPORTAMIENTO.
 FECHAS DE ATENCIÓN PSICOLÓGICAS

04/05/2018 05/05/2018 09/05/2018 29/05/2018 05/06/2018

FECHAS DE ATENCIÓN MÉDICAS

09/05/2018

VISITAS DOMICILIARIAS

07/05/2018
 MOTIVO DE CONSULTA:

 Llega en compañía de su abuela por que se

encuentra presentando conductas desadaptativas
en el colegio en el cual es expulsado (los
profesores ya no lo aguantan más) y bebiendo
OH 2 veces a la semana por las noches (fines
de semana), mintiendo a la familia para poder
salir, llegando en una oportunidad el día siguiente
a casa.
 La conducta se viene dando desde hace unos
meses (9), de 1 a 2 veces por semana, con una
intensidad de moderada (1 caja de cerveza entre
3 ó 4 personas), ron y cañazo.
 HISTORIA PERSONAL

 Durante la gestación de la abuela manifiesta que la madre no aceptó el

embarazo, negándose a tenerlo sin embargo con insistencia de ella lo dejó
nacer; por otro lado el padre no quería ser responsable del menor lo cual se
refleja hasta la actualidad.
 Manifiesta la abuela que durante el embarazo no hubo problemas de salud
física, si control médico pero en lo emocional lloraba frecuentemente y se
lamentaba el salir en estado.
 El parto fue a término y el nacimiento ha sido normal. Al nacimiento peso
3.400kg., 50 cms. de estatura, tubo reflejos y lloró inmediatamente al nacer,
no hubo ictericia y ninguna complicación antes, durante y después del parto.
 Recibió lactancia materna hasta la edad de 3 meses y lactancia artificial (S26
y NIDO) hasta el año.
 En su desarrollo psicomotor el examinado se ha sentado sin ayuda a la edad
de 6 meses, se ha parado con ayuda a los 7 meses y ha caminado al año. En
cuanto, al lenguaje el evaluado balbuceó a los 6 meses, emitiendo su primera
palabra a los 8 meses, y manifestando oraciones al año 2 meses.
 Su control esfinteriano vesical diurno ha sido al año, su control esfinteriano
nocturno ha sido a los 7 años y su control anal al año.
COMPORTAMIENTOS INADAPTATIVOS EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA :

 A ejecutado pequeños robos hasta los 10 años ( dinero que dejaba su

abuela).
 Enuresis hasta los 7 años.
 El examinado hasta los 10 años ha maltratado a los animales.
 Peleas constantes con su primo (agresiones físicas y verbales) hasta los 11
años.
 Destruye la propiedad hasta los 14 años, con conductas impulsivas.
 Conducta oposicionista.
 Retraimiento y aislamiento hasta los 16 años.
 FAMILIA:
 Niño que fue abandonado por su madre 34ª, la abuela asumido la
responsabilidad.
 La madre se comprometió por segunda vez, vive ………… de la cual no sabe
nada y le guarda mucho resentimiento.
 El padre 36ª, no vive con él tiene otro compromiso y no representa la figura
paterna.
 Un tío de 26ª, es quien se preocupa por él y lo orienta del cual tiene respeto y
admiración sin embargo no lo ve frecuentemente; se comunica por teléfono.
 La abuela asume el rol de figura materna pero es punitiva y poco afectiva.

ESCOLARIDAD:
 INICIAL: Los inicio a los 4 años.
 PRIMARIA: Los realizó entre los 6 y 11 años, refiere que sus notas oscilaban
entre los 16 y 17 de promedio, no tubo problemas durante estos años de
estudios.
 SECUNDARIA: Los realiza entre los 12 y 16 años, repitió el IV año de
secundaria, tubo cambio de Centro Educativo.
 Actualmente está motivado por terminar muy bien la secundaria y poder estudiar.
 59

26
36 34
¿?

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GENOGRAMA
 CONDUCTA SEXUAL, ENFERMEDADES Y
ACCIDENTES:

 El examinado refiere que ha tenido en su mayoría de veces más amigos que

amigas, reconociendo que no son muchos y la dificultad para hablarle a las
chicas.
 Su primera relación coital ha sido a los 14 años con su prima, de la cual no se
cuidó, después se ha masturbado y visitado prostíbulos.
 Actualmente no tiene enamorada, estaba con una chica de su edad del colegio
anterior pero que terminaron, refiriendo que es muy celoso; así mismo muestra
interés por las chicas.
 A los 8 años ha tenido Hepatitis A.
 A los 12 años a tenido un accidente en la bicicleta golpeándose la cabeza, le
terminaron poniendo puntos pero sin perder el conocimiento.
 ANTECEDENTES:

 El examinado refiere que tiene antecedentes familiares de adicción al OH

por parte de su madre (tío materno). No lo conoce pero a escuchado decir
que es un alcohólico.
 Su papá consume OH casi todos los fines de semana teniendo problemas
con su trabajo, abuela y actual pareja.
 Otros tíos cercanos consumen OH pero que es normal, los fines de semana
toman su chicha y a veces cerveza.
 Refiere que ninguno de ellos a tenido tratamiento, ni su padre; si él está ahí
es por que lo han expulsado del colegio y quiere que las cosas
cambien.
 HISTORIA DE CONSUMO:

 La droga de inicio que ha consumido el examinado ha sido el OH a los 14

años de edad, tomando de manera casual con unos primos de broma ya luego
se a dado los fines de semana 1 a 2 días.
 A los 15 años inicia su consumo con el tabaco, el cual ha sido ocasional una
que otra vez pero no le llama la atención.
 El examinado refiere que su conducta problema se presenta cuando esta
solo, ya que en casa nadie lo controla su abuela lo deja, sale, se escapa o
engaña porque se aburre en casa, se acuerda de su mamá que ni siquiera se
acuerda de él le da cólera y como encuentra a unos amigos que toman lo llaman
y le invitan.
 Las consecuencias causadas por esta conducta han sido en ocasiones:
temblor del cuerpo, nauseas, tos, dolor de garganta, cefalea.
 Los efectos negativos de la conducta de consumo en el estado mental/
emocional son: irritabilidad, intolerancia, tristeza, problemas en la memoria,
impulsos violentos, discusiones con amigos y su abuela, dificultad para hablar
abierta y sinceramente con los demás.
 ANALISIS DEL PROBLEMA:

 CONDUCTAS EN EXCESO:
 INTOLERANTE, IRRITABLE, TERCO, ANSIEDAD, TIEMPO DE OCIO, EXIGENTE/
DEMANDANTE.

 CONDUCTAS EN DEBILITAMIENTO:
 POCA CAPACIDAD DE ESCUCHA, CAPACIDAD PARA ORGANIZARSE.

 CONDUCTAS EN DEFICIT:
 CAPACIDAD EMPATICA, CAPACIDAD PARA COMUNICARSE VERBALMENTE, CAPACIDAD
EN EXPRESAR EMOCIONES E INTERACTUAR CON SU GRUPO ETARIO.
 Los estímulos discriminativos de la conducta de consumo de OH del examinado
son:
 Internos, el sentirse agobiado, triste, pensar en los problemas.
 Externos, buscar distracción y los reclamos continuos de su abuela y sus profesores.
 Refiere que estando en consumo su pensamiento es: “que tenia derecho a distraerse y se
sentía relajado”; luego del consumo venían los sentimientos de culpa por dejar de estudiar y
escaparse de la casa, los reclamos por parte de su abuela y ausencia de la madre.
 MOTIVACION:
 Fase de preparación: ”Me comprometo a iniciar el trabajo con Ud.”
 Cuyas expectativas de cambio son: “Ser otra persona y algo más en la vida”.
 Su actitud frente el problema es: Saber enfrentarme a las cosas sin llegar a la
violencia”.
 EXAMEN MENTAL:
 Orientación:
 El evaluado se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.
 Juicio:
 Juicio Social: Dándose cuenta de sus conductas en el lugar donde vive.
 Sin Conciencia de enfermedad
 Intelecto:
 Con un C.I. NORMAL PROMEDIO
 Memoria:
 Retrógrada y Anterógrada conservada.
 Atención:
 Su nivel de atención es pobre sobre todo cuando se asocia a eventos o recuerdos desfavorables lo
cual se ve reflejado en el rendimiento académico.
 Afecto/Humor:
 En cuanto a su afecto refleja indicadores de cierta apatía y desgano, con poco interés en algunas
cosas que generalmente hacía antes lo mismo que denota ciertos rasgos de depresión leve.
 Pensamiento:
 En cuanto a velocidad, contenido y control: se encuentra conservado.
 Sin alteraciones en el ritmo del sueño y conducta alimentaria.
 EVALUACIONES APLICADAS:
 INTELIGENCIA - RAVEN:
 El examinado obtiene un PD de 40, Percentil 50, Rango III +, lo que nos arroja
una C.I. que corresponde a la Categoría de Término Medio.
 ORGANICIDAD - BENDER:
 No se encuentra índices de deterioro mental/compromiso orgánico, adecuada
capacidad de retención visomotora y de evocación de información de manera
inmediata.
 Sin embargo se observa índice emocional de ansiedad y cierto grado de
desconcentración.
 PERSONALIDAD - MACHOVER:
 Posee rasgos de personalidad negativista y evitativo, con precario control de
impulsos, rasgos marcados en su ansiedad e impulsividad así mismo tiende a
mostrarse suspicaz ante la crítica y el rechazo tratando de ganar la aprobación de
su entorno del cual se le complica mantener relaciones interpersonales
satisfactorias; en cuanto a su sexualidad tiende a identificarse con el rol que le
corresponde teniendo cierta identificación con la figura paterna con el cual tiende
a rechazarlo y denotando cierto conflicto hacia el género femenino
desvalorizándola lo que se ajusta a la pobre relación afectiva con la figura
materna.
 EMOCIONAL: No presenta depresión.
 ASPIRACIONES VOCACIONAL:
 El poder terminar bien la secundaria y ser INGENIERO INDUSTRIAL como su tío.
 DIAGNÓSTICO:

 F 10.1 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL

CONSUMO DE ALCOHOL. Consumo perjudicial.
 A menudo es criticado por los demás, (abuela, padre, tíos, profesores,
amigos, etc.)
 Tiene consecuencias sociales (es mal visto por sus familiares, en su
barrio, en el colegio es tildado como el mal elemento).
 Problemas para mantener una relación - celoso.
 La conducta de consumo tiene un tiempo de duración de 3 meses de
manera frecuente.
 Intensos arrebatos de ira, cuando algo se le es negado y/o su madre no
le responde el teléfono.
 Los objetivos y preferencias internas los tiene confusos.( no tiene
objetivos claros, ni preferencias por hacer cosas todo le aburre, no sabe
con quien quedarse si en su casa o en la calle).
 Ha habido amenazas hacia sus compañeros o amigos llegando agredirlos.
 TRATAMIENTO:

 Conciencia de enfermedad (abuso).

 Reconocimiento de factores de riesgo y manejo de recaídas.
 Terapia familiar.
 Terapia individual.
 Manejo de la agresión e impulsividad - ira.
 Manejo de situaciones estresantes.
 Reinserción en el Sistema educativo /social.

PRONÓSTICO:
 FAVORABLE
N° SESION OBJETIVOS ESTRATEGIAS

  Se acepta al Px Incondicionalmente
  •Efectuar evaluación inicial del Escucha Reflexiva y abordando la fase social
  Px/lograr el enganche. para obtener recursos y poder intervenir y/o usar
  •Reforzar en el Px los luego.
aspectos motivacionales que Se normaliza el pensamiento en relación a su
1° lo trajeron y/o cómo llega a ambivalencia de dejar o no de consumir: El tto
consulta. ayudará a resolver dudas.
•Relación •Identificar cambios Pre tto. Se busca lograr con el Px un “Compromiso
Terapéutica   Colaborativo”, para evaluar los problemas y pasar
 
•Entrevista a las etapas de evaluación y tto.
motivacional Sustentar las posibilidades de cambio las cuales
se darán de forma lenta sin crear falsas
expectativas.
Se evalúa que cambios se han dado antes de
llegar a consulta.
Tarea: Se le solicita que esté atento a todos
los cambios positivos por muy pequeños que
sean y que sucedan hasta la próxima atención.
 N° SESION OBJETIVOS ESTRATEGIAS
• Continuar con el • Se inicia preguntando que cosas han ido mejor o que
acercamiento al Px. cosas positivas han sucedido.
• Identificar los • Se informa del riesgo que trae el uso, abuso y
cambios positivos dependencia del consumo del OH y SPA, así el Px se
2° durante la semana familiariza con los términos tome conciencia y no
•Relación generando abandone el tto.
Terapéutica. motivación del • Ayudar a que el Px entienda la recurrencia como un
•Psicoeducación del paciente para la proceso y un evento (ver sus situaciones de riesgo).
Px adherencia al tto. • Se utiliza ESCALA SUB (0 - 10) para medir el nivel de
• Aclarar el encuadre intensidad.
del tto. Y la • Soporte y acompañamiento emocional.
expectativa a corto y • Tarea para casa: Que esté atento a los cambios
largo plazo. positivos y a la manera de enfrentar las situaciones
• Medir el grado de de riesgo.
consumo después de
la primera sesión.
 N° SESION OBJETIVOS ESTRATEGIAS

  • Se inicia preguntando por las mejorías y que

  tan relevantes son en su vida.
• Se hace un costo beneficio del abandono del
consumo, identificando las ventajas y
• Identificar la desventajas.
excepciones. • Se inicia la reestructuración cognitiva. Se
4° • Evitar el consumo de evaluará junto al paciente pensamientos
Relación OH. irracionales (generando nuevos pensamientos
Terapéutica. • Sustituir las ideas efectivos).
Restructuración irracionales por
• Se evalúa craving si el hecho de usar estos
racionales.
del Pensamiento. pensamientos lo activa.
 
• Se utiliza ESCALA SUB (0 - 10) para medir el
nivel de intensidad.

Tarea para casa:

Analizar pensamientos tratados en sesión.
Continuar estando atento a las excepciones.